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　　近年來,，我國醫(yī)?；鸨O(jiān)管一直處于高壓態(tài)勢，連續(xù)五年推進(jìn)日常監(jiān)管全覆蓋,，連續(xù)五年聯(lián)合衛(wèi)健,、公安等部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動，持續(xù)開展國家醫(yī)保飛行檢查,，積極曝光典型案例,，落實舉報獎勵制度。日前,，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（以下簡稱“意見”）,，被視為群眾“看病錢”“救命錢”的醫(yī)保基金,，正提速步入新監(jiān)管時代,。

　　監(jiān)管形成高壓態(tài)勢 追回醫(yī)保資金805億元

　　6月9日,，國務(wù)院新聞辦召開政策例行吹風(fēng)會，介紹加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管有關(guān)情況,。國家醫(yī)療保障局副局長顏清輝透露,，截至2023年4月，累計檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)341.5萬家次,，處理162.9萬家次,，追回醫(yī)保資金805億元。

　　顏清輝表示,，近年來,，國家醫(yī)保局持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項整治工作，高壓態(tài)勢日漸鞏固,，部門綜合監(jiān)管更加有力,，長效機(jī)制逐漸健全。點(diǎn)線面結(jié)合,，推進(jìn)飛行檢查,、專項整治和日常監(jiān)管常態(tài)化；現(xiàn)場和非現(xiàn)場相結(jié)合,，推動智能監(jiān)控常態(tài)化,；政府監(jiān)管和社會監(jiān)督相結(jié)合，推進(jìn)社會監(jiān)督常態(tài)化,。

　　不僅僅是手段更為有力,，部門協(xié)同也更加順暢。國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長蔣成嘉表示,，2023年監(jiān)管更加強(qiáng)化部門協(xié)同,，進(jìn)一步明確和細(xì)化了醫(yī)保、公安機(jī)關(guān)及衛(wèi)生健康部門的職責(zé),，并首次邀請了檢察機(jī)關(guān)和財政部門加入了醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項整治工作,，五部門綜合監(jiān)管的態(tài)勢初步形成，為專項整治工作的深入開展奠定了基礎(chǔ),，對醫(yī)保領(lǐng)域各類違法違規(guī)行為形成強(qiáng)有力的震懾,。另一方面，重視大數(shù)據(jù)監(jiān)管,。2023年,，國家醫(yī)保局將在大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面著重發(fā)力，開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn),，通過強(qiáng)化已有醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)模型應(yīng)用，推動建立一批重點(diǎn)領(lǐng)域的反欺詐大數(shù)據(jù)模型,，逐步構(gòu)建非現(xiàn)場監(jiān)管和現(xiàn)場監(jiān)管有機(jī)結(jié)合的監(jiān)管新模式,，推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力提升。

　　“雖然目前來看監(jiān)管已取得一定成效,，但我們也清醒地看到醫(yī)?；鸨O(jiān)管的形勢依然嚴(yán)峻復(fù)雜?！鳖伹遢x表示,，雖然定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“明目張膽”的騙保行為有所遏制，但是“跑冒滴漏”現(xiàn)象依然比較普遍,，騙保手段更趨隱蔽,、更加專業(yè)，欺詐騙保和醫(yī)療腐敗交織在一起,，監(jiān)管難度不斷加大,。另外，異地就醫(yī)結(jié)算,、DRG/DIP支付方式改革,、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保服務(wù)、長期護(hù)理保險試點(diǎn)以及門診共濟(jì)保障等改革措施的推進(jìn)和開展,，對建立健全基金監(jiān)管制度和辦法提出了新要求,。醫(yī)保監(jiān)管的力量不足，監(jiān)管執(zhí)法體系不健全,，各方監(jiān)管責(zé)任也有待進(jìn)一步落實,。

　　點(diǎn)線面結(jié)合 絕不讓醫(yī)保基金成為“唐僧肉”

　　《意見》提出了一系列具體舉措,，目的就是要嚴(yán)監(jiān)管,、出重拳，織牢織密醫(yī)?；鸨O(jiān)管網(wǎng),，不給欺詐騙保等違法違規(guī)行為可乘之機(jī)，絕不讓醫(yī)?；鸪蔀椤疤粕狻?。

　　顏清輝表示，醫(yī)?；鸨O(jiān)管實行點(diǎn)線面結(jié)合,。其中，飛行檢查側(cè)重于點(diǎn),，專項整治側(cè)重于線,，日常監(jiān)管側(cè)重于面，這三者有機(jī)結(jié)合、相輔相成,。

　　飛行檢查通過“點(diǎn)穴式”核查,，實現(xiàn)“點(diǎn)上突破”。采取“不預(yù)先告知,、以上查下,、交叉互查”機(jī)制，有效破解了“熟人社會 同級監(jiān)管”難題,，對發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)的行為重拳出擊,、露頭就打，充分發(fā)揮“飛檢”利劍作用,。同時,，鼓勵定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉一反三、自查自糾,，避免同類違法違規(guī)行為重復(fù)發(fā)生,。對主動自查自糾的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在檢查頻次,、處罰裁量等方面予以適當(dāng)考慮,，充分體現(xiàn)寬嚴(yán)相濟(jì)的執(zhí)法理念。2019年以來,，國家醫(yī)保局累計派出飛行檢查組184組次,，檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)384家，發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用相關(guān)資金43.5億元,。

　　專項整治通過“穿透式”檢查來實現(xiàn)“線上推進(jìn)”,。醫(yī)保部門聯(lián)合公安、衛(wèi)生健康等相關(guān)部門,，聚焦骨科,、血透科、心內(nèi)科等重點(diǎn)領(lǐng)域和重點(diǎn)藥品耗材,、虛假就醫(yī),、醫(yī)保藥品倒賣等重點(diǎn)行為，靶向監(jiān)督,，除去侵蝕群眾“救命錢”的“病灶”,。僅2022年就破獲案件2682起，抓獲犯罪嫌疑人7261人,，追繳醫(yī)?；?0.7億。

　　日常監(jiān)管通過數(shù)據(jù)賦能,，實現(xiàn)“面上成網(wǎng)”,。充分運(yùn)用智能監(jiān)控、大數(shù)據(jù)等現(xiàn)代信息技術(shù)，加快構(gòu)建全方位,、多層次,、立體化的監(jiān)管體系,。2022年,，通過智能監(jiān)控拒付和追回38.5億元，約占追回基金總數(shù)的26%,。

　　創(chuàng)新監(jiān)管模式 讓騙保“無所遁形”

　　蔣成嘉表示,，2022年開始，國家醫(yī)保局依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺,，建立反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測專區(qū),，研究開發(fā)了“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點(diǎn)藥品監(jiān)測分析”等大數(shù)據(jù)模型。

　　據(jù)蔣成嘉介紹,，以誘導(dǎo)住院,、虛假住院為例，不法分子多通過返還現(xiàn)金禮品,、提供免費(fèi)體檢等方式,，收取參保人的就醫(yī)憑證辦理住院，參保人“被住院”情況屢見不鮮,。騙保方式從個體到團(tuán)伙,，再到醫(yī)患合謀聯(lián)合騙保，應(yīng)該說形式愈發(fā)隱蔽,、手段也更加多樣,。2022年，通過建立“虛假住院”模型,，查獲醫(yī)藥機(jī)構(gòu)62家,，抓獲犯罪嫌疑人499人，涉案金額高達(dá)1.5億元,。

　　非法倒賣醫(yī)保藥品涉及人員廣泛,，環(huán)節(jié)多、鏈條長,、跨區(qū)域作案特征明顯,。蔣成嘉表示，通過針對性的開發(fā)“醫(yī)保藥品倒賣”模型,，現(xiàn)在已經(jīng)篩查出一批高度可疑的案件線索,，下一步將聯(lián)合公安機(jī)關(guān)開展精準(zhǔn)打擊，重點(diǎn)懲治倒賣醫(yī)保藥品的“中間商”,，徹底斬斷黑色“產(chǎn)業(yè)鏈”,。

　　此外，“重點(diǎn)藥品監(jiān)測分析”模型，對醫(yī)?；鹗褂昧看蠡虺霈F(xiàn)異常增長的藥品開展動態(tài)監(jiān)測分析,，蔣成嘉說，我們發(fā)現(xiàn)某醫(yī)院工作人員長期留存患者醫(yī)?？?，盜用同事工號，違規(guī)為自己和親朋好友開藥,，該案件已經(jīng)移交公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步處理,。

　　當(dāng)前，醫(yī)?；痼w量巨大,，涉及各方利益，使用主體多,、鏈條長,、風(fēng)險點(diǎn)多。下一步,，相關(guān)部門將繼續(xù)強(qiáng)化監(jiān)督查處,，以零容忍態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保等行為；將聚焦骨科,、血液凈化,、心血管內(nèi)科、檢查檢驗,、康復(fù)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域,；聚焦醫(yī)藥結(jié)算費(fèi)用排名靠前的重點(diǎn)藥品、耗材等,；聚焦虛假就醫(yī),、醫(yī)保藥品倒賣等重點(diǎn)行為，對異地就醫(yī),、門診統(tǒng)籌政策實施后的易發(fā)高發(fā)違法違規(guī)行為也專門提出工作要求,。