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《第一財經(jīng)日報》報道了專家認(rèn)為退休人員繳納醫(yī)保費有一定合理性,，受到社會廣泛關(guān)注,。筆者認(rèn)為,，中國亟待制定《社會保障立法綱要》,，增強(qiáng)社保制度的公平性,、合理性和持續(xù)性,。同時,，建立醫(yī)療服務(wù)綜合治理機(jī)制,，合理控制醫(yī)療費用增長率，才是實現(xiàn)醫(yī)?；鹗罩胶獾淖顑?yōu)選擇,。基于人口老齡化和醫(yī)療成本上升趨勢,，退休職工可并入居民繳費系統(tǒng),，由財政補貼和個人負(fù)擔(dān)、按照年度繳納醫(yī)療保險費,。
社會保障素有“小憲法”和“二財政”之稱,，需要有法可依。社會保障即指國家抵御社會風(fēng)險（生有所育,、住有所居,、病有所醫(yī)、傷有所療,、老殘有所養(yǎng),、失業(yè)有所幫、災(zāi)難有所救）,、保障國民基本生活的制度體系,。但這七大風(fēng)險的特征不同，養(yǎng)老屬于長期風(fēng)險（75年精算平衡）,，需要現(xiàn)收現(xiàn)付與個人積累（實際賬戶）相結(jié)合,；醫(yī)療屬于當(dāng)期風(fēng)險（幾個月內(nèi)發(fā)生和結(jié)束），強(qiáng)調(diào)以收定支,、現(xiàn)收現(xiàn)付的社會互濟(jì)原則,，且當(dāng)期繳費當(dāng)期受益，不實行個人儲蓄制（新加坡除外）,，一般不實行代際互濟(jì)制（美國除外）,。
在德國，醫(yī)療保險費率在工資的15%以內(nèi),，雇主和雇員各自承擔(dān)50%,，雇員退休后雇主繳費部分轉(zhuǎn)由養(yǎng)老保險基金支付。參保人的被供養(yǎng)人（配偶,、孩子等）同時享有醫(yī)療保險待遇。
在中國,，養(yǎng)老保險個人賬戶被空賬運行（債務(wù)超4萬億元）,，醫(yī)療保險卻有實際個人賬戶（積累近4000億元）；2010年,，中國已進(jìn)入老齡社會10年多,，且平均壽命達(dá)到74歲,，《社會保險法》卻出現(xiàn)“累計繳費15年領(lǐng)取養(yǎng)老保險、退休職工不繳納醫(yī)療保險費”等規(guī)定,，減去15年被撫養(yǎng)期,，具有勞動能力的人還有44年要依賴別人供養(yǎng)；在一些GDP水平高的地區(qū),，享受最低生活保障的人數(shù)卻最多,；種種現(xiàn)象說明中國社會保障制度安排的合理性值得反思。
福利大師貝弗里奇認(rèn)為福利制度建立在國家,、企業(yè)和個人共同責(zé)任之上,。在改革開放的30多年里，中國社會保障制度作為國企改革（下崗工人）和城鎮(zhèn)化（失地農(nóng)民）的配套措施而發(fā)展,，短期性,、多軌制、碎片化,、屬地性,、身份差等特征十分明顯，缺乏整體設(shè)計,，至今《社會保障立法綱要》尚未進(jìn)入人大議程,；照此下去，社會保障可能加大收入分配不公和引發(fā)社會風(fēng)險,。
近期出現(xiàn)的延遲退休,、降費、退休職工繳醫(yī)保費爭論,，以及部分地區(qū)出現(xiàn)的養(yǎng)老保險基金缺口,，還有青年逃費、中年早退現(xiàn)象等,，都暴露出我國目前社會保障理念和制度安排的合理性存在問題,，需要伴隨社會進(jìn)步和環(huán)境變化與時俱進(jìn)，促進(jìn)社會保障立法,。
另外,，筆者認(rèn)為，要盡快啟動社會保障基金年報制度,，實現(xiàn)信息共享,、促進(jìn)社會共識。
人社部數(shù)據(jù)顯示,，2010年醫(yī)療保險基金累計結(jié)余3007億元,、2011年為3518億元、2012年為4187億元,、2013年為4807億元,、2014年為5537億元,，總體看似乎城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計結(jié)存額呈逐年遞增態(tài)勢。其實這是假象,。
一是減去一次性躉交資金約2000億元（財政對關(guān)停并轉(zhuǎn)企業(yè)的一次性補貼,、個人補交預(yù)交等），剩余部分不足支付9個月,，僅夠支付5個多月,，處于黃燈-紅燈區(qū)間；二是支出大于收入的態(tài)勢日趨嚴(yán)重,。以2015年為例,，全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金總收入為9687億元，支出為8134億元,，分別比上年增長17.4%和19.6%,，支出增長率多出2.2%，這點結(jié)余很快將被耗盡,。
那么,，為何有很多人說醫(yī)保基金結(jié)余過多應(yīng)當(dāng)降費,，有人以此說明退休職工不應(yīng)當(dāng)繳費呢,？這說明了我國缺乏面向公眾的社會保險基金信息披露的年報制度。現(xiàn)行公布的是統(tǒng)計公報,，數(shù)據(jù)有些籠統(tǒng),，不甚明白，缺乏面向公眾的釋義,。社會公眾也缺乏認(rèn)真讀取該報告的習(xí)慣,，總以為社會保障是政府的事情，與自己無關(guān),。
完善我國社會保障制度體系的工作應(yīng)當(dāng)從這里做起,。
說到退休人員繳納醫(yī)保費的問題，筆者認(rèn)為,，增加退休職工繳費是次優(yōu)選擇,，最優(yōu)選擇則是合理控制醫(yī)療費用增長。
退休職工繳納醫(yī)保費,，因結(jié)束了勞動關(guān)系,，不應(yīng)由企業(yè)為其繳費，也不能再增加企業(yè)的負(fù)擔(dān),，應(yīng)當(dāng)以個人繳納和財政補貼為主,，一旦退休即并入居民醫(yī)療保險繳費系統(tǒng)，按照居民家庭平均收入或支出水平界定費率，一并完善居民醫(yī)療保險費征繳制度,。為了不降低退休職工的養(yǎng)老金水平，借鑒機(jī)關(guān)事業(yè)單位與企業(yè)職工養(yǎng)老金并軌的“造臺階”做法,，由財政補貼按照預(yù)定費率一次性增加養(yǎng)老保險支付水平,，用于繳納醫(yī)保費。
以退休人員的養(yǎng)老保險金為基數(shù),，無論個人繳費還是財政補貼,，按2%費率的年征繳額約為390億元，占2015年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支出的4.78%,；按4%費率的年征繳額約為780億元,，占2015年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險支出的9.6%。目前藥費占醫(yī)?；鹂傊С龅?0%以上,，減少10%即節(jié)省支出813億元。
可見,，制定人均醫(yī)療費用增長率指標(biāo)控制地方醫(yī)療費用水平,、運用DRGs方法評價醫(yī)療行為、運用DRG-pps醫(yī)療保險支付方法補償協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)生,，在醫(yī)療服務(wù)利益相關(guān)人（醫(yī)患保）之間建立長期合作與實現(xiàn)共贏的綜合治理機(jī)制,，是必由之路。
此外,，綜合治理機(jī)制還包括增加正規(guī)就業(yè),、提高勞動人口年齡和就業(yè)參與率、開展50+行動計劃和扶助大齡人員就業(yè),、夯實醫(yī)療保險繳費基數(shù)和提高征繳率,、增加社會保險繳費年限、控制醫(yī)療保險報銷比例,、加強(qiáng)醫(yī)療保險基金智能審核與監(jiān)控,；增加醫(yī)保待遇通過權(quán)益置換方法減少個人賬戶撥款，增加統(tǒng)籌基金,，既不要閑置個人賬戶醫(yī)?；穑膊灰獮E用其購買健康卡等基本醫(yī)療保障之外的支出,。以上都是實現(xiàn)醫(yī)療保險基金收支平衡的必要條件,。
（作者系清華大學(xué)就業(yè)與社會保障研究中心主任）
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