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　　■分級(jí)診療·痛點(diǎn)（中篇）

　　朝陽醫(yī)院380萬人次,，兒童醫(yī)院321萬人次,，宣武醫(yī)院290萬人次,，安貞醫(yī)院272萬人次,，同仁醫(yī)院262萬人次……這是2015年北京部分知名三甲醫(yī)院年門急診量。百萬級(jí)診療量所引致的是,，患者“排隊(duì)三小時(shí),、看病三分鐘”,，專家“日診百余人,、累成‘加班狗’”……

　　基層首診、雙向轉(zhuǎn)診,、急慢分治,、上下聯(lián)動(dòng)……當(dāng)前全國各地都在推動(dòng)醫(yī)療供給側(cè)改革，進(jìn)行分級(jí)診療探索,，以有效緩解“看病難”問題,。然而《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者歷經(jīng)七個(gè)月蹲點(diǎn)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，本是解“痛”良方的分級(jí)診療,，在推廣中遭遇諸多難點(diǎn)和痛點(diǎn),。

　　醫(yī)聯(lián)體各行其道

　　建立各級(jí)醫(yī)院間的聯(lián)合體，是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的捷徑,。然而,，就像面對疑難雜癥，再高明的醫(yī)生也很難拿出一套“放之四海而皆準(zhǔn)”的“金標(biāo)準(zhǔn)”一樣,，由于沒有統(tǒng)一的模式,，各地醫(yī)院在探索分級(jí)診療的同時(shí),，難免因?yàn)椤懊^過河”而陷入“各行其道”的迷局。

　　“尊敬的張家口籍患者：為方便及時(shí),、便捷復(fù)診,，建議您到就近的北京天壇醫(yī)院——張家口腦科中心掛號(hào)復(fù)診?！焙颖被颊唏R先生在天壇醫(yī)院做完腦部手術(shù)后,，出院時(shí)領(lǐng)到這張預(yù)約單。

　　原來,，張家口腦科中心承擔(dān)為天壇醫(yī)院“減壓”的功能,，對于住在張家口等地的術(shù)后恢復(fù)患者、慢性病患者等,，復(fù)查,、康復(fù)在張家口即可完成，不必再到北京,。一些需要手術(shù)的非疑難雜癥患者,，在張家口也可接受貨真價(jià)實(shí)的天壇醫(yī)院專家從診斷到手術(shù)再到康復(fù)的全程服務(wù)。

　　《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者驅(qū)車駛?cè)霃埣铱?，高速路兩旁不時(shí)閃過標(biāo)有“張家口某醫(yī)院與北京某醫(yī)院合作”的廣告牌——張家口六家公立醫(yī)院根據(jù)各自專長與天壇醫(yī)院,、積水潭醫(yī)院等三甲醫(yī)院建立“醫(yī)聯(lián)體”，但聯(lián)合模式各不相同,。

　　張家口市第一醫(yī)院與天壇醫(yī)院合作建立腦科中心,，天壇醫(yī)院派駐神外、神內(nèi)專家常駐張家口,。天壇醫(yī)院副院長王擁軍說：“計(jì)劃在各省級(jí)醫(yī)院開通直達(dá)我院的‘綠色通道’,，凡省級(jí)醫(yī)院科室主任確診的疑難病人，可由該通道直接掛天壇醫(yī)院專家號(hào),?！?/p>

　　更為常見的“醫(yī)聯(lián)體”模式是，大醫(yī)院派專家定期去基層醫(yī)院出診,。雖然出診效率高,，但這種方式難以形成順暢的院際雙向轉(zhuǎn)診，且在診斷和治療的延續(xù)性上難以得到保障,，部分患者仍需到大醫(yī)院就診,。

　　充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院的作用是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的重要條件之一。然而,，目前北京的社區(qū)轉(zhuǎn)診模式推廣進(jìn)度不一,。比如，北京世紀(jì)壇醫(yī)院主導(dǎo)了建設(shè)該院周邊托管的社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，掛號(hào)及就診信息可共享,，因此社區(qū)就診患者可直接預(yù)約世紀(jì)壇醫(yī)院專家號(hào),。而對北京朝陽醫(yī)院來說，因其與所轄各社區(qū)醫(yī)院的HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）不相通,，信息不共享,，患者在基層醫(yī)院無法直接預(yù)約朝陽醫(yī)院專家號(hào)。

　　實(shí)際上,，還有三甲醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的合作仍停留在“派專家到社區(qū)作健康講座”的狀態(tài),。“僅靠技術(shù)聯(lián)盟,，很難實(shí)現(xiàn)真正的一體化,。一些成員醫(yī)院甚至基于自身利益對下轉(zhuǎn)病人挑三揀四?！币晃槐本┤揍t(yī)院院長如是說,。

　　目前，陷入“各行其道”迷局的松散醫(yī)聯(lián)體模式,，使大型醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互聯(lián)系及結(jié)合缺乏動(dòng)力,。北京同仁醫(yī)院原院長伍冀湘直言：“目前的醫(yī)聯(lián)體，更多的只是形式,，全國范圍內(nèi)真真正正做得非常好的案例不是很多,。”

　　北京市衛(wèi)生部門一位負(fù)責(zé)人也坦陳,，雖然目前的醫(yī)聯(lián)體模式初步實(shí)現(xiàn)了雙向轉(zhuǎn)診,，但因患者有序就醫(yī)模式尚未完全制度化，效果有待進(jìn)一步提高,。

　　轉(zhuǎn)診“下轉(zhuǎn)難”凸顯利益僵局

　　在減少虧損的巨大壓力下,，大型三甲醫(yī)院不遺余力地吸引患者，形成強(qiáng)大的虹吸效應(yīng),。而分級(jí)診療對資源配置的調(diào)整,，實(shí)質(zhì)上是對不同級(jí)別醫(yī)院利益的重新分配——單純靠行政命令,，缺少能平衡各方訴求的利益分享機(jī)制,，分級(jí)診療的推行難免陷入利益博弈的泥潭。

　　北京朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長陳勇曾牽頭組建北京首個(gè)“醫(yī)聯(lián)體”,。在他眼中,，病患“由上轉(zhuǎn)下”的比例是衡量“醫(yī)聯(lián)體”成功與否的標(biāo)準(zhǔn)。然而,，記者從有關(guān)部門了解到,，目前由在京大醫(yī)院向基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診的數(shù)量很少，不到（上轉(zhuǎn)病例）十分之一,。

　　導(dǎo)致這種現(xiàn)象的一個(gè)重要原因是,，在目前差額撥款的制度框架下,，公立醫(yī)院雖姓“公”，但同樣需要靠經(jīng)營收入“自己養(yǎng)活自己”,。受訪的多家三甲醫(yī)院負(fù)責(zé)人坦言,，在目前醫(yī)事服務(wù)收費(fèi)極不合理的情況下，醫(yī)院的運(yùn)營模式只能以量取勝,，患者依然是醫(yī)院收入的主要來源,。

　　“如果沒有財(cái)政經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償，北京市屬22家三甲醫(yī)院全部虧損,?！北本┦行l(wèi)生部門一位負(fù)責(zé)人說，由于北京醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格仍沿用16年前的標(biāo)準(zhǔn),，所有醫(yī)院都存在政策性虧損,。與此同時(shí)，受醫(yī)院臨床教學(xué)投入較大,、各醫(yī)院專長差異致患者群體和數(shù)量較少等因素影響,，一些傳染病醫(yī)院、?？漆t(yī)院的虧損數(shù)額更為驚人,，有的年虧損高達(dá)三四億元。

　　《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者了解到,，2015年北京市醫(yī)管局對22家市屬三甲醫(yī)院的補(bǔ)貼約64億元,，除購買設(shè)備、建筑維修外,，約45億元投入人力資源開支,、能源消耗、衛(wèi)生耗材等醫(yī)院基本運(yùn)行消耗——這僅占全部醫(yī)院總收入約16％,，遠(yuǎn)無法維持醫(yī)院收支平衡,。

　　“同仁醫(yī)院2015年國家補(bǔ)貼約3億元，僅占全院實(shí)際收入的12％,。教學(xué),、科研、運(yùn)營等都需大額成本支出,，若收不抵支,，則嚴(yán)重影響考核?！蔽榧较鏌o奈地說,，“2014年我院因醫(yī)務(wù)人員成本增長受到警告。為此，2015年只能控制人員成本,，虧損減少了,、收支平衡了，但醫(yī)務(wù)人員收入增幅大大降低了,?！?/p>

　　對基層醫(yī)院而言，分級(jí)診療使其看到從大醫(yī)院既得利益中分一杯羹的希望,。特別是那些不發(fā)達(dá)地區(qū),、苦于患者來源少的基層醫(yī)院，迫切需要通過大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉,，讓病人留在當(dāng)?shù)鼐驮\,、手術(shù)、康復(fù),。

　　然而在大醫(yī)院眼中,，基層醫(yī)院的這種需求反而阻礙了分級(jí)診療的推進(jìn)?！爱?dāng)?shù)蒯t(yī)院希望所有病人就地治療,，邀請積水潭醫(yī)院專家下基層把病患全治了，讓自己也變成地方的‘積水潭’,，很不現(xiàn)實(shí),。”北京積水潭醫(yī)院院長田偉認(rèn)為,，這嚴(yán)重違背分級(jí)診療“不同級(jí)別醫(yī)院干不同的事”的原則,。

　　即便像天壇醫(yī)院與張家口市第一醫(yī)院這樣的深度合作，也難免遇到一些現(xiàn)實(shí)問題,。在張家口掛職副院長的天壇醫(yī)院一位骨干醫(yī)生說,，其所在原科室每年運(yùn)營收益可能因他掛職而大幅減少，如果兩家醫(yī)院在利益分配上沒有明確,，這種合作還能持續(xù)多久也是個(gè)疑問,。

　　就大醫(yī)院本身而言，也面臨自身內(nèi)部利益的博弈,。分級(jí)診療后,，基層患者增多，而本院病人必然減少,，收入下降,，形成運(yùn)營悖論。

　　“把患者留在基層醫(yī)院,，意味著本院門診量驟減。”北京兒童醫(yī)院院長倪鑫介紹,，“兒科醫(yī)聯(lián)體”建立后,，2015年北京兒童醫(yī)院門診量比上年減少20萬人次，意味著這些病患的收入也隨之“留”在地方,?！叭绻覜]有其他手段提高醫(yī)院收入，那么醫(yī)院運(yùn)營陷入困難,，醫(yī)務(wù)人員收入減少,，從而失去對我這個(gè)院長的信任和支持，難免讓改革再次進(jìn)入死胡同,?！?/p>

　　作為分級(jí)診療的另一組成部分，醫(yī)務(wù)人員對分級(jí)診療的推行至關(guān)重要,。但毋庸置疑,，同樣由于利益訴求，絕大部分醫(yī)務(wù)人員參與,、推動(dòng)分級(jí)診療的積極性并不很高漲,。

　　在現(xiàn)有體制下，醫(yī)院的級(jí)別類似于行政等級(jí),，等級(jí)越高,，醫(yī)事服務(wù)價(jià)格和醫(yī)務(wù)人員收入就越高。在此背景下,，處于底層的基層醫(yī)院很難找到吸引優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員的理由,。“我的好多同學(xué)在三甲醫(yī)院工作,，他們都是‘高精尖’?？疲毞Q晉升快,，收入也比我們高,。”北京市朝陽區(qū)六里屯社區(qū)基層醫(yī)生說,。

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?趙乃育/繪

　　基層醫(yī)院沒有“好醫(yī)生”,，患者自然不信任、不想去,?；颊呱倭耍鶎俞t(yī)務(wù)人員收入自然少,，更難吸引優(yōu)秀人才——“基層首診”面臨這樣的“惡性循環(huán)”,，成為制約分級(jí)診療推行的瓶頸,。

　　就醫(yī)模式圖新

　　號(hào)販子屢打不禁、屢抓不絕的根源并非只是知名專家的稀缺,，關(guān)鍵在就醫(yī)模式的弊病,。對此，多位業(yè)內(nèi)人士表示,，以“指導(dǎo)就醫(yī)”為目標(biāo)的分級(jí)診療是主攻方向,。

　　上世紀(jì)80年代以前，我國推行嚴(yán)格的三級(jí)分級(jí)診療制度,，患者需在定點(diǎn)醫(yī)院就診方能報(bào)銷,。為滿足患者高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)需求，醫(yī)療模式逐漸過渡到“自由擇醫(yī)”,。

　　“老百姓扎堆去大醫(yī)院看專家,，本已稀缺的三甲醫(yī)院和專家資源完全靠市場配置。在短暫享受改革紅利后,，很快出現(xiàn)大醫(yī)院人滿為患,、小醫(yī)院門可羅雀的現(xiàn)象，醫(yī)患矛盾凸顯,?！碧飩ァ⑽榧较娴仁茉L者說,，解決這一矛盾,，就醫(yī)模式必須改，以“指導(dǎo)就醫(yī)”為目標(biāo)的分級(jí)診療是主攻方向,。

　　然而,，在實(shí)際操作中，對于藥品,，“大醫(yī)院品種特別全,，但社區(qū)醫(yī)院沒有，我還得回大醫(yī)院開藥,?！北本?fù)興門社區(qū)的患者張小蘭說，真希望在社區(qū)醫(yī)院就把自己慢性病所需的藥品全部“搞定”,。

　　對于報(bào)銷比例,，“為鼓勵(lì)患者在基層就診，北京規(guī)定在大醫(yī)院就診報(bào)銷70％,，而社區(qū)醫(yī)院報(bào)銷90％,。但患者到了社區(qū)才發(fā)現(xiàn)，很多化驗(yàn)做不了,，又得重返大醫(yī)院,?！币晃粯I(yè)內(nèi)人士說。

　　對于異地轉(zhuǎn)診,，“涉及屬地管理,、醫(yī)保報(bào)銷和物價(jià)水平,，患者到北京,、天津、河北看病該怎么報(bào)銷,？比較復(fù)雜,。”北京宣武醫(yī)院院長趙國光說,。

　　記者了解到,，從10月1日起，患者在京津冀三地指定的132家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,，所做的27項(xiàng)檢查結(jié)果,，將可以實(shí)現(xiàn)互認(rèn)，這有利于順暢轉(zhuǎn)診,、避免重復(fù)檢查,。

　　近期，中辦,、國辦轉(zhuǎn)發(fā)《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗(yàn)的若干意見》,，提出建立強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)體制和醫(yī)療、醫(yī)保,、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)工作機(jī)制,。

　　受訪專家普遍表示，在市場經(jīng)濟(jì)背景下實(shí)施“計(jì)劃式”的分級(jí)診療,，需要重構(gòu)制度體系,，有些方面需要徹底改革：衛(wèi)生部門需完善科學(xué)合理的醫(yī)療資源配置機(jī)制，發(fā)展改革部門負(fù)責(zé)的藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革亟待到位,，人力社保部門關(guān)于建立分級(jí)診療績效考核體系,、有效引導(dǎo)醫(yī)保支付政策等工作亟待見效。相關(guān)行政主管部門能否統(tǒng)籌構(gòu)建具體,、可操作的制度框架,，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)藥,、醫(yī)保這“三醫(yī)”良性有序聯(lián)動(dòng),，是分級(jí)診療成功與否的關(guān)鍵。