按照全面推開公立醫(yī)院綜合改革的通知,，國內(nèi)各級各類公立醫(yī)院將于今年9月底前全部取消藥品加成,。《經(jīng)濟參考報》記者在已經(jīng)取消藥品加成的福建,、湖南,、四川等省采訪發(fā)現(xiàn)，群眾就醫(yī)負擔普遍減輕,，但一些地方由于改革“單兵突進”,，也出現(xiàn)了配套補償舉措不到位導致公立醫(yī)院“自掏腰包”填缺口,、取消藥品加成導致低價藥“招標死”等現(xiàn)象。
藥品零加成紅利漸顯
隨著一些省份公立醫(yī)院藥品取消加成,，進行零差率銷售,，“以藥補醫(yī)”情況正逐漸改變，給群眾真正帶來了實惠,，避免了“因病返貧”,。
去年12月20日起，四川開始實施城市公立醫(yī)院取消藥品加成政策,。成都新都區(qū)龍橋鎮(zhèn)49歲村民莊云說：“不久前我父親因患有早期結(jié)腸癌,，到一家大醫(yī)院住院做了手術，花了3.8萬元手術費,。然后轉(zhuǎn)送到新都區(qū)第二人民醫(yī)院住院康復治療,，預交了1000元的治療費，住院10多天后護士送來了清單,，我一開始還不太敢看,，覺得肯定要花好幾千，打開一開,，全部住院自費費用只有300多元,！”
福建患者徐先生因慢性乙肝需要常年服藥。他給《經(jīng)濟參考報》記者算了一筆賬：“治療乙肝的藥物拉米夫定一盒有14片,，過去是54元,，現(xiàn)在只要38.5元，對我們慢性病患者來說,，一個月就能少花幾百元,，‘減負’效果特別明顯?！?/p>
“藥品加成是上世紀80年代開始對公立醫(yī)院的一種補償政策,，在市場經(jīng)濟條件下逐步演變成以藥補醫(yī)機制，使公立醫(yī)院偏離了公益性軌道,，導致了藥品價格虛高,，推動了醫(yī)藥費用不合理上漲?！背啥坚t(yī)學院附屬醫(yī)院藥劑科主任袁明勇說,。
福建省政府副秘書長賴碧濤說，福建三明從2013年“試水”破解 “以藥養(yǎng)醫(yī)”問題,，并同步建立了補償新機制,，通過提高醫(yī)療服務價格等多個渠道，補償取消藥品加成減少的收入,，有效控制了醫(yī)療費用不合理增長,，降低了患者醫(yī)藥費用負擔,。2015年開始，福建全省在全國率先推開公立醫(yī)院藥品“零差率”銷售,。
福建省衛(wèi)計委主任朱淑芳說,，2016年福建全省公立醫(yī)院藥品耗材占比同比下降4.64個百分點，體現(xiàn)醫(yī)務人員技術與勞務價值的診察護理手術治療等醫(yī)療服務收入占比同比提高2.51%,。
今年4月8號，《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施方案》正式發(fā)布,，3600多家醫(yī)療機構(gòu)圍繞“醫(yī)藥分開,、規(guī)范基本醫(yī)療服務項目、實施藥品陽光采購”三個方面進行改革,，徹底告別以藥養(yǎng)醫(yī),，實現(xiàn)補償機制的“大換血”。改革后,，藥品費用和藥費占比雙下降,，醫(yī)療服務和費用變化符合改革預期。
數(shù)據(jù)顯示,，從4月8日至5月5日,，北京三級醫(yī)院門急診次均藥費與今年3月相比減少9.6％；住院例均費用減少4.1％,；住院例均藥費減少17.7％,。二級醫(yī)院門急診次均藥費減少14.8％；住院例均費用減少14.1％,，住院例均藥費減少24.0％,。
公立醫(yī)院“倒貼錢”補缺口
采訪中，《經(jīng)濟參考報》記者也發(fā)現(xiàn),，一些地方公立醫(yī)院取消藥品加成后,，相應的配套補償措施不到位，導致公立醫(yī)院“倒貼錢”等連鎖反應,，引發(fā)一些公立醫(yī)院管理者和醫(yī)護人員的擔心,。
去年起，湖南省所有城市公立醫(yī)院全面實行藥品零差率銷售,。然而,，目前的情況是，政府補償少,，醫(yī)療服務費用的提高彌補不了藥品收入的減少,。
湖南省人民醫(yī)院副院長向華說：“目前，湖南很多醫(yī)院實行藥品零差率后補償率沒有達到預期的80%,。其中,，湘雅三家醫(yī)院平均補償率為51.2%,，湖南省直醫(yī)院平均補償率為67.44%。目前醫(yī)院買設備靠的是醫(yī)院自身利潤,，在實施藥品零差率后,，醫(yī)院大型醫(yī)療設備的添置將面臨資金不足的問題。這種情形如不加以改善,，數(shù)年后公立醫(yī)院將面臨沒有足夠能力更換醫(yī)療設備的尷尬局面,。”
湖南省政協(xié)委員,、湘雅二醫(yī)院教授王云華認為,，現(xiàn)在湖南的大型公立醫(yī)院藥品價格降下去，檢查費也降低了,，這個缺口只能靠醫(yī)療服務價格來補償,。但是醫(yī)院這方面的收費不足以彌補減少的藥品加成和檢查費用，一旦醫(yī)院收支難以平衡,，必定會影響醫(yī)生的待遇和工作積極性,。
四川省雅安市人民醫(yī)院副院長張德明說，長期以來,，公立醫(yī)院無論是擴大規(guī)模還是改善軟硬件設施,，絕大部分投入主要依靠醫(yī)院自籌資金解決，導致醫(yī)院負債急速上升,。取消藥品加成以后,，如果提高醫(yī)療服務價格不到位，政府補償不足將導致公立醫(yī)院在債務償還能力方面雪上加霜,。
“醫(yī)務人員也是醫(yī)改的主體,，取消藥品加成應該是一個綜合的工程，但是目前在公立醫(yī)院中,，醫(yī)生的勞務價值還沒有得到很好的體現(xiàn),，尤其是婦產(chǎn)科、兒科醫(yī)生,，勞動強度大,，24小時工作，還經(jīng)常面臨糾紛,。取消藥品加成后,，醫(yī)生的收入如何得到體現(xiàn)，這是醫(yī)護人員普遍關心的問題,?！彼拇ǔ啥夹露紖^(qū)人民醫(yī)院院長古翔儒說。
成都市新都區(qū)衛(wèi)計局一名負責人說，公立醫(yī)院應該通過收入結(jié)構(gòu)調(diào)整,，確保及時消化取消藥品加成后造成的“缺口”,。
低價藥“中標死”引患者擔心
《經(jīng)濟參考報》記者采訪發(fā)現(xiàn)，在一些藥品“零差率”政策已經(jīng)落地的地方,，由于落地倉促等原因,，出現(xiàn)低價藥、基本藥物斷供現(xiàn)象,，引發(fā)患者擔憂,。業(yè)內(nèi)人士表示，改革推進過程中,，應謹防類似現(xiàn)象“蠶食”改革成果,。
在成都市一家醫(yī)院，多名患者告訴記者,，現(xiàn)在在醫(yī)院購買常用藥，有些藥價確實便宜了一些,，但算上掛號費也跟市場上買藥差不多,，關鍵是排隊掛號的時間還是一樣久。
一位患者說：“相比藥漲價,，我們更怕藥品失蹤,。最近，甲狀腺機能減退病人的常用藥——優(yōu)甲樂在市場上又買不到了,?！?/p>
成都市第二人民醫(yī)院藥劑科主任程黔榮說，在目前補償機制不完備的背景下,，公立醫(yī)院普遍采取“以藥養(yǎng)醫(yī)”獲得收入,，維持運營發(fā)展。取消藥品加成后,，如果配套改革跟不上,，有可能加劇一些廉價藥短缺。
福建省藥械聯(lián)合采購中心主任林崧說,，綜合福建醫(yī)改這幾年來出現(xiàn)的情況來看,，一些藥企的確會出現(xiàn)“低價中標之后不生產(chǎn)”的現(xiàn)象，導致公立醫(yī)院的一些基本藥物臨時性,、季節(jié)性缺乏,，也就是俗稱的“中標死”。
“福建三明醫(yī)改早期,，由于采購市場小,，議價能力低，也曾經(jīng)遭遇到不少藥企的‘聯(lián)合圍剿’，導致‘低價藥’,、‘保命藥’斷供,。這是改革中有可能會遇到的普遍性問題。福建全省層面推進醫(yī)改后,，通過組成醫(yī)院談判‘聯(lián)合體’等,，議價能力得到了增強，有效地緩解了部分藥品緊缺的狀況,?！绷轴抡f。
破解以藥養(yǎng)醫(yī)須堅持“三醫(yī)聯(lián)動”
隨著公立醫(yī)院綜合改革全面鋪開,，取消藥品加成后,，醫(yī)院的財政補償能否到位成為醫(yī)療界普遍關注的問題。5月11日,，財政部社保司副司長宋其超在新聞發(fā)布會上表示,，中央財政將對醫(yī)改試點縣市安排補助資金，每個縣補助300萬元,，每個新增試點城市補助2000萬元,，每個城市的市轄區(qū)補助100萬元。
專家認為,，從根本上破解“以藥養(yǎng)醫(yī)”頑疾,，仍需加快醫(yī)院行政體制改革，健全外部支撐,，暢通“供血”路徑,。同時，堅持醫(yī)藥,、醫(yī)療,、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動”,，避免“單兵突進,、顧此失彼”。
健全財政補償機制
“政府應增加對公立醫(yī)院的投入,，完善醫(yī)療服務價格體系,。”湖南省人民醫(yī)院副院長向華認為,，取消藥品加成后,，公立醫(yī)院應該適當收取藥事服務費。藥學作為臨床一線學科,，在臨床用藥管理,、用藥安全等方面必不可少，醫(yī)院為此投入了大量的人力、場地,、物業(yè)等,，在藥品“零差率”的條件下，藥事零費率不符合經(jīng)濟規(guī)律,，也不利于藥學學科的發(fā)展,。
取消藥品加成后，成都市新都區(qū)政府財政加大補償機制,，讓醫(yī)院“輕裝上陣”,。根據(jù)新都區(qū)的試點實施方案，醫(yī)院由此而減少的藥品加成收入由上級財政和區(qū)財政按照實際減少的數(shù)額審核撥付,。在績效總量調(diào)控上,，新都區(qū)還實施“托底調(diào)峰”原則，對收入水平達不到調(diào)控線的醫(yī)院進行財政“托底”,，使其達到當?shù)蒯t(yī)院平均水平,；對超過調(diào)控線的進行“調(diào)峰”，超過部分按累進方式征收調(diào)節(jié)基金,，將所征調(diào)節(jié)基金納入到同級財政預算,，用于保障醫(yī)院退休人員待遇及相關費用。
取消藥品加成后,，醫(yī)院帶來的收入減少目前還缺乏相應的補償配套政策。新都區(qū)衛(wèi)計局有關責任人說,，2015年該區(qū)取消藥品加成后醫(yī)院運行缺口是1600多萬,，這對基層財政來說是筆不小的負擔。
向華還認為,，建立新型的醫(yī)保支付制度迫在眉睫,。應該改變目前的醫(yī)保費用結(jié)算周期，現(xiàn)在醫(yī)保機構(gòu)拖欠醫(yī)院醫(yī)保費用已成為普遍現(xiàn)象,，嚴重影響醫(yī)院正常合理經(jīng)營,，建議由傳統(tǒng)的事后審核支付改為提前預付，及時支付醫(yī)院醫(yī)保費用,，保證公立醫(yī)院可持續(xù)運轉(zhuǎn),，不然容易造成醫(yī)保、醫(yī)院,、醫(yī)藥之間的“三角債”,。
凈化藥品流通環(huán)境
破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，還需減少藥品流通領域中間環(huán)節(jié),，提高流通企業(yè)集中度,，打擊“過票洗錢”，降低藥品虛高價格。目前,，福建,、四川、湖南等省已出臺了“兩票制”方案,。
湖南省醫(yī)改辦專職副主任,、省衛(wèi)生計生委體改處處長王湘生表示，“兩票制”有利于規(guī)范流通秩序,，提高流通效率,，治理藥品流通領域的亂象。
“藥品流通是一個節(jié)點到另一個節(jié)點,，中間節(jié)點少了,，監(jiān)管更有效了，也能加快建立藥品的流通追溯體系,，保障藥品安全,。”四川省衛(wèi)生計生委藥物政策與基本藥物制度處處長鄒礴說,，兩票制將在當前藥品領域刮起一股清風,，以往的層層加價、醫(yī)生回扣等行業(yè)潛規(guī)則將被打破,，讓群眾受益,、醫(yī)生清白、監(jiān)管更有效,，形成多贏的格局,。
“下猛藥”還要看療效。對于全國兩票制的落實,，鄒礴認為,，兩票制落地還需要加強多部門的合作，建立部門聯(lián)動機制,，同時細化相關行業(yè)的標準,，尤其是根據(jù)各省省情制定細化措施，在保障藥品及時供應的前提下,，有序推進,。
記者了解到，在兩票制落地的同時,，四川已在全省實現(xiàn)了“五位一體”的陽光采購,，以信息化平臺為載體，將藥品,、醫(yī)用耗材,、醫(yī)用設備,、診斷試劑、二類疫苗全部納入陽光采購,，切實降低虛高價格,。
數(shù)據(jù)顯示，開展藥品集中分類采購后,，四川相同通用名藥品的價格與10年前相比,，平均降幅為42%，最大降幅達94%,；實施醫(yī)用耗材陽光采購3年內(nèi),，年均降幅為7.4%，年均節(jié)約采購資金近3.2億元,。
提升醫(yī)務人員積極性
“我現(xiàn)在每個月比改革前增加了1千多元的收入,。”成都新都區(qū)第二人民醫(yī)院康復科主任陳邦忠說,，改革后,，自己的收入不降反增，以前科室收入分配有“封頂線”,，干得再多也不會多拿一分錢,，現(xiàn)在沒有這層“天花板”了，大家的積極性都被調(diào)動起來了,，科室醫(yī)護人員平均收入都有所上升,。
陳邦忠的感受來自于近年來成都新都區(qū)探索的醫(yī)院法人治理改革。長期以來,，政府管理部門與醫(yī)院之間責權(quán)邊界不清,、醫(yī)院內(nèi)部“行政化”色彩濃厚，一直是公立醫(yī)院的“頑疾”,。取消藥品加成后，如何釋放醫(yī)院內(nèi)生活力,？
理事會,、管理層、監(jiān)事會組成了法人治理決策,、執(zhí)行,、監(jiān)督機構(gòu)……2012年8月至今，新都區(qū)第二人民醫(yī)院探索法人治理機構(gòu)建設已經(jīng)4年多,，醫(yī)院對外拓展和內(nèi)部管理更加自主,。
李雪是新都區(qū)第二人民醫(yī)院的工會主席，從2012年8月開始,，她擔任該院第一屆監(jiān)事會監(jiān)事長,，承擔監(jiān)管醫(yī)院運行的責任,。“以前只需要干好自己工作就行了,，現(xiàn)在還要隨時關注醫(yī)院的發(fā)展,，不能只顧自己的‘一畝三分地’，還要考慮到全院的未來,?！崩钛┱f。
“院長一個人說了不算,，對院長也是一種保護和關愛,，杜絕了權(quán)力的濫用?！毙露紖^(qū)第二人民醫(yī)院院長劉旭東說,，法人治理核心是決策層、執(zhí)行層,、監(jiān)督層等利益相關者之間的權(quán)力和利益分配與制衡關系的制度安排,，保障了醫(yī)院決策民主、科學,，運行規(guī)范,、可控，監(jiān)督實時,、有效,。
福建省衛(wèi)計委醫(yī)院管理局局長明強認為，醫(yī)務人員是醫(yī)改的主力軍,，法人治理等現(xiàn)代醫(yī)院管理體制為政府權(quán)力下放搭建了平臺,，讓醫(yī)院在業(yè)務拓展和內(nèi)部管理上擁有了更多自主決策權(quán)，從根本上釋放了醫(yī)院的內(nèi)生活力,。
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