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《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，“以藥補(bǔ)醫(yī)”正逐步演化成一種逐利機(jī)制,?！耙运幯a(bǔ)醫(yī)”是上世紀(jì)50年代，國家為彌補(bǔ)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)不足制定的政策,。不久前,，《國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》），提出破除公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制,，建立公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制,。但是，取消施行多年的“以藥補(bǔ)醫(yī)”就像移走“浮出水面的冰山”,，徹底改革需要深度掘進(jìn),。
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記者采訪發(fā)現(xiàn)，各地若單兵突進(jìn),，可能面臨醫(yī)生和藥品利益分開難,、財(cái)政補(bǔ)償無法到位、“以藥補(bǔ)醫(yī)”向“以檢查養(yǎng)醫(yī)”轉(zhuǎn)變等問題。專家認(rèn)為,，公立醫(yī)院改革的核心是籌資和醫(yī)務(wù)人員薪酬制度兩個問題,，醫(yī)藥分開宜深度推進(jìn)，并將財(cái)政補(bǔ)償,、薪酬制度,、醫(yī)保支付制度等改革相互銜接，構(gòu)建合理的補(bǔ)償機(jī)制,，健全符合行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度,。
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公立醫(yī)院逐利機(jī)制難破
《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者了解到，目前推進(jìn)醫(yī)藥分開的北京,、浙江,、深圳、安徽等地的公立醫(yī)院,，均出臺了一系列政策,，但是目前這些地區(qū)并沒有形成成熟可復(fù)制的醫(yī)藥分開模式，具體效果有待檢驗(yàn),。
根據(jù)《意見》要求,，2017年城市公立醫(yī)院全面推進(jìn)醫(yī)藥分開的思路。破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制,，試點(diǎn)城市所有公立醫(yī)院推進(jìn)醫(yī)藥分開,，積極探索多種有效方式改革“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，取消藥品加成（中藥飲片除外）,。按照《意見》提出的目標(biāo),，降低藥品和衛(wèi)生材料收入的比重，2017年試點(diǎn)城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右,；百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料降到20元以下,。
“以藥補(bǔ)醫(yī)”是上世紀(jì)50年代，國家為彌補(bǔ)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)不足制定的政策,，即允許醫(yī)院銷售藥品時,，在進(jìn)價(jià)基礎(chǔ)上加價(jià)15%。改革開放以后,，公立醫(yī)院對藥品加成的依賴逐漸加強(qiáng),，后遺癥也逐漸顯現(xiàn)，醫(yī)院賣藥越多收入越高,，醫(yī)生開藥越多提成越多,。這一政策逐步演化成一種逐利機(jī)制，醫(yī)生亂開大處方,、濫用抗生素,，導(dǎo)致看病貴,，瓦解醫(yī)患信任。
事實(shí)上,，這一改革方向在各地已有實(shí)踐,。2012年深圳市所有公立醫(yī)院取消藥品加成，將原藥品加成收入轉(zhuǎn)為醫(yī)生看病的診查費(fèi),，即在原來各級醫(yī)院診查費(fèi)的基礎(chǔ)上,，將門診診查費(fèi)用每人次平均提高12元，住院診查費(fèi)沒住院床日平均增加37元,，深圳市醫(yī)保參保人員的診查費(fèi)提高部分由醫(yī)保統(tǒng)籌基金承擔(dān),，不增加患者負(fù)擔(dān)。北京友誼醫(yī)院,、北京朝陽醫(yī)院分別在2012年前后推行醫(yī)藥分開試點(diǎn),。北京市醫(yī)管局統(tǒng)計(jì)顯示，北京試點(diǎn)醫(yī)藥分開的醫(yī)院藥品銷售有所減少,，門診次均藥品費(fèi)用減少約83元,，患者個人自付費(fèi)用減少約60元。2014年4月1日起,，浙江省所有公立醫(yī)院全面實(shí)行藥品零差率,，徹底告別“以藥補(bǔ)醫(yī)”。
然而記者調(diào)研發(fā)現(xiàn),，深度推開醫(yī)藥分開面臨多重困難,。接受《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者采訪的多位地方醫(yī)改辦、公立醫(yī)院院長表達(dá)了擔(dān)心,，“以藥補(bǔ)醫(yī)”是醫(yī)院重要的收入來源,，在醫(yī)藥分開沒有明確路徑的情況下，推進(jìn)醫(yī)藥分開,，一定要避免僅僅是取消藥品零差率，需要將績效考核,、醫(yī)保支付制度等協(xié)同配合改革,，否則改革將換湯不換藥，難以取得實(shí)效,。
首先,，醫(yī)生的趨利沖動依然存在?！昂芏喙歉舍t(yī)生通過藥品回扣等違法違規(guī)手段,，獲得他們應(yīng)該獲得的收入，這是普遍行為,?！苯K省衛(wèi)生廳副巡視員李少東建議,，應(yīng)通過改革，讓醫(yī)院有動力去管住醫(yī)生的趨利沖動,。
中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬說,，對醫(yī)生來說，取消藥品加成基本不影響醫(yī)生的處方行為,，決定醫(yī)生處方行為的是回扣,。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任助理吳明認(rèn)為，取消藥品加成只是切斷了醫(yī)院收入和藥品銷售的關(guān)系,，“醫(yī)生多賣藥,，藥品企業(yè)送回扣的鏈條并沒有完全斬?cái)啵t(yī)生仍有多賣藥開大處方的動力,，賽諾菲公司賄賂醫(yī)生一案就是例證,。”
其次,，部分地區(qū)取消藥品加成后,，導(dǎo)致“以檢查養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象發(fā)生，大型儀器等檢查費(fèi)用增加,，仍然是患者買單,。沈陽市口腔醫(yī)院院長張桂榮說，由于政府對醫(yī)院投入不足,，很多醫(yī)院需要靠自主經(jīng)營,，即賺患者的錢來維持生存?！靶箩t(yī)改方案并沒有明確今后公立醫(yī)院經(jīng)營的資金來源,，只提到對因?yàn)獒t(yī)藥分開而減少的收入進(jìn)行補(bǔ)償，也就說公立醫(yī)院今后除了不依靠藥品加成外,，還要靠檢查費(fèi),、治療費(fèi)等收入來生存?！睆埞饦s說,，尤其是在治療費(fèi)中，除了手術(shù)處置費(fèi),，醫(yī)療器械治療費(fèi)之外,，還有醫(yī)療材料及器械，如心臟支架,、人工關(guān)節(jié),、人工股骨頭等，不僅價(jià)格昂貴,，而且可能滋生腐敗,。
中華醫(yī)學(xué)院黨委書記饒克勤認(rèn)為,，破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，建立新運(yùn)行機(jī)制,，核心在于建立合理的公立醫(yī)院籌資政策,，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，需要與服務(wù)價(jià)格調(diào)整,、落實(shí)財(cái)政收入,、支付方式改革等銜接配套，只有構(gòu)建合理的補(bǔ)償機(jī)制,，才能使得公立醫(yī)院回到公益性的軌道上來,。
政府補(bǔ)助投入不足
江蘇省某三甲醫(yī)院院長表示，醫(yī)院獲得的財(cái)政補(bǔ)償遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足,，政府“只給糧票不給餅”,。醫(yī)院的大型設(shè)備、基本建設(shè),、大多數(shù)都是醫(yī)院自籌,。安徽省多家公立醫(yī)院負(fù)責(zé)人也表示，藥品實(shí)施零差率后,，醫(yī)院收入減少四成左右,，政府補(bǔ)償機(jī)制亟待完善。
為了改革的平穩(wěn)推進(jìn),，《意見》提出,，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、加大政府投入,、改革支付方式,、降低醫(yī)院運(yùn)行成本等，建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制,。將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi),、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個渠道。
不過,，對于補(bǔ)償機(jī)制的可行性,，業(yè)內(nèi)人士也有顧慮，擔(dān)心政府補(bǔ)助投入不足,，無法兜底。
“在經(jīng)濟(jì)好轉(zhuǎn),，財(cái)政收入有保障的情況下,，醫(yī)藥分開后，各級政府的補(bǔ)償或許不是問題,，但是當(dāng)經(jīng)濟(jì)情況變差,，政府財(cái)政吃緊時,，有限的財(cái)力是否能夠確保對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償？”江蘇省南京市兒童醫(yī)院副院長莫緒明表示,，尤其是貧困地區(qū),，如何確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)作值得探究。
沈陽醫(yī)學(xué)院奉天醫(yī)院元整曾憲東表示,，“以藥補(bǔ)醫(yī)”體制的根本原因,，是公立醫(yī)院主導(dǎo)體制與市場經(jīng)濟(jì)不兼容，不少醫(yī)院的藥品收入通常能占到醫(yī)院總收入的一半甚至更多,，取消藥品加成后,，在新的補(bǔ)償機(jī)制未完善，尤其是政府投入不足的情況下,，醫(yī)院必然在一段時間內(nèi)面臨困難,，甚至舉步維艱。醫(yī)務(wù)人員的積極性也將在一定程度上被打壓,。
事實(shí)上,，2008年以來，我國年門診量從42億增加到76億,，住院量從7000萬增加到2億,，人均門診和住院量均已超過美國。當(dāng)前主要矛盾不是資源不足,，而是公立醫(yī)院逐利機(jī)制造成的過度服務(wù),、價(jià)格虛高。當(dāng)前,，絕大多數(shù)地方公立醫(yī)院仍在逐利的舊機(jī)制下運(yùn)行,，其根源在于把經(jīng)濟(jì)改革的辦法簡單移植到衛(wèi)生領(lǐng)域，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員和老百姓之間利益直接對立,。
對此,，專家認(rèn)為，公立醫(yī)院創(chuàng)收機(jī)制改革是一切改革的重中之重,，是牛鼻子,，只要把公立醫(yī)院創(chuàng)收機(jī)制打破，一切問題迎刃而解,。建議落實(shí)政府責(zé)任,，確保政府對公立醫(yī)院的基本建設(shè)、設(shè)備購置,、醫(yī)生收入的投入,。
“破除‘以藥補(bǔ)醫(yī)’，使得公立醫(yī)院真正回歸公益性,，這是非常艱難的工作,?！北本┐髮W(xué)教授李玲認(rèn)為，未來改革不再是單純做加法,，而要做減法,，其過程涉及重大利益調(diào)整，“改革會面臨重重阻力,，但是這硬骨頭非啃不可,。”
李玲認(rèn)為,，醫(yī)改最大的問題是改政府,。“醫(yī)改是改政府,，公立醫(yī)院今天存在的問題是政府職能不到位,，公立醫(yī)院應(yīng)該是政府主辦的醫(yī)院，而政府沒有承擔(dān)舉辦公立醫(yī)院的責(zé)任,。我們過去由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平比較低,，政府財(cái)政能力有限，導(dǎo)致實(shí)際上在改革開放過程中政府職能逐步后退,，公立醫(yī)院自己市場化掙錢,，相當(dāng)于把一個公益性的機(jī)構(gòu)推到市場上，變成驅(qū)利的?，F(xiàn)在到了我們財(cái)政收入積累相當(dāng)好的時候,，應(yīng)該給老百姓體規(guī)保障，也就是說政府公立醫(yī)院應(yīng)該加大投入,，加強(qiáng)監(jiān)管,。”
對此,，國務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人表示,，未來將落實(shí)政府責(zé)任，要明確公立醫(yī)院的職責(zé)和改革發(fā)展目標(biāo),，建立科學(xué)的治理機(jī)制,，確保實(shí)現(xiàn)政府辦醫(yī)目的：“要落實(shí)政府的保障責(zé)任，落實(shí)財(cái)政對公立醫(yī)院基本建設(shè),、設(shè)備購置,、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人員培訓(xùn),、公共衛(wèi)生,、符合國家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和政策性虧損等方面的投入政策，建立可持續(xù)的補(bǔ)償機(jī)制。促進(jìn)公立醫(yī)院圍繞公益性目標(biāo)提高運(yùn)營效益,。
醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整勢在必行
“國家財(cái)政是有限的，地方財(cái)政能力也不同,，不可能醫(yī)院所有成本都由政府來承擔(dān),。”北京市朝陽醫(yī)院執(zhí)行院長陳勇說,，深化公立醫(yī)院改革,，調(diào)整和理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格勢在必行。
“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制破除后,，服務(wù)收費(fèi)渠道對醫(yī)院而言變得尤為重要,。根據(jù)《意見》要求，在保證公立醫(yī)院良性運(yùn)行,、醫(yī)?；鹂沙惺堋⑷罕娍傮w負(fù)擔(dān)不增加的前提下,，經(jīng)過科學(xué)測算,，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整,、有升有降,、逐步到位”原則，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,。值得強(qiáng)調(diào)的是,，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不僅僅是補(bǔ)償取消藥品加成所造成的損失，而且是補(bǔ)償新機(jī)制的運(yùn)行成本,。
北京市醫(yī)管局局長封國生表示,，北京市醫(yī)療價(jià)格多年來未調(diào)整，存在不合理的問題,，有待于在改革中解決,。江蘇省物價(jià)部門正牽頭制定公立醫(yī)院試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的意見。
對此,，國務(wù)院醫(yī)改辦主任孫志剛表示,，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，主要是提升能夠體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的服務(wù)價(jià)格,，如診療費(fèi),、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等,，同時降低大型設(shè)備的檢查等費(fèi)用,。孫志剛強(qiáng)調(diào)，要通過提高醫(yī)保的保障水平，改革醫(yī)保支付方式等,，使老百姓看病的負(fù)擔(dān)不會因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)價(jià)格的調(diào)整而增加,。
此外，改革藥品采購機(jī)制,，是切斷“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制利益鏈的重要環(huán)節(jié),。目前“按項(xiàng)目付費(fèi)”的醫(yī)保支付方式下，醫(yī)生多開一盒藥,，多做一個檢查,，醫(yī)保就多付一筆錢。北京大學(xué)光華衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理研究院執(zhí)行院長劉國恩說,，改變付費(fèi)方式,，比如按病種付費(fèi)、總額付費(fèi),，在一個固定的病種支付額或者固定支付總額下,，醫(yī)生會改成少開藥，少做檢查,，成本越低結(jié)余越多,，能拿到的錢就越多。
事實(shí)上,，當(dāng)前藥品和耗材費(fèi)用虛高是加重群眾看病負(fù)擔(dān)和醫(yī)院運(yùn)行成本的重要因素,。國際和國內(nèi)的實(shí)踐充分證明，實(shí)行“招采合一,、量價(jià)掛鉤,、雙信封制”的集中招標(biāo)采購辦法，有利于切斷“以藥補(bǔ)醫(yī)”利益鏈條,，有利于降低藥品虛高價(jià)格,，有利于遏制藥品流通領(lǐng)域的腐敗行為，有利于促進(jìn)藥品生產(chǎn)流通企業(yè)健康發(fā)展,。
另外,，籌資上應(yīng)改革醫(yī)保支付制度，強(qiáng)化醫(yī)保支付和監(jiān)控作用,，明確醫(yī)保的投入責(zé)任,。
值得注意的是，政府每年在醫(yī)保領(lǐng)域投入了大量的資金,，但是由于制度設(shè)計(jì)的問題,，存在著一定程度的浪費(fèi)。比如,，有很多疾病在門診是不能報(bào)銷的,，但只要住院,，醫(yī)保就能報(bào)銷。所以不管是患者還是醫(yī)生,，有時都會選擇住院,，從而造成了醫(yī)保浪費(fèi)。社科院此前發(fā)布的醫(yī)改藍(lán)皮書預(yù)測,，“十三五”期間,，公立醫(yī)院的改革將會深化，醫(yī)保需要建立與公立醫(yī)院和所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的新型關(guān)系,，即團(tuán)購醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)，通過科學(xué)合理的合同,，形成有效的契約關(guān)系和互惠互利的合作關(guān)系,。
完善醫(yī)務(wù)行業(yè)薪酬制度
有專家認(rèn)為，公立醫(yī)院改革的核心是籌資和醫(yī)務(wù)人員薪酬制度兩個問題,，在薪酬制度上,，應(yīng)按照三中全會決定建立符合醫(yī)務(wù)人員行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，讓醫(yī)務(wù)人員收入水平有尊嚴(yán),、收入來源也要有尊嚴(yán),，“不能逼著他收紅包、拿回扣,?！?/font>
“醫(yī)生和患者的委托代理關(guān)系為什么會摻雜進(jìn)醫(yī)生的利益，這不是醫(yī)生的問題,，而是制度的問題,。”李玲認(rèn)為,，大多數(shù)醫(yī)生是希望做患者的稱職代理人,，做懸壺濟(jì)世的良醫(yī)，秉守醫(yī)德醫(yī)風(fēng),，以患者的健康為最大的目標(biāo),，但是，迫于收入的壓力,，不得不扭曲了自己的行為,。改變了醫(yī)生激勵機(jī)制的正是醫(yī)院的創(chuàng)收制度，如“以藥補(bǔ)醫(yī)”,。而建立醫(yī)生正確的激勵機(jī)制,，讓醫(yī)生回歸本職是醫(yī)改的核心。
當(dāng)前我國公立醫(yī)院醫(yī)生平均薪酬是社會平均工資的2倍左右,。絕大多數(shù)國家受雇醫(yī)生平均工資為所在國社會平均工資的2至4倍,。從國際比較看,，我國醫(yī)生薪酬的相對水平處于合理范圍下限，略偏低,。與此同時,，薪酬構(gòu)成不合理。我國醫(yī)生的不合規(guī)收入較為普遍,，且合規(guī)收入中基本工資比重過低,，與創(chuàng)收掛鉤的獎金比例過高，獎金最高能占到全部工資的70%至80%,。
有專家建議,，可以學(xué)習(xí)歐洲經(jīng)驗(yàn)，歐洲集體工資談判以醫(yī)生薪酬為標(biāo)桿,，教師,、公務(wù)員工資都在醫(yī)生工資標(biāo)準(zhǔn)上下降一定比例。
“基本醫(yī)療是服務(wù),，不是醫(yī)患交易,，需要第三方補(bǔ)償。應(yīng)當(dāng)在國家,、社會和個人之間制定出資的合理比例,，補(bǔ)償基本醫(yī)療服務(wù)的成本，特別是醫(yī)務(wù)人員的薪酬,?！鼻迦A大學(xué)教授楊燕綏認(rèn)為，因?yàn)獒t(yī)生這一職業(yè)人力資本最高,、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)最大,、信息壟斷最強(qiáng)，所以醫(yī)生的薪酬應(yīng)該是標(biāo)桿,。她介紹,，在歐洲，醫(yī)生集體工資談判以后,，同地,、同期、同級別教授低15%至20%,，公務(wù)員比教授低15%至20%,，這就形成了人力資本市場整個階梯，等于同級的公務(wù)員比標(biāo)桿式的醫(yī)生低30%左右,，其他行業(yè)按這個來參照執(zhí)行,。他認(rèn)為，如果財(cái)政按照地方社會平均工資補(bǔ)償公立醫(yī)院醫(yī)生的基本工資（預(yù)算/人頭）,，醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)償績效工資（70%用于補(bǔ)償醫(yī)生）,，醫(yī)生就不需要紅包和賣藥,。
對于這一問題，《意見》對此也做出了明確,。未來將建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度,。通過薪酬制度改革，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值,，并完善績效考核制度,，激勵醫(yī)務(wù)人員提高服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量，增強(qiáng)群眾滿意度,。人事分配制度改革的核心就是要將堅(jiān)持公益性和調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性統(tǒng)一起來,，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度。
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