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近日,，一些地方推進職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革,，引發(fā)部分群眾關注,。針對改革中社會普遍關心的一些問題，國家醫(yī)療保障局有關司負責人回答了記者提問,。
此次改革的背景是什么,？
我國職工醫(yī)保制度于1998年建立，實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結合的保障模式,。具體而言,，就是由單位和職工個人共同繳費。單位繳費的一部分和職工個人繳費的全部,，劃入個人賬戶,，主要用于保障普通門診和購藥費用。單位繳費的另一部分形成統(tǒng)籌基金,，用于保障參保職工住院費用,。
國家醫(yī)保局有關負責人表示，過去的醫(yī)保制度在當時特定的歷史時期中發(fā)揮了重要作用,，但隨著20多年來經濟社會的巨大變化,，個人賬戶風險自擔、自我保障門診費用的方式,，已越來越難以滿足保障群眾健康的需要,。
上述人士表示，一方面,，不適應日益慢性病化的疾病譜,。目前我國疾病譜已發(fā)生了巨大變化，慢性病已成為影響我國居民健康的主要疾病,。全國居民因慢性病導致的死亡人數占總死亡人數的比例超過85%,，導致的疾病負擔占總疾病負擔的70%以上，原有制度以個人賬戶保障普通門診費用的方式難以滿足現實需求,。
另一方面,，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，門診可提供的醫(yī)療服務范圍大幅增加,，服務功能明顯加強,。過去需要住院才能享受的診療服務，例如部分檢查和部分微創(chuàng)手術,，已越來越多地轉變?yōu)殚T診項目,。個人賬戶不足以滿足目前的需求。
另外,，過去制度不適應我國老齡化發(fā)展趨勢,。2001年我國就已進入老齡化社會，較其他國家，我國老齡化速度更快,、老齡人口占比更大,。2021年，退休人員人均門診就診次數是在職職工的2.17倍,，門診次均費用是在職職工的1.15倍,。但原有制度對門診保障力度不足，老年人小病時不舍得花錢治療,，小病拖成大病,，最終不得不住院治療的現象不在少數。這既增加了老年人的身心痛苦,，也增加了家人的照護負擔,，還導致了花費更多費用。
此次改革可為參保人帶來哪些獲益,？
國家醫(yī)保局相關司局負責人表示,，通過共濟改革，可以讓大部分地區(qū)實現普通門診報銷從無到有的轉變,。簡單來說,，就是原來職工醫(yī)保參保人看普通門診不報銷的地區(qū)，改革后可以報銷,；原來看普通門診可以報銷的地區(qū),，報銷額度進一步提升。例如,，除了藥品費用外,，符合規(guī)定的檢查、檢驗,、治療等費用也可以報銷,。另外，可增加更多費用負擔重的疾病納入普通門診報銷,，并給予更高的報銷比例和額度,。部分定點藥店購藥也將納入報銷范圍。
“保留更多醫(yī)療資源給更需要的人,?！鄙鲜鋈耸刻寡裕母锴?，由于普通門診保障不足,，“無指征住院”“掛床住院”“小病住院”等不合理的醫(yī)療行為頻發(fā)。改革后,，參保人在普通門診就能享受報銷,，一定程度上能夠降低此前居高不下的住院率，減輕大醫(yī)院病床周轉的壓力，促進醫(yī)療資源合理配置,，把優(yōu)質醫(yī)療資源留給真正需要的病人,。同時，改革后,，個人賬戶可給親屬使用,，讓個人負擔進一步降低。
此次改革的具體路徑是什么,？
上述負責人表示，此次改革是在不增加社會和個人額外負擔的前提下,，建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌報銷機制,。關于個人賬戶劃入方式的調整，有明確設計,，可總結為3個“不變”和2個“調整”,。
哪些不變？具體來看,，一是個人賬戶結余的歸屬不變,，二是在職職工個人醫(yī)保繳付仍將全額劃入個人賬戶，三是退休人員不繳費的政策不變,。
哪些調整,？具體來看，第一,，對于在職職工,，改革前，個人賬戶的資金來源由單位繳費的一部分和個人繳費共同組成,；改革后,，個人繳費依然全部劃入個人賬戶，原來單位繳費劃入個人賬戶的部分,，劃入統(tǒng)籌基金,。第二，對于退休人員,，改革前,，大部分地方每月劃入個人賬戶的資金為“個人養(yǎng)老金實際發(fā)放數×劃入標準”；改革后,，劃入個人賬戶的資金為“本統(tǒng)籌地區(qū)實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平×劃入標準”,，其中，改革后的劃入標準比改革前有所降低,。
國家醫(yī)保局上述負責人表示,，此次改革的核心，是用調整個人賬戶的劃入方式，來“置換”普通門診統(tǒng)籌報銷,。改革涉及利益調整,，不少參保人劃入個人賬戶的資金會有不同程度的減少。特別是考慮到我國各地區(qū)域間發(fā)展不平衡,，醫(yī)保政策存在一定差異,，我們一直堅持穩(wěn)步推進，努力處理好改革前后的政策銜接,，逐步實現改革目標,。
目前，各地推進改革落實的情況如何,？
根據介紹,，目前，全國已有99%的統(tǒng)籌地區(qū)開展了普通門診統(tǒng)籌,。2022年,，普通門診統(tǒng)籌減輕職工就醫(yī)負擔1086億元。
對于部分地區(qū)患者感受不明顯的原因,，上述負責人表示,，由于各統(tǒng)籌地區(qū)經濟社會發(fā)展不平衡，推進改革也存在不平衡,，有的地方改革紅利還沒有充分釋放,。他指出，下一步將指導各地持續(xù)優(yōu)化完善配套措施,，確保實現預期目標,。包括將更多定點零售藥店納入門診報銷范圍；推動基層醫(yī)療機構配備更多藥品,；推進“互聯網+醫(yī)?！狈盏取?/p>
上述負責人指出,，國家醫(yī)保局將繼續(xù)指導各地醫(yī)保部門持續(xù)落實改革部署,，認真傾聽群眾呼聲，定期評估改革落地情況,，根據本地經濟社會發(fā)展水平和群眾就醫(yī)需求,，研究優(yōu)化門診報銷比例、“起付線”和“封頂線”等政策,，不斷細化配套措施,，優(yōu)化管理服務，提高保障水平,，努力提升人民群眾的獲得感,、幸福感,、安全感。
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