自12月1日起，北京市將實行六項醫(yī)保利好新政,，聚焦分級診療和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策落地實施,，具體包括擴大基層醫(yī)保用藥范圍，增加社區(qū)門診就醫(yī)報銷比例,，四類慢性病患者開具的長處方可以報銷,，上門醫(yī)療服務(wù)和建立家庭病床均納入醫(yī)保支付范圍等內(nèi)容。
專家認為,，推進醫(yī)保制度改革,，發(fā)揮醫(yī)保的引導(dǎo)作用，是促進患者有序流動,，進一步推進分級診療和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重要杠桿,。
利好 北京六項醫(yī)保新政出臺
北京市人力資源和社會保障局日前召開新聞發(fā)布會，宣布自12月1日起,，北京市將集中推出六項醫(yī)保利好政策,。一是社區(qū)可執(zhí)行大醫(yī)院藥品報銷范圍。據(jù)介紹,，目前,，北京市大醫(yī)院藥品報銷執(zhí)行《基本醫(yī)療保險工傷保險和生育保險藥品目錄》，品種為2510種,，社區(qū)藥品報銷品種僅為1435種,。12月1日起，社區(qū)和大醫(yī)院醫(yī)保藥品報銷范圍將實現(xiàn)統(tǒng)一,。
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| ?趙乃育/繪 |
二是職工在社區(qū)就醫(yī)時個人負擔減輕,。目前，北京市參保職工在大醫(yī)院門診醫(yī)療費用報銷比例為70%,，如果參保人員到社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī),，門診報銷比例可達到90%，個人醫(yī)療費用負擔明顯減輕,。
三是慢性病患者長期用藥,，減少開藥次數(shù)，對高血壓,、糖尿病,、冠心病、腦血管病等四類慢性疾病患者,，符合病情穩(wěn)定,、長期服用同一類藥物等條件的，衛(wèi)生計生部門明確社區(qū)醫(yī)生可以按照慢性病管理的有關(guān)要求,，開具不超過2個月量的常用藥品,。符合上述要求的長處方藥品費用，醫(yī)保均按規(guī)定予以報銷,。
四是醫(yī)療機構(gòu)上門服務(wù)醫(yī)療費納入醫(yī)保報銷,。通過巡診等方式開展居家上門醫(yī)療服務(wù),，發(fā)生的醫(yī)療費用符合醫(yī)保規(guī)定的，由醫(yī)?；鹩枰詧箐N,。
五是家庭病床醫(yī)療費納入醫(yī)保報銷。醫(yī)保政策積極鼓勵和支持社區(qū)為老年人建立家庭病床,，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)為參保人員建立治療性家庭病床的,，按照住院的規(guī)定報銷，報銷起付線降低50%,，由1300元降低至650元,。另外，治療性家庭病床可以轉(zhuǎn)往社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)或大醫(yī)院,，大醫(yī)院也可下轉(zhuǎn)到家庭病床,，實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，并視為連續(xù)住院,，不再另收取家庭病床起付線,。
六是醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院報銷更加便利。參保人員因病情要求在全市定點醫(yī)療機構(gòu)之間轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的,，發(fā)生的有關(guān)醫(yī)療費用,，醫(yī)保均按規(guī)定予以報銷。而且轉(zhuǎn)院不受個人選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)的限制,，只要是本市的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu),，都可以報銷。
“上述六項利好政策,，都是圍繞怎么方便老百姓居家和就近就醫(yī)用藥來研究制定的,，更重要的是，新政策通過充分發(fā)揮醫(yī)保的調(diào)節(jié)作用,，將進一步促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和分級診療的落地,。”北京人社局醫(yī)保處處長孫德堯在接受《經(jīng)濟參考報》記者采訪時表示,，目前北京全市共有2188家醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu),，其中社區(qū)和養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)有1482家，占全部定點醫(yī)療機構(gòu)總數(shù)的67.7%,，已經(jīng)構(gòu)建了社區(qū)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò),，方便群眾就近就醫(yī)。
推進 強化醫(yī)保杠桿助推分級診療
據(jù)了解,，分級診療目前已經(jīng)在事實上被確定為本輪醫(yī)改的第一要務(wù)和重中之重,。而充分發(fā)揮醫(yī)保政策的調(diào)節(jié)作用，實行“三醫(yī)聯(lián)動”,，是推進分級診療制度落地的重要措施,。
2017年將成為分級診療推進的關(guān)鍵時間節(jié)點,。根據(jù)已經(jīng)確定的時間表，2017年分級診療政策體系逐步完善,，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作機制基本形成,，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉，體現(xiàn)在核心的任務(wù)量要求是：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)達標率≥95%,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)診療量占總診療量比例≥65%。
在這一過程中,，推進醫(yī)保支付制度改革,，完善居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌和不同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策，適當提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)保支付比例,，將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和慢性病醫(yī)療機構(gòu)納入基本醫(yī)療保險定點范圍,，是促進患者有序流動，并進一步推進分級診療實施的重要杠桿,。
在這一背景下,，各地社保和衛(wèi)生部門陸續(xù)出臺政策，以進一步發(fā)揮醫(yī)保調(diào)節(jié)作用,。如北京市人力社保局近日發(fā)布了《關(guān)于發(fā)揮醫(yī)保調(diào)節(jié)作用推進本市分級診療制度建設(shè)有關(guān)問題的通知》,，提出擴大社區(qū)等基層定點醫(yī)療機構(gòu)藥品報銷范圍，加強不同醫(yī)療機構(gòu)用藥報銷對接,，支持醫(yī)聯(lián)體建設(shè),，促進社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展等內(nèi)容。四川省《關(guān)于鞏固完善分級診療制度建設(shè)的實施意見》也明確,，完善不同級別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保差異化支付政策,，進一步拉大不同等級醫(yī)療機構(gòu)起付線差距，適當提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)保支付比例,。對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線,，提高補償比例。擴大患者就醫(yī)選擇面,，方便患者就近診療,。
“社區(qū)鑒于服務(wù)能力等原因，患者去得比較少,，所以在醫(yī)保報銷上,，北京市這次在處方開藥量和報銷比例上做了調(diào)整，引導(dǎo)老百姓更多的愿意慢性病,、小病小災(zāi)去社區(qū),，疑難病，重大病到大醫(yī)院,，同時雙向轉(zhuǎn)診和報銷渠道都更通暢,，這都將有利于分級診療的實施,。”孫德堯表示,。
在如何發(fā)揮醫(yī)保引導(dǎo)作用推進分級診療,，解決群眾“看病難”“看病貴”問題上，中國醫(yī)科大學(xué)副校長尚紅建議,，醫(yī)保要建立推動分級診療的鼓勵性政策,，對于縣醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)相應(yīng)能力內(nèi)的醫(yī)療費用報銷，可不受醫(yī)保預(yù)算總額的限制,。鼓勵部分地方探索將固定額度醫(yī)?；饎潛芙o包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,、診所,、村衛(wèi)生室等基層醫(yī)療機構(gòu)，以鼓勵競爭,，提高質(zhì)量和效率,。同時，建議將日間手術(shù)納入醫(yī)保報銷范圍,，建立低等級醫(yī)院首診患者轉(zhuǎn)診仍享受高比例報銷制度,。
探索 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合尚需破除醫(yī)保瓶頸
隨著我國老齡化程度進一步加深，養(yǎng)老,、醫(yī)療需求不斷增長,，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式有望成為老齡化中國“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)”的突破口,。截至2014年底,，我國60歲以上老年人已達2.12億，占總?cè)丝诘?5%,，其中數(shù)量龐大的老年人患有慢性病,，還有將近4000萬失能、半失能老人,。這讓老年人醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求和生活照料需求疊加在一起的趨勢越來越明顯,。
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是一種醫(yī)療和養(yǎng)老相結(jié)合的新型養(yǎng)老模式，優(yōu)勢在于整合養(yǎng)老和醫(yī)療兩方面資源,，提供持續(xù)性的養(yǎng)老服務(wù),，也能提高醫(yī)院床位的周轉(zhuǎn)率。衛(wèi)計委表示,，2017年要初步建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策體系和標準規(guī)范,。
不過，統(tǒng)計顯示，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合滿足率僅為15.9%,。有專家表示,，醫(yī)保政策瓶頸已成為阻礙這一養(yǎng)老新模式發(fā)展的最大障礙，亟待厘清相關(guān)標準,，破除發(fā)展障礙,。
為緩解這一問題，各地開展以醫(yī)保促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的有益探索,。目前,，重慶等地探索的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老新模式，既能緩解病人長期在醫(yī)院“壓床”的情況,，也能解決老人在養(yǎng)老過程中的醫(yī)療問題,。
如北京市提出“9064”養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展目標，即到2020年,，90%的老年人在社會化服務(wù)協(xié)助下通過家庭照顧養(yǎng)老，6%的老年人通過政府購買社區(qū)照顧服務(wù)養(yǎng)老,，4%的老年人入住養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)集中養(yǎng)老,。
“將醫(yī)療機構(gòu)上門服務(wù)醫(yī)療費和家庭病床醫(yī)療費納入醫(yī)保報銷范圍，可以在一定程度上滿足養(yǎng)老‘9064’的要求,，避免老年人頻繁往返于醫(yī)院和住所,、養(yǎng)老機構(gòu)之間的麻煩，為居家養(yǎng)老服務(wù)提供條件,。其實都是為適應(yīng)新形勢變化作出的醫(yī)保政策調(diào)整,。”孫德堯表示,。
“想發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合,，就得有配套的醫(yī)保政策?！币晃皇茉L專家表示,，未來應(yīng)鼓勵與現(xiàn)有符合醫(yī)保定點條件的醫(yī)療機構(gòu)簽訂合作協(xié)議，采取走醫(yī)保綠色通道,、巡診和定期上門服務(wù)的方式滿足養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療需求,。
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