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　　一家小型醫(yī)院住院病人有幾十個，90%都不在床位上;一個孩子被燙傷,，醫(yī)院開了上萬元的中藥,，其中僅三七粉就開了一公斤,，藥典上規(guī)定每天最多用量為20克到30克;一位病人住了5天院被查了5次b超……

　　這些明目張膽的對醫(yī)?；鸬倪`規(guī)使用是廣東省湛江市社保局對醫(yī)院的例行檢查時發(fā)現(xiàn)的,。湛江市社保局局長馮志強表示，醫(yī)?；鸬呐苊暗温┚哂衅毡樾?，有些已經(jīng)相當(dāng)嚴(yán)重。

　　為了有效遏制醫(yī)療保險基金的跑冒滴漏,，控制醫(yī)療費用的不合理增長,，湛江社保局引入海虹控股下屬子公司廣州中公網(wǎng)醫(yī)療信息科技有限公司(下文簡稱“中公網(wǎng)”)作為第三方機構(gòu)獨立對醫(yī)?；疬M(jìn)行審核和支付,。

　　9月14日，由中公網(wǎng)提供人,、財,、物的“湛江醫(yī)保第三方支付評審服務(wù)中心”在湛江市社保局三層正式掛牌運行,。

　　根據(jù)湛江市社保局與中公網(wǎng)簽訂的《湛江市醫(yī)療保險第三方服務(wù)委托協(xié)議》，第三方支付評審中心作為專業(yè)審核服務(wù)機構(gòu)(下文簡稱“第三方機構(gòu)”),利用“互聯(lián)網(wǎng)+”和大數(shù)據(jù)理念及技術(shù)手段,獨立進(jìn)行湛江市醫(yī)?；饘徍?、支付、評價以及參保人服務(wù)等工作,。

　　中公網(wǎng)作為國內(nèi)醫(yī)保支付審核系統(tǒng)的供應(yīng)商之一,，已經(jīng)為多地的社保局提供醫(yī)保智能審核體系，但均是在當(dāng)?shù)卣鲗?dǎo)下進(jìn)行,，缺乏獨立性,。此次與湛江的合作是第一次嘗試建立專門的機構(gòu)來獨立承擔(dān)醫(yī)保審核，湛江社保局給予中公網(wǎng)更大的自主權(quán),。

　　這一模式被稱為醫(yī)?！罢拷Ｊ?.0”，是對引入商業(yè)保險參與大病醫(yī)療的“湛江模式1.0”版的升級,，在強化醫(yī)?；鸬膶徍丝刭M的基礎(chǔ)上，開展對參保人的醫(yī)療服務(wù)管理,。

　　“湛江模式2.0版”將政府職能轉(zhuǎn)變,、引進(jìn)市場化機制、管理式醫(yī)保和健康管理理念有機結(jié)合,，繼續(xù)創(chuàng)新了醫(yī)保的管理模式和運行機制,。

　　馮志強在接受《第一財經(jīng)日報》記者采訪時表示，湛江醫(yī)?；I資水平低而支付水平不段上升,，基金面臨很大的壓力，引入第三方機構(gòu)的首要目的就是要“控費”,。在與中公網(wǎng)簽訂的協(xié)議中,，明確要求在第一年試運行中，醫(yī)保資金的支付增幅不能超過籌資增幅,。

　　在引入第三方機構(gòu)之前,，湛江市的醫(yī)保單據(jù)審核采取人工抽查的審核方式，從每個月20萬份的醫(yī)療單據(jù)中抽取300到500份,，發(fā)現(xiàn)問題就按照比例放大處罰,，監(jiān)管缺位的問題非常突出。

　　第三方支付評審中心系統(tǒng)上線改變原來簡單粗放的審核方式,，審核系統(tǒng)會20萬份單據(jù)全部進(jìn)行自動審核,，查出5%到8%的醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)單據(jù)，自動進(jìn)行扣款,，還會約有2%的有爭議的單據(jù)進(jìn)行人工審核,。

　　除大大提高審核效率之外,，馮志強稱，社保局會向第三方機構(gòu)公開相關(guān)數(shù)據(jù),，為每位參保者建立活的健康檔案,，通過對醫(yī)療機構(gòu)和參保者大數(shù)據(jù)的分享，對分級診療產(chǎn)生效果,，加強對參保人的服務(wù),。

　　海虹控股副總裁上官永強在接受本報記者采訪時表示，建立第三方支付評審中心是海虹互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的布局之一,，背后有一套全產(chǎn)業(yè)鏈的商業(yè)模式,，未來在扎實做好湛江試點之后將向全國更多的地區(qū)推廣。

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