無(wú)流血,,不頭條
關(guān)于災(zāi)難為什么會(huì)發(fā)生,,以及災(zāi)難之前一系列的預(yù)兆,我已經(jīng)說得太多了,。災(zāi)難為何沒有發(fā)生,,或者為什么發(fā)生了,,但造成的損失比預(yù)計(jì)的損失要小得多,這兩個(gè)問題也同樣重要,。我們可以從那些成功避免了災(zāi)難的領(lǐng)導(dǎo)者那里學(xué)習(xí)一些經(jīng)驗(yàn),。但是,非常不幸的是,,我們還無(wú)法聆聽他們的教誨,。
在新聞行業(yè)里,“無(wú)流血,,不頭條”,。那些不作為或是濫作為導(dǎo)致危機(jī)升級(jí)為災(zāi)難的事件,我們都能看到詳盡的報(bào)道,。被成功消除的危險(xiǎn)是不會(huì)成為新聞?lì)^條的,。但是,,正是這些消除危險(xiǎn)的成功經(jīng)驗(yàn),才是我們應(yīng)該學(xué)習(xí)的,、有助于消除未來(lái)災(zāi)難的有益經(jīng)驗(yàn),。
在一所著名的商業(yè)學(xué)校里,有一節(jié)案例分析課程是以挑戰(zhàn)者號(hào)災(zāi)難事故為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)的,。9課程主旨就是要讓學(xué)生明白一個(gè)重要的道理——如果僅僅以失敗的案例為基礎(chǔ)來(lái)制定決策,,其結(jié)果將是災(zāi)難性的。在進(jìn)行案例分析時(shí),,學(xué)生要權(quán)衡決定是否在一個(gè)異常寒冷的早晨參加賽車比賽,,同時(shí)被告知他們的發(fā)動(dòng)機(jī)密封墊在低溫下會(huì)偶爾失靈。他們擁有的數(shù)據(jù)都是關(guān)于發(fā)動(dòng)機(jī)失靈的比賽,。賭注很高:如果他們贏得比賽,,就有機(jī)會(huì)在他們已經(jīng)獲得的獎(jiǎng)金基礎(chǔ)上,再獲得數(shù)目相當(dāng)可觀的贊助金,。如果比賽過程中,發(fā)動(dòng)機(jī)的密封墊失靈,,他們將會(huì)失去目前的贊助金,,同時(shí)會(huì)使自己名聲掃地。如果你分析的數(shù)據(jù)都是過去的失敗案例,,那么你就很難弄清楚,,是該參賽,還是該棄賽,。但是當(dāng)你分析數(shù)據(jù)時(shí)加入一些成功比賽的案例,,你立刻就能明白,汽車的發(fā)動(dòng)機(jī)密封墊能夠平安無(wú)事的歷次比賽,,其當(dāng)時(shí)的溫度都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于你將參賽的那個(gè)早晨的溫度,。此刻,事情就簡(jiǎn)單明了了,,即最正確的決定就是棄賽,。
工程師們?cè)诩ち覡?zhēng)論著是否應(yīng)該發(fā)射挑戰(zhàn)者號(hào),因?yàn)樗麄兌己芮宄涸诠腆w燃料火箭推進(jìn)器中使用的O形密封圈有一個(gè)設(shè)計(jì)缺陷,。如果航天飛機(jī)是在低溫時(shí)發(fā)射,,這個(gè)缺陷會(huì)導(dǎo)致危險(xiǎn)氣體釋出,很有可能會(huì)毀掉整個(gè)航天飛機(jī),。生產(chǎn)商自1977年起,,就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了這個(gè)問題,而且在挑戰(zhàn)者號(hào)災(zāi)難事件前夕進(jìn)行了備選方案的實(shí)驗(yàn),。在發(fā)射航天飛機(jī)的那個(gè)早晨,,幾個(gè)工程師提出警告,,認(rèn)為沒有足夠的證據(jù)表明O形密封圈在低溫發(fā)射時(shí)仍能正常工作。美國(guó)國(guó)家航空航天局(NASA)沒有理會(huì)這些警告,,認(rèn)為沒有證據(jù)能表明低溫與O形密封圈的失靈有任何聯(lián)系,。“但是,,與我們大多數(shù)的普通人一樣,,那些工程師只是局限于研究實(shí)驗(yàn)室里面的現(xiàn)有資料,從來(lái)沒有想到過要去做些事情,,測(cè)試一下這個(gè)和溫度相關(guān)的假設(shè),。”哈佛大學(xué)教授馬克斯·巴澤曼(Max Bazerman)在他一本很有見地的書——《覺察力》(The Power of Noticing: What the Best Leaders See)中提及了航天飛機(jī)發(fā)射前的這個(gè)小插曲,。如果他們測(cè)試了那個(gè)關(guān)于溫度的假設(shè),,他們就會(huì)知道航天飛機(jī)成功發(fā)射的概率是非常低的,就會(huì)把發(fā)射日期推遲到一個(gè)相對(duì)溫暖的天氣里,。這樣的話,,那些宇航員也就不會(huì)犧牲了。10
我對(duì)這個(gè)案例分析得出的經(jīng)驗(yàn)產(chǎn)生了強(qiáng)烈的共鳴,。在1986年1月28日早晨,,挑戰(zhàn)者號(hào)爆炸,我正坐在休斯敦美國(guó)萊斯大學(xué)的學(xué)生休息室,。我的同學(xué)中有很多人和他們的教授們都曾經(jīng)做過與航天飛機(jī)相關(guān)的實(shí)驗(yàn),,或是與美國(guó)航空航天局有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。災(zāi)難使整個(gè)國(guó)家沉浸在悲痛之中,,而且對(duì)于萊斯社區(qū)來(lái)說,,這更是一種切膚之痛,更加難以接受,。
多年以后,,我研究了挑戰(zhàn)者號(hào)的案例。為方便起見,,我同哈佛大學(xué)肯尼迪政府學(xué)院教授巴澤曼一起把事件進(jìn)行了偽裝,,披上了一件完全不一樣的情境外衣。比賽的獎(jiǎng)金設(shè)置得非常高,,當(dāng)然不可能高過在挑戰(zhàn)者號(hào)中犧牲的生命價(jià)值,。為了贏得比賽,我們的團(tuán)隊(duì)在矛盾的情緒中異常糾結(jié),。我們過于集中精力研究不會(huì)出錯(cuò)的概率有多大,,過于力求證明在過去的失敗案例里,室外的低溫不是主要原因。如果我們研究了全面的,、完整的數(shù)據(jù)資料,,我們就能明白:每一次的成功發(fā)射都是在相對(duì)較高的溫度下進(jìn)行的。這樣我們就可能會(huì)取消當(dāng)日的發(fā)射計(jì)劃了,。我們沒有研究成功發(fā)射的原因是什么,。我們對(duì)于數(shù)據(jù)的研究方法是錯(cuò)誤的;否則,,我們會(huì)停下來(lái)思考一下,。
真實(shí)的挑戰(zhàn)者號(hào)災(zāi)難事故的部分原因是:決策者沒有去研究能讓他們看到正確答案的問題,因此不知道最正確的決定是應(yīng)該推遲發(fā)射,,直到O形密封圈的問題得以圓滿解決,。其他的原因也會(huì)導(dǎo)致我們沒能及時(shí)回應(yīng)危險(xiǎn)信號(hào):人類性格中的怪癖和缺點(diǎn),包括最司空見慣的拖延癥,;關(guān)于敲響警鐘的文化禁忌,;我們渴望非常正面的成果,無(wú)視可能的負(fù)面結(jié)果,;集體意識(shí),,或者是對(duì)流行權(quán)威和學(xué)說的不斷強(qiáng)化,無(wú)視對(duì)我們逐漸認(rèn)可的理論可能會(huì)構(gòu)成威脅的各種信息,。
智者都非常明白:越早發(fā)現(xiàn)警報(bào)越好,,越早處理潛在的威脅越好。否則我們就得花大力氣去阻止危機(jī)了,。總之,,未雨綢繆總是好過亡羊補(bǔ)牢,。但是,我們內(nèi)心都有些截然相反的想法,。一些違背常理的動(dòng)機(jī)助長(zhǎng)了惰性,,使我們不能及時(shí)防御明顯的潛在危險(xiǎn)。
對(duì)于那些能夠預(yù)言兇險(xiǎn)的人,,我們有一個(gè)特定的稱謂,,一個(gè)不帶任何褒獎(jiǎng)性質(zhì)的稱謂——卡桑德拉(兇事預(yù)言家Cassandra)。這個(gè)名詞已經(jīng)逐漸被用來(lái)指稱那些持續(xù)對(duì)未來(lái)悲觀失望的人——總的說來(lái),,是一個(gè)不值得信任的人,。在最初的希臘神話里,卡桑德拉的預(yù)言成真了,。特洛伊的普里阿摩斯國(guó)王(King Priam)和王后赫卡柏(Hecuba)的女兒——卡桑德拉很不幸地吸引了太陽(yáng)神阿波羅的目光,。阿波羅賦予了她預(yù)知未來(lái)的能力,但是她并不愛阿波羅。于是,,阿波羅發(fā)出了詛咒, 阻止人們相信她的預(yù)言,。卡桑德拉看到了遠(yuǎn)處的灰犀牛:希臘會(huì)攻擊特洛伊,。如果當(dāng)時(shí)的特洛伊人相信了她的話,,歷史可能就會(huì)是另一個(gè)樣子了。從卡桑德拉的故事中,,我們總結(jié)出的經(jīng)驗(yàn),,如今已是西方文化的核心理論之一:不要相信總是唱反調(diào)的人。
由于供水管道分段管理、居民物權(quán)意識(shí)弱,、監(jiān)管乏力等原因,,二次供水屢屢陷入“物業(yè)公司喊冤、供水企業(yè)叫屈,、群眾不便”的困境,。