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　　如何改變大醫(yī)院看專(zhuān)家難、住院難,，小醫(yī)院門(mén)可羅雀、資源閑置的局面？如何建立科學(xué)布局,、合理分流,、高效運(yùn)轉(zhuǎn)的醫(yī)療服務(wù)體系？記者在北京,、上海,、青海,、陜西、福建,、江蘇等地采訪了解到,，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》等系列重要文件頒布以來(lái)，各地紛紛將分級(jí)診療作為推進(jìn)醫(yī)改的重要乃至關(guān)鍵環(huán)節(jié),，創(chuàng)新舉措,、健全保障，全面提升基層服務(wù)能力,，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)體系,，符合社會(huì)需求和衛(wèi)生規(guī)律的分級(jí)診療制度在各地顯現(xiàn)雛形，并形成了一系列值得總結(jié)推廣的經(jīng)驗(yàn)舉措,，群眾在就診便捷度,、服務(wù)針對(duì)性、費(fèi)用負(fù)擔(dān)等方面切實(shí)收獲改革紅利,。

　　百姓看病合理自愿“下沉”

　　記者采訪發(fā)現(xiàn),，群眾在基層就醫(yī)意愿加強(qiáng)，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的信任度,、滿(mǎn)意度回升,，就醫(yī)理念開(kāi)始轉(zhuǎn)變。

　　伴隨著政策和資源向基層,、向邊遠(yuǎn)農(nóng)村傾斜,，各地基層醫(yī)療設(shè)施和水平明顯提升。江蘇省啟東在“十二五”期間投入3200萬(wàn)元為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院購(gòu)置彩超,、DR,、全自動(dòng)生化儀等醫(yī)療設(shè)備，建設(shè)了269個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生服務(wù)站,，原本簡(jiǎn)陋的診療環(huán)境大幅度改善,。基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)軟硬件優(yōu)化,，服務(wù)能力大幅提升,。

　　在江蘇鎮(zhèn)江市，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)由政府舉辦建設(shè),、醫(yī)療集團(tuán)一體化管理,，在硬件建設(shè)、專(zhuān)家坐診,、人員帶教,、信息互聯(lián)等方面對(duì)社區(qū)進(jìn)行協(xié)作幫扶。鎮(zhèn)江黎明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任欒立敏說(shuō),，門(mén)庭若市不再只是大醫(yī)院的“專(zhuān)利”,，中心每天門(mén)診量四五百人,。“我們有近400種西藥,、近500種中藥,，完全可以滿(mǎn)足慢性病患者的需求?！?/p>

　　去年上海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療8450多萬(wàn)人次,，超過(guò)全市門(mén)急診總量的三分之一，接近三級(jí)醫(yī)院診療總量,，特別是承擔(dān)了全市老年人門(mén)診總量的58.6％,。據(jù)衛(wèi)生部門(mén)測(cè)算，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門(mén)診診查費(fèi)減免與藥品零差率政策,，“延用處方”藥品在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)具,，居民門(mén)診均次自付平均可減少7.03元，醫(yī)?；鹂傮w上也能節(jié)省支出,。

　　71歲的鎮(zhèn)江市世業(yè)鎮(zhèn)居民呂明強(qiáng)說(shuō)：“以前不管大病小病，都要去市里,，現(xiàn)在老毛病,、小毛病都在家門(mén)口解決了，設(shè)施不賴(lài)看病便宜,?！睂毸飞鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)士陳桂美告訴記者，醫(yī)患彼此熟悉,，居民們沒(méi)事就來(lái)量量血糖血壓,，和醫(yī)生護(hù)士聊聊天，不少老年慢性病患者愛(ài)到中心“串門(mén)子”,。

　　基層接得住,，醫(yī)院舍得放，雙向轉(zhuǎn)診“生銹的齒輪”開(kāi)始轉(zhuǎn)動(dòng),。記者在多個(gè)省份調(diào)研了解到,，隨著三級(jí)、二級(jí)醫(yī)院和衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)作加深,，出現(xiàn)重病患者上轉(zhuǎn)和常見(jiàn)病,、多發(fā)病、慢性病患者向二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心回歸的趨向,。

　　北京市在38個(gè)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)開(kāi)辟雙向轉(zhuǎn)診綠色通道,，截至去年10月底，上轉(zhuǎn)患者共計(jì)146357人次，下轉(zhuǎn)患者24502人次,，派出專(zhuān)家4884人，下級(jí)醫(yī)院醫(yī)師到大醫(yī)院進(jìn)修1134人,。朝陽(yáng)醫(yī)院執(zhí)行院長(zhǎng)陳勇說(shuō),，基層醫(yī)院的患者可以在社區(qū)看到“大專(zhuān)家”，也能通過(guò)“綠色通道”轉(zhuǎn)到大醫(yī)院,，手術(shù)做完后再轉(zhuǎn)到基層醫(yī)院進(jìn)行康復(fù),。

　　多重舉措理順診療秩序

　　在改革進(jìn)程中，各地紛紛以家庭醫(yī)生簽約,、醫(yī)聯(lián)體等為抓手,，推出多類(lèi)舉措逐步理順混亂、畸形的診療秩序,，促進(jìn)醫(yī)療資源有效分配與利用,。

　　慢性病先行、家庭醫(yī)生簽約,，柔性引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和患者向基層雙回歸,。上海市明確將家庭醫(yī)生制度作為構(gòu)建分級(jí)診療體系的重要突破口，通過(guò)政策引導(dǎo)與優(yōu)質(zhì)服務(wù),，吸引簽約居民在社區(qū)首診,。在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步探索“1＋1＋1”簽約，居民在選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生簽約的基礎(chǔ)上,，再選擇一家區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),、一家市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行簽約。市衛(wèi)計(jì)委主任鄔驚雷表示：“我們希望用幾年的時(shí)間,，從老年人群起步,，通過(guò)漸進(jìn)式的改革方式，使大部分人群都能進(jìn)入分級(jí)診療體系,，構(gòu)建起科學(xué)合理的就醫(yī)秩序,。”

　　從2012年起,，福建省廈門(mén)市從占大醫(yī)院門(mén)診量比例較高的慢性病——高血壓,、糖尿病入手，創(chuàng)立“大醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)師＋社區(qū)醫(yī)院全科醫(yī)師＋健康管理師”共同服務(wù)的“慢性病先行,，三師共管”模式,，并于2015年在全市推行，不僅形成了“醫(yī)防融合,、防治結(jié)合”的服務(wù)模式,，而且“上下聯(lián)動(dòng)”較好解決了患者的信任度問(wèn)題。

　　廈門(mén)市衛(wèi)計(jì)委主任楊叔禹說(shuō)，目前全市共有10家三級(jí)公立醫(yī)院,、38家公辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與,，組建了近120支“三師共管”服務(wù)團(tuán)隊(duì)，有序引導(dǎo)近200萬(wàn)診療人次回歸社區(qū)基層醫(yī)院,，大醫(yī)院接診壓力進(jìn)一步緩解,。“三師共管”模式還有效拓展了家庭醫(yī)生簽約服務(wù),，從“兩病”病人為主簽約,，目前全市共完成家庭醫(yī)生簽約22萬(wàn)余人，促進(jìn)從“關(guān)注疾病”到“關(guān)注健康”的轉(zhuǎn)變,。

　　打破利益分割,，通過(guò)醫(yī)聯(lián)體等形式加強(qiáng)不同級(jí)別、類(lèi)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)作,。青海省組建了以省人民醫(yī)院,、青海大學(xué)附屬醫(yī)院、省藏醫(yī)院為核心的省級(jí)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體和全省兒科,、婦產(chǎn)科學(xué)科聯(lián)合體,，同時(shí)積極組建市縣鄉(xiāng)緊密型醫(yī)聯(lián)體。

　　截至2016年初,，陜西省已建立由三級(jí)醫(yī)院作為核心單位的縱向醫(yī)聯(lián)體40余個(gè),，參與的二級(jí)醫(yī)院達(dá)200余家，涵蓋基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)超過(guò)1000家,。西電集團(tuán)醫(yī)院2015年全面托管西安市蓮湖區(qū)9家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,，形成了緊密型醫(yī)聯(lián)體。該院副院長(zhǎng)陳秀生說(shuō),，大醫(yī)院主動(dòng)“瘦身強(qiáng)體”,，改變單一的臨床醫(yī)療模式，使醫(yī)療服務(wù)從醫(yī)院走向社區(qū),，由被動(dòng)服務(wù)變成主動(dòng)服務(wù),，由偏科思維向全科思維的轉(zhuǎn)變。

　　配套保障打好組合拳

　　各地紛紛將分級(jí)診療置于整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革的基礎(chǔ)和核心位置,，健全各項(xiàng)配套機(jī)制保駕護(hù)航,。

　　福建省衛(wèi)計(jì)委主任朱淑芳介紹，福建省在推進(jìn)分級(jí)診療中注重強(qiáng)化基層,，堅(jiān)持“四個(gè)一點(diǎn)”,，即“越往基層，財(cái)政要多補(bǔ)一點(diǎn),、醫(yī)療價(jià)格要低一點(diǎn),、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例要高一點(diǎn),、醫(yī)務(wù)人員的飯碗要鐵一點(diǎn)”。2008年到去年底,，青海省已持續(xù)增加縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員編制3901人,，公開(kāi)考錄補(bǔ)充基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)專(zhuān)門(mén)人才3927名，并明確新招錄人員的服務(wù)年限和約束機(jī)制,。

　　上海,、江蘇鎮(zhèn)江、福建廈門(mén)等地通過(guò)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)政策協(xié)同發(fā)力,，進(jìn)一步深化醫(yī)藥價(jià)格綜合改革、深化醫(yī)保支付方式改革,、加強(qiáng)藥品招標(biāo)采購(gòu)管理,、探索建立符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，實(shí)行績(jī)效考核和總薪酬管理,。上海建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)高效的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制,，建立健全基于內(nèi)部市場(chǎng)的補(bǔ)償、考核,、激勵(lì)與分配機(jī)制,；制定了《關(guān)于完善本市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心績(jī)效工資制度的實(shí)施意見(jiàn)》，建立“多勞多得,、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”的考核分配機(jī)制,，變社區(qū)醫(yī)務(wù)人員“要我做”為“我要做”。

　　江蘇鎮(zhèn)江將基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支結(jié)余40％用于提取職工福利和獎(jiǎng)勵(lì),，鼓勵(lì)醫(yī)師到基層多點(diǎn)執(zhí)業(yè),，市區(qū)醫(yī)院人員經(jīng)費(fèi)支出占業(yè)務(wù)支出比例達(dá)35.3％，從機(jī)制上充分激發(fā)生產(chǎn)力,。

　　在醫(yī)保政策方面,，北京市提高社區(qū)就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例到90％，到大醫(yī)院就診報(bào)銷(xiāo)70％,，將社區(qū)慢性病管理干預(yù)治療費(fèi)用納入報(bào)銷(xiāo)范圍,；吸引患者首診選擇基層醫(yī)院。上海整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保過(guò)程,，堅(jiān)持推進(jìn)分級(jí)診療,，在辦法中明確必須社區(qū)首診。同時(shí),，在實(shí)施過(guò)程中完善轉(zhuǎn)診辦法,，開(kāi)通村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)醫(yī)生的轉(zhuǎn)診通道，方便農(nóng)村居民辦理轉(zhuǎn)診手續(xù),，進(jìn)一步引導(dǎo)小病慢性病向基層下沉,。

　　陜西省醫(yī)改辦主任,、省衛(wèi)生計(jì)生委副主任劉嶺表示：“從試點(diǎn)探索、單向突破轉(zhuǎn)向系統(tǒng)配套,、全面推進(jìn),，充分發(fā)揮各項(xiàng)改革政策的疊加效應(yīng)，把分級(jí)診療落到實(shí)處,，促進(jìn)綜合醫(yī)改順利進(jìn)展,。”