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新華通訊社主管

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拉五保老人假看病、假住院
——山西一醫(yī)院涉騙保調(diào)查
2024-05-14 記者 柴婷 李子怡 太原報(bào)道 來(lái)源: 經(jīng)濟(jì)參考報(bào)

  農(nóng)村五保老人主要指年老體弱、無(wú)子女或子女無(wú)力贍養(yǎng)的農(nóng)村老人,。他們由國(guó)家托底保障住院就醫(yī),。

  記者近日在山西省汾陽(yáng)市采訪發(fā)現(xiàn),,當(dāng)?shù)貧埧抵嗅t(yī)醫(yī)院以免費(fèi)接送、免費(fèi)檢查、免費(fèi)治療等名義誘導(dǎo)一些無(wú)病或輕癥的農(nóng)村五保老人住院治療,過(guò)程中存在虛增項(xiàng)目,、“掛空床”等行為,涉嫌套取醫(yī)?;?。

  目前,汾陽(yáng)市公安局已立案調(diào)查此案,,相關(guān)責(zé)任人被采取刑事強(qiáng)制措施,。

  農(nóng)村五保老人被拉去假看病、假住院

  “車(chē)接車(chē)送,、包吃包住、免費(fèi)檢查,、免費(fèi)住院,、免費(fèi)治療……”在汾陽(yáng)市冀村鎮(zhèn)等鄉(xiāng)鎮(zhèn),不少五保老人有過(guò)被拉到殘康中醫(yī)醫(yī)院住院的經(jīng)歷,。

  殘康中醫(yī)醫(yī)院是一家民營(yíng)醫(yī)院,,成立于2020年,現(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員28人,,床位48張,。

  根據(jù)線索,記者拿到了曾在該醫(yī)院就診的42位五保老人名單,。名單中五保老人的最早住院時(shí)間是在2023年2月,,住院最多的老人從去年到現(xiàn)在住院4次。記者選擇其中十幾名進(jìn)行逐一走訪,。

  近日,,記者陪一名農(nóng)村老人到該醫(yī)院就診,全程只進(jìn)行了把脈,、量血壓,、聽(tīng)診器聽(tīng)心臟3項(xiàng)簡(jiǎn)單檢查,,問(wèn)診不足10分鐘,醫(yī)生便給出“需要住院治療”的診斷,。接著,,老人被帶入一間7人間病房輸液,并服下一袋藥湯,。

  之后,,在這名老人當(dāng)日的“住院費(fèi)用一日清單”上,憑空出現(xiàn)了“心電圖”“血液檢測(cè)”“尿液分析”等多個(gè)并沒(méi)有進(jìn)行檢查的檢測(cè)項(xiàng)目,,總計(jì)花費(fèi)1313.86元,。“實(shí)際檢查也就300塊錢(qián)左右,?!币晃粌?nèi)部人士透露。

  這間住院病房里還有其他幾位老人正在輸液,。盡管身體狀況各不相同,,但大家的就診流程幾乎一樣:被以“免費(fèi)檢查、免費(fèi)治療”等名義誘導(dǎo)前來(lái),,專(zhuān)車(chē)接送,,“簡(jiǎn)單問(wèn)了問(wèn)就來(lái)輸液了?!?/p>

  一些五保老人反映,,有幾次接到要去醫(yī)院“住院”的通知,到達(dá)后卻被告知不用住了,,當(dāng)天去當(dāng)天回,,住院費(fèi)用依然被記在名下。

  71歲的冀村鎮(zhèn)城子村村民李虎老人今年2月8日被邀請(qǐng)去醫(yī)院檢查,,并被告知要住院,。然而,“抽了血,、做了心電圖,,當(dāng)天就被送回村了?!彼浀煤芮宄?,那天同村共有包括他和趙如高在內(nèi)的6位五保老人被接到殘康中醫(yī)醫(yī)院,每人從醫(yī)院領(lǐng)了一袋10斤大米,、一壺5斤麻油,。

  杏花村鎮(zhèn)敬老院老人高清德在去年夏季也有同樣經(jīng)歷?!霸绯砍霭l(fā),,到殘康中醫(yī)醫(yī)院就已經(jīng)11點(diǎn)了,,中午吃了一頓飯,傍晚就坐車(chē)回來(lái)了,?!彼f(shuō)。

  記者通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)查詢(xún)發(fā)現(xiàn),,李虎在2024年2月10日(正月初一)至2月17日期間有住院治療記錄,,醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)5456.72元。高清德名下住院時(shí)間為2023年6月28日至7月5日,,8天醫(yī)保共計(jì)報(bào)銷(xiāo)4296.14元,。

新華社發(fā) 王威 作

  拉人頭吃回扣 醫(yī)保騙保成生意

  “普通人在醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄內(nèi)需要支付醫(yī)保起付線以下金額和超出報(bào)銷(xiāo)封頂線的金額;五保戶(hù)實(shí)際住院時(shí),,個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療救助給予保障,,住院前不掏押金,出院結(jié)算不花一分錢(qián),?!蹦澄换鶎俞t(yī)保報(bào)銷(xiāo)的執(zhí)行人員說(shuō)。

  一些曾在殘康中醫(yī)醫(yī)院“住院”的老人表示,,去醫(yī)院就診,、住院有專(zhuān)車(chē)接送、免費(fèi)吃飯,,自始至終沒(méi)有個(gè)人花銷(xiāo),,還能領(lǐng)取米、面,、油等禮物,。

  “不管是住一星期還是幾天,我們都不花錢(qián),。”冀村鎮(zhèn)城子村69歲老人趙維錄說(shuō),?!叭ツ曜×?次,今年春天住了1次,,計(jì)劃夏天再去住幾天,。”冀村鎮(zhèn)唐興莊村70歲老人王和忠說(shuō),。

  業(yè)內(nèi)人士表示,,病人在沒(méi)有住院的情況下被登記了住院,俗稱(chēng)“掛空床”,,即假住院,,屬于醫(yī)保騙保行為,。

  這些五保老人是如何被“鎖定”的?

  記者了解到,,殘康中醫(yī)醫(yī)院主要通過(guò)各村的村干部,、網(wǎng)格員和農(nóng)村養(yǎng)老院院長(zhǎng)尋找五保老人,拉人頭可以領(lǐng)取一定報(bào)酬,?!拔覀凁B(yǎng)老院里3個(gè)五保戶(hù)都是接到院長(zhǎng)通知去的醫(yī)院?!备咔宓抡f(shuō),,院長(zhǎng)讓去就去了。

  趙維錄告訴記者,,村里以前是大隊(duì)通訊員聯(lián)系五保戶(hù)去醫(yī)院,,現(xiàn)在變成網(wǎng)格員負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò),“每次去他們也有錢(qián)拿,?!?/p>

  記者聯(lián)系到該村一名網(wǎng)格員,對(duì)方承認(rèn)組織過(guò)本村20多位五保老人去醫(yī)院檢查治療,,“醫(yī)院的業(yè)務(wù)員找上我,,我讓他們?nèi)埧抵嗅t(yī)醫(yī)院住院,我說(shuō)的話(huà)他們都相信,?!?/p>

  這名網(wǎng)格員對(duì)陌生人進(jìn)村與五保戶(hù)接觸的情況早已掌握,但否認(rèn)自己從中牟利,,稱(chēng)沒(méi)有拿過(guò)殘康中醫(yī)醫(yī)院的“介紹費(fèi)”,。但當(dāng)記者以省城民營(yíng)醫(yī)院業(yè)務(wù)員身份詢(xún)問(wèn)是否可以合作時(shí),對(duì)方說(shuō)“可以合作,,給多少錢(qián)你們看著辦”,。

  一名醫(yī)院內(nèi)部人士告訴記者,醫(yī)院有專(zhuān)人負(fù)責(zé)五保老人的搜尋和接洽工作,,他們會(huì)按每人600元的“人頭費(fèi)”標(biāo)準(zhǔn),,給各村或各養(yǎng)老院的對(duì)接人支付報(bào)酬。

  需形成合力加強(qiáng)打擊

  經(jīng)公安部門(mén)初步核查,,汾陽(yáng)殘康中醫(yī)醫(yī)院以定期體檢名義,,上門(mén)接送當(dāng)?shù)剞r(nóng)村的特殊人群到該醫(yī)院住院,住院期間提供免費(fèi)餐飲,,有8人的調(diào)查筆錄與醫(yī)保系統(tǒng)顯示的住院情況不符,。醫(yī)院迫于壓力開(kāi)展自查,于5月2日向醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)上交違規(guī)使用的醫(yī)保金額197601元,。

  多位業(yè)界人士認(rèn)為,,國(guó)家醫(yī)保局等部門(mén)多次開(kāi)展醫(yī)保騙保問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治,,像殘康中醫(yī)醫(yī)院這種拉人頭假看病、假住院等騙保行為,,組織化程度高,,手段隱蔽,是醫(yī)保監(jiān)管中的難題,。

  參與過(guò)醫(yī)保局飛行檢查的業(yè)內(nèi)人士透露,,醫(yī)院可以偽造出符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的病歷、醫(yī)藥品和耗材編碼清單,、收費(fèi)單據(jù)等一系列就醫(yī)材料,,飛行檢查時(shí)單純從靜態(tài)病例數(shù)據(jù)、財(cái)務(wù)賬單上很難發(fā)現(xiàn)造假?,F(xiàn)場(chǎng)檢查時(shí),,即便找院長(zhǎng)、醫(yī)生,、病人來(lái)談,,如果這些人參與其中,也不會(huì)說(shuō)實(shí)話(huà),。

  地方醫(yī)保部門(mén)工作人員介紹,,當(dāng)前醫(yī)保基金要監(jiān)管的醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)眾多,,資金量龐大,,加上海量的結(jié)算數(shù)據(jù),基層事多人少矛盾突出,,很難應(yīng)對(duì)醫(yī)保發(fā)展形勢(shì)的需要,。

  記者了解到,智能審核,、智能監(jiān)控,、大數(shù)據(jù)監(jiān)管等現(xiàn)代信息技術(shù)手段一定程度上提升了監(jiān)管的精準(zhǔn)性和實(shí)效性。但業(yè)內(nèi)人士表示,,大數(shù)據(jù)篩查主要看醫(yī)院的診療行為有沒(méi)有超出醫(yī)保藥品目錄,、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄,,有沒(méi)有過(guò)度檢查,、過(guò)度開(kāi)藥等行為,,對(duì)誘導(dǎo)住院等違規(guī)行為難以發(fā)現(xiàn),。

  山西大學(xué)社會(huì)學(xué)教授邢媛等受訪專(zhuān)家認(rèn)為,完善醫(yī)?;鸨O(jiān)管,,需要變“發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,、事后處罰”為“監(jiān)管關(guān)口前移、提前預(yù)警”,;堅(jiān)持傳統(tǒng)監(jiān)管方式和現(xiàn)代化監(jiān)管方式相結(jié)合,,充分利用已驗(yàn)證有效的大數(shù)據(jù)模型篩查分析苗頭性、傾向性,、趨勢(shì)性問(wèn)題,;健全醫(yī)保、公安,、財(cái)政等部門(mén)的數(shù)據(jù)共享,、線索互移、聯(lián)查聯(lián)辦機(jī)制,,強(qiáng)化聯(lián)合懲戒,,推動(dòng)行業(yè)治理。

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