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　　“身體沒問題的時候體會不到保險的重要和直賠的方便,。我上半年因為高血壓住院總共花了6680元，通過職工醫(yī)保報了5300多元,，二次報銷1000多元,，最后出院的時候一站式結算，醫(yī)保和團體補充醫(yī)療保險結算部分都已經算得清清楚楚,，自己只花了349元,。”位于遼寧省沈陽市的某國有大型科研院所員工直言,，直賠在降低了個人負擔的同時,，還給老百姓帶來許多便利。

　　該員工所說的“直賠”,，是指中國人民健康保險股份有限公司沈陽中心支公司（下稱“人保健康沈陽中支”）開發(fā)的“企事業(yè)單位團體補充醫(yī)療保險理賠直接結算服務項目”（下稱“補充醫(yī)療保險理賠直算服務”）,。據(jù)介紹,，在傳統(tǒng)團體補充醫(yī)療保險理賠服務模式下,，客戶須提供身份證明,、醫(yī)療收據(jù)、住院病歷,、賬戶信息等多項材料,；且需要往返于醫(yī)療機構開具材料、支付復印費用,，并按保險公司的既定業(yè)務處理流程,，完成理賠申請；從出院到收到理賠款,，往往需要很長一段時間,。

　　團體補充醫(yī)療保險理賠直算服務啟動后，團體補充醫(yī)療保險理賠與被保險人出院結算同步完成,，理賠金額直接體現(xiàn)在每張醫(yī)療收據(jù)上,，真正實現(xiàn)了保險理賠的“0手續(xù)、0等待,、0墊付”,，客戶的理賠服務體驗得到大幅優(yōu)化。

　　該院所人力資源部相關負責人向記者表示,，自2008年開始單位為全體職工投保了人保健康沈陽中支的團體補充醫(yī)療保險,，至今已連續(xù)參保了13年，便捷優(yōu)質的服務是跟人保健康保持多年合作的重要原因,。自2019年起,，人保健康沈陽中支開始為參保單位提供團體補充醫(yī)療保險理賠直接結算服務，“過去要帶著數(shù)頁材料跑一趟甚至跑幾趟的事,，現(xiàn)在出院的時候就直接辦結,，給員工帶來了實實在在的便利，也減少了差錯的產生,?！?/p>

　　人保健康沈陽中支總經理白皓告訴記者，團體補充醫(yī)療保險理賠直接結算服務項目于2019年正式開通,，保險直算服務覆蓋沈陽市全部405家醫(yī)保定點醫(yī)療機構,，其中一級醫(yī)院255家、二級醫(yī)院98家,、三級醫(yī)院52家,。該項目也成為目前行業(yè)內在市級行政區(qū)開通全部醫(yī)保定點醫(yī)院商業(yè)險直賠的首例。數(shù)據(jù)顯示,，團體補充醫(yī)療保險理賠直接結算服務啟動至今,，已累計服務企事業(yè)單位職工10余萬人,。

　　值得注意的是，此前在商業(yè)保險經營中,，團體補充醫(yī)療保險的理賠風險控制,，一直是行業(yè)難題。在理賠實務層面,，商業(yè)保險公司只能做到理賠端的事后審核,，因為無法介入事中控制，風險控制的效果往往很差,。

　　人保健康沈陽中支是如何走好風控與盈利“平衡木”的,？白皓介紹，團體補充醫(yī)療保險理賠直算服務啟動后,，保險公司可以通過直接結算服務系統(tǒng)的出險預警和風險控制模塊,，通過數(shù)據(jù)整理和分析，使保險公司的理賠巡查人員及時介入理賠調查和事中防控,，從而對補充醫(yī)療保險實務中存在的冒名頂替,、掛床、過度醫(yī)療等違規(guī)行為進行更有針對性的干預,，確保了保險資金安全,，使參保人員權益得到充分保障。在全新的風控模式下,，與行業(yè)很多公司相比,，人保健康沈陽中支的團體補充醫(yī)療保險業(yè)務，在整體風險狀況和運營發(fā)展,、提升客戶服務水平等方面,，呈現(xiàn)為更加健康穩(wěn)定的良性發(fā)展趨勢。

　　補充醫(yī)療保險理賠直算服務只是人保健康沈陽中支服務消費者的縮影,，為滿足客戶多樣化需求,，進一步服務和推進健康中國戰(zhàn)略，人保健康沈陽中支在團體客戶服務方面,，依托專業(yè)健康險公司的服務資源,，為部分合作團體客戶免費建立聯(lián)合醫(yī)務室，使員工及其家屬不出單位就能享受相關保險服務,，甚至還可以在醫(yī)務室進行健康檢測和慢病調理,，實現(xiàn)保險咨詢、理賠報銷以及健康管理“三位一體”的一站式服務,。

　　據(jù)悉,，人保健康積極推動以“團險+醫(yī)療”為主要模式的企業(yè)員工福利解決方案，是人保集團“卓越保險戰(zhàn)略”實施落地的重要著力點之一,，圍繞這一經營模式,，人保健康必須要通過專業(yè)化,、精細化的運營做好客戶的綜合服務，并通過科技賦能不斷創(chuàng)新,，從單一的保險服務轉向針對團體以及個人整體服務的綜合解決方案,，不斷滿足多層次、多樣化的保險市場需求,。