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　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金是國家用來緩解農(nóng)民看病貴的“救命錢”,，卻屢屢被犯罪分子詐騙、套取,。近年來,，在全國多地均發(fā)生了新農(nóng)合詐騙案件，記者調(diào)研發(fā)現(xiàn),，在新農(nóng)合詐騙案件中,，一些定點醫(yī)院參與到詐騙中，通過偽造,、套取參合農(nóng)民住院信息,、冒名報銷、延長住院時間等方式套取新農(nóng)合補償金,。

　　專家建議,，應(yīng)加快醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，加強制度建設(shè),，加強基層監(jiān)管隊伍建設(shè),，對個別醫(yī)療機構(gòu)的騙保行為采取“零容忍”態(tài)度。同時加大宣傳力度,，提高參合農(nóng)民法制意識,，讓參合農(nóng)民認(rèn)識到騙取新農(nóng)合基金是嚴(yán)重的犯罪行為,，管好、用好新農(nóng)合這筆“救命錢”,。

　　救命錢遭大肆騙取　醫(yī)院“內(nèi)鬼”參與分肥

　　一些地方公安機關(guān)工作人員告訴記者,，新農(nóng)合是近些年詐騙刑事犯罪高發(fā)區(qū)。既有參合農(nóng)民報假賬騙取補償金,，也有農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)虛報,、瞞報、截留,、隱匿基金,，還有定點醫(yī)院勾結(jié)參合農(nóng)民偽造假住院證明、延長住院時間套取資金,。

　　2015年,，各級財政對于新農(nóng)合的人均補助標(biāo)準(zhǔn)提升至380元，農(nóng)民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)提高至90元,，新農(nóng)合政策惠民力度不斷加大,，農(nóng)民對于新農(nóng)合惠民政策贊不絕口。

　　不過,，記者調(diào)研發(fā)現(xiàn),，近年來，一些定點醫(yī)院和犯罪分子勾結(jié),，通過套取或偽造參合農(nóng)民信息,、掛床騙保、冒名報銷等行為,，瘋狂攫取醫(yī)保資金,，對新農(nóng)合基金造成了威脅。

　　湖南郴州臨武縣公安局經(jīng)濟犯罪偵查大隊2014年9月查獲了一起特大詐騙新農(nóng)合基金案件,，涉案金額達1800多萬元。

　　據(jù)臨武縣公安局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,，民警調(diào)查發(fā)現(xiàn),，臨武縣城東醫(yī)院管理人員孫某、卓某,，利用收集的參合人員證件信息,，在患者未到醫(yī)院治療或是到醫(yī)院門診治療但并未住院的情況下，通過偽造患者病歷,、延長患者住院時間,，變更醫(yī)治病種和虛增病人住院費用的方式，指使醫(yī)院農(nóng)合專管員將偽造的參合農(nóng)民住院醫(yī)療信息錄入與縣合管辦聯(lián)網(wǎng)的農(nóng)合系統(tǒng),，向縣合管辦報銷農(nóng)合補償金,，大肆套取農(nóng)村合作醫(yī)療補償金,，被利用的參合農(nóng)民達1.3萬多人次。截至2013年12月,，臨武縣城東醫(yī)院涉嫌套取農(nóng)村合作醫(yī)療補償款共計1800余萬元,。

　　記者發(fā)現(xiàn)，詐騙新農(nóng)合基金,，從編造病歷,、開處方、治療,，多個環(huán)節(jié)都需要包括醫(yī)院乃至有關(guān)監(jiān)管人員的全程配合,，正是由于參與分肥的“內(nèi)鬼”做手腳，套取醫(yī)保資金的行為愈演愈烈,。

　　湖南綏寧縣人民法院近期審結(jié)了一起新農(nóng)合詐騙案,，法院審理發(fā)現(xiàn)，綏寧縣中醫(yī)院五官科負(fù)責(zé)人游某就與患者“合作”,，利用患者的身份證和農(nóng)合卡,，虛構(gòu)患者住院資料，偽造患者簽名,，多次套取新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補償款,。

　　不法“中介”　聯(lián)手醫(yī)院行騙一條龍

　　記者梳理近年來發(fā)生的新農(nóng)合詐騙案件，發(fā)現(xiàn)詐騙手段不斷翻新,，甚至形成一條灰色的產(chǎn)業(yè)鏈,。尤其值得注意的是，異地就診報銷監(jiān)管存在漏洞,，給不法分子可乘之機,。

　　一是電信詐騙流行，利誘參合農(nóng)民,。一些犯罪分子通過各種方式拿到參合農(nóng)民的電話號碼,，群發(fā)短信、利誘參合農(nóng)民參與詐騙,，一些參合農(nóng)民收到騙保短信經(jīng)不住誘惑,，將自己的身份資料發(fā)給犯罪分子，讓其利用虛假的住院記錄和發(fā)票詐騙新農(nóng)合補償金,。

　　二是行騙一條龍,，“中介”賺“手續(xù)費”。記者調(diào)查發(fā)現(xiàn),，目前,，收取參合農(nóng)民身份證和醫(yī)保卡已經(jīng)形成一個行業(yè),，“中介”負(fù)責(zé)收取農(nóng)民身份證和醫(yī)?？?，利用在醫(yī)院的“內(nèi)線”套取住院記錄和發(fā)票，向參合農(nóng)民收取發(fā)票面額20%左右的“手續(xù)費”,，再由參合農(nóng)民到當(dāng)?shù)剞r(nóng)合辦報賬,。

　　近期，湖南沅江市人民法院公開審理了一起新農(nóng)合詐騙案,，26人偽造醫(yī)療票據(jù)報銷實施醫(yī)療詐騙獲刑,。據(jù)介紹，2013年6月至12月期間,，犯罪嫌疑人邱某偽造廣東各醫(yī)院門診,、住院收費收據(jù)、住院清單,、出院診斷證明,、發(fā)票等資料，“中介”趙某以每張醫(yī)療證3000元的價格搜集參合農(nóng)民的身份證和醫(yī)療證,，隨后利用微信等工具傳給邱某參合農(nóng)民的身份證和醫(yī)療證,，在湖南益陽等地的合作醫(yī)療辦公室實施醫(yī)療詐騙，累計金額達100多萬元,。

　　湖南是勞動力輸出地,，不少參合農(nóng)民到外地打工，因病在外地就醫(yī)需要回參合地報銷,，而異地就診報銷監(jiān)管存在漏洞,，各地的醫(yī)保部門沒有實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)，不能實現(xiàn)信息共享,。農(nóng)合辦審核人員只能從住院清單等推斷其就醫(yī)資料真?zhèn)?。加之縣農(nóng)合辦審核人員有限，如果外地醫(yī)療機構(gòu)人員與不法分子合謀,，利用虛假材料到異地進行新農(nóng)合報銷,，稽查難度很大。

　　三是基層衛(wèi)生院套取新農(nóng)合基金成風(fēng),。湖南衛(wèi)生部門一位負(fù)責(zé)人告訴記者,，基本藥物制度實施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院告別“以藥養(yǎng)醫(yī)”,，收入銳減，便想方設(shè)法通過借用參合農(nóng)民的合作醫(yī)療證,、偽造住院患者,、制作假處方、假病歷產(chǎn)生虛假醫(yī)療費用,，騙取新農(nóng)合補助金,，用于辦公經(jīng)費及人員開支,。

　　監(jiān)管漏洞亟待填補 信息網(wǎng)絡(luò)有待建設(shè)

　　專家認(rèn)為，新農(nóng)合基金是參合群眾的“保命錢”,，應(yīng)加快信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè),，加強對新農(nóng)合定點醫(yī)院的監(jiān)管力度，對于醫(yī)院惡意套取新農(nóng)合基金的行為,，予以嚴(yán)懲,，同時加強對參合農(nóng)民的法制教育，讓參合農(nóng)民認(rèn)識到騙取新農(nóng)合基金是嚴(yán)重的犯罪行為,。

　　湖南省臨湘市衛(wèi)生局副局長李先春說,，目前，新農(nóng)合基金運行存在風(fēng)險,，安全受到挑戰(zhàn),，基金支出壓力陡增。

　　湖南省衡陽市第一人民醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人說,，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保拖欠醫(yī)院資金是“老問題”,，而如今新問題是新農(nóng)合也出現(xiàn)拖欠醫(yī)院補償款，讓一些醫(yī)院苦不堪言,。

　　記者從湖南省衛(wèi)計委獲悉,，2015年，湖南省新農(nóng)合各級財政補助達380元每人每年,，比2014年提高60元,；各級財政對新農(nóng)合基金的補助規(guī)模預(yù)計將達到198億元，比2014年增加約31億元,。同時,，湖南省將在全省推開大病保險制度，通過新農(nóng)合基金委托商業(yè)保險機構(gòu)承辦途徑,，對自付費用偏高的大病患者再次進行補償,，進一步降低農(nóng)村大病患者的負(fù)擔(dān)。

　　據(jù)湖南省衛(wèi)計委相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹,，湖南省已逐步建立和完善了定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管機制,。湖南省衛(wèi)生計生委新農(nóng)合考核工作，考核涉及新農(nóng)合即時結(jié)報服務(wù),、病例稽核,，并將次均住院費用增長率、次均可報銷住院費用比例,、新農(nóng)合目錄外藥品費用比例等納入考核范圍,。

　　據(jù)湖南省衛(wèi)計委介紹，湖南省衛(wèi)生部門對于四大騙保行為“零容忍”：一是偽造病歷套取騙取新農(nóng)合基金；二是醫(yī)療機構(gòu)采取掛床住院,、分解住院,、串換診療項目和藥品等手段，騙取新農(nóng)合基金,；三是非參合人員冒用參合人員身份進行就診,、住院，騙取新農(nóng)合基金,；四是醫(yī)院降低住院標(biāo)準(zhǔn),，收治達不到住院標(biāo)準(zhǔn)的參合人員入院治療，套取新農(nóng)合基金,。

　　記者從湖南省衛(wèi)計委了解到,，湖南省將每年對定點醫(yī)療機構(gòu)履行新農(nóng)合服務(wù)協(xié)議的情況進行考核，并將關(guān)鍵性,、綜合性醫(yī)療費用指標(biāo)管控與醫(yī)務(wù)人員的定期考核,、醫(yī)院等級評審及醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃等掛鉤。

　　專家認(rèn)為,，應(yīng)從以下方面加強對新農(nóng)合基金的監(jiān)管,。

　　一是加快醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。目前,，我國醫(yī)保信息尚無統(tǒng)一規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn),，各地沒有實現(xiàn)信息共享，重復(fù)參保,、重復(fù)報銷騙取醫(yī)保資金的案例屢見不鮮,，應(yīng)建立醫(yī)療機構(gòu)信息共享平臺，實現(xiàn)住院票證網(wǎng)絡(luò)查詢和住院時間,、地點等基本信息查詢共享,，并將醫(yī)保卡使用情況記入個人誠信檔案,，直接與報銷額度掛鉤,，維護新農(nóng)合基金的運行安全。

　　二是應(yīng)嚴(yán)厲打擊醫(yī)療機構(gòu)套取新農(nóng)合基金行為,，建立“新農(nóng)合”定點醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入和退出機制,。湖南岳陽樓區(qū)衛(wèi)生局局長楊曉明建議，對于定點醫(yī)療機構(gòu)偽造病歷套取騙取新農(nóng)合基金,、掛床住院,、串換診療項目和藥品等騙取新農(nóng)合基金的行為，采取降低報銷比例,、暫?；蛉∠c資格等嚴(yán)厲措施,。

　　三是加強制度建設(shè),。建立嚴(yán)格透明的財務(wù),、審計制度，及時堵上監(jiān)管漏洞,。衛(wèi)生行政主管部門,、紀(jì)檢部門加強監(jiān)督，實行責(zé)任追究制,，對因監(jiān)管不力造成嚴(yán)重后果的機關(guān)和個人追究其相應(yīng)責(zé)任,。

　　四是加強參合農(nóng)民的普法教育。加大宣傳力度,，讓參合農(nóng)民認(rèn)識到騙取新農(nóng)合基金是嚴(yán)重的犯罪行為,，增強其法制意識。同時,，解決好農(nóng)合辦管理人員及其工作人員編制,、經(jīng)費等問題，探索切實可行的績效考核辦法,，調(diào)動基層工作人員的積極性,。

　　讓商業(yè)保險為新農(nóng)合支出“擠水分”

　　記者 帥才 白田田/長沙報道

　　早在2012年，國家多部門出臺了關(guān)于商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合服務(wù)的指導(dǎo)意見,，明確了引入商業(yè)保險的重要意義,、基本原則、準(zhǔn)入資格,。目前新農(nóng)合采取縣級統(tǒng)籌的方式,，商業(yè)保險參與新農(nóng)合由各縣市自行探索，湖南省主要有中華保險,、人保財險,、中國人壽等多家保險公司開展這項業(yè)務(wù)。

　　記者了解到,，通過幾年的運行,，商業(yè)保險機構(gòu)較好地解決了新農(nóng)合的騙保問題，節(jié)約了老百姓的“救命錢”,。據(jù)湖南醴陵市新農(nóng)合無責(zé)意外保險經(jīng)辦機構(gòu)的統(tǒng)計,，商業(yè)保險公司介入的第一年，查出的不符合新農(nóng)合報銷政策的有854人,，涉及金額400多萬,；第二年拒賠的案例有1193個，涉及金額500萬元左右,。

　　中華保險湖南分公司意外和健康險部總經(jīng)理李云喜介紹說,，過去新農(nóng)合醫(yī)療費用每年增長15%至20%，商業(yè)保險公司介入后，費用增長幅度可以控制在5%至8%的范圍,，從而有效遏制了醫(yī)療費用的“通脹”,。

　　常德市鼎城區(qū)農(nóng)合辦紀(jì)檢委員楊里程認(rèn)為，通過政府招標(biāo)采購引入商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合,，當(dāng)?shù)匾呀?jīng)運行了兩年,，解決了政府人手不足的問題，也有利于保障基金的安全,，效果令人滿意,。

　　記者了解到，商業(yè)保險機構(gòu)的主要經(jīng)驗,，一方面是通過專業(yè)查勘“擠水分”,，不該賠的不賠了；另一方面通過聯(lián)合辦公和一站式服務(wù),，該賠的賠得快了,。

　　針對新農(nóng)合騙保風(fēng)險，中華保險公司的做法是,，由有經(jīng)驗的老查勘員和有醫(yī)學(xué)背景的醫(yī)勘人員實行“雙重保障”,，一般一個縣級機構(gòu)配備有6個工作人員和兩臺查勘車。查勘員主要調(diào)查案件真實性,，醫(yī)勘人員主要調(diào)查是否過度醫(yī)療,。

　　記者在中華保險鼎城營銷服務(wù)部看到，每個案件卷宗都包括調(diào)查表,、醫(yī)院診斷書,、入院出院記錄、病人費用清單,、新農(nóng)合基金相關(guān)法律告知書,、參合證明等材料。服務(wù)部副經(jīng)理戴青說,，經(jīng)過電話篩選,、醫(yī)院看望傷者、實地走訪等步驟,，復(fù)雜的案件需要花費一兩周時間,，調(diào)查多個回合。

　　商業(yè)保險機構(gòu)“一站式”服務(wù)給老百姓帶來了便利,。商業(yè)保險機構(gòu)一般與農(nóng)合辦設(shè)立聯(lián)合辦公室和理賠服務(wù)窗口,，并與各級醫(yī)院建立良好的合作關(guān)系。具體案件的理賠流程是,，參保人發(fā)生意外后,，經(jīng)查勘認(rèn)定是保險責(zé)任的,，病人出院時繳納應(yīng)交的費用即可，剩下的部分由醫(yī)院和保險公司結(jié)算,，不需要病人到保險公司索賠,。

　　此外，商業(yè)保險機構(gòu)一般是跨區(qū)域經(jīng)營,，在全國都建有網(wǎng)絡(luò),，可以實現(xiàn)統(tǒng)一調(diào)度。在外地打工的參合農(nóng)民出現(xiàn)意外事故后,，當(dāng)?shù)胤止揪涂梢耘扇诉M行核查，做到了方便,、快捷,、高效。

　　根據(jù)有關(guān)部門出臺的意見,，商業(yè)保險機構(gòu)參與新農(nóng)合的一項原則是“保本微利”,，并以此合理確定新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)費用。記者了解到,，多地商業(yè)保險公司在縣一級的分支機構(gòu),，承辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)屬于虧損經(jīng)營，并未實現(xiàn)“保本微利”的目標(biāo),。

　　有保險業(yè)內(nèi)人士表示,，現(xiàn)在對“保本微利”缺乏明確界定，很多情況下沒有充分考慮醫(yī)療費用增長和保險公司成本上漲,。如果一味壓低購買服務(wù)的價格,，各保險公司在競標(biāo)時進行“價格戰(zhàn)”，最后的結(jié)果可能是難以真正履行賠付,。

　　湖南保監(jiān)局有關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為,，商業(yè)保險機構(gòu)要解決新農(nóng)合運行虧損的問題，一是要加強自身的精細(xì)化管理和成本管控,，二是政府職能部門對保險公司承辦的成本要進行合理測算,，在嚴(yán)格監(jiān)管的前提下給予商業(yè)保險機構(gòu)以適度的發(fā)展空間。

　　中華保險醴陵市支公司經(jīng)理周定和建議,，商業(yè)保險機構(gòu)介入新農(nóng)合,，要建立可持續(xù)經(jīng)營的長效機制。一方面是“做實”保本微利,，確保保險公司在扣除支付的賠款和管理運營成本后獲得合理利潤,；另一方面，招標(biāo)要有長久的計劃,，按照政策“商業(yè)保險機構(gòu)委托周期一般不少于3年”,，這樣有利于保險公司樹立持久的經(jīng)營思路,。

　　從事醫(yī)藥領(lǐng)域投資的海虹控股公司新聞發(fā)言人陸揮認(rèn)為，在沒有大規(guī)模引進智能審核系統(tǒng)的當(dāng)下,，商業(yè)保險的核保主要依靠人工,，成本較高，而且核保結(jié)果還不可靠,，導(dǎo)致賠付率高,；核賠需要人工審查發(fā)票、并前往每家醫(yī)院核賠工作,，保費的10%至20%都用到了人工審核花費上,。

　　多位商業(yè)保險公司人士表示，現(xiàn)在工傷保險歸人社部門,，新農(nóng)合歸衛(wèi)生部門,，各部門之間的賠付信息不共通。而且保險公司到醫(yī)院,、公安部門,、交警等部門調(diào)取包括醫(yī)院病歷信息、120急救記錄,、交通事故處理記錄,、工傷賠付記錄等證據(jù)的難度大，這都增加了新農(nóng)合的查勘難度和運營成本,。

　　湖南保監(jiān)局有關(guān)負(fù)責(zé)人認(rèn)為,，不論是商業(yè)保險機構(gòu)還是政府部門，共同目標(biāo)都是要做好對醫(yī)療行業(yè)合理性,、醫(yī)療費用真實性的監(jiān)管,，減少新農(nóng)合基金的不合理支出。因此,，醫(yī)療管理等部門的信息系統(tǒng)應(yīng)該和商業(yè)保險公司實現(xiàn)適度的交換和共享,，讓商業(yè)保險公司更好地發(fā)揮作用。