國(guó)家新農(nóng)合政策實(shí)施近十年來(lái),大大緩解了基層看病難,、看病貴難題,,但記者近期在黔、湘,、贛,、蘇等省份采訪時(shí)發(fā)現(xiàn),新農(nóng)合政策惠及千千萬(wàn)萬(wàn)農(nóng)民的同時(shí),,醫(yī)療保險(xiǎn)金卻被一些騙子盯上,,試圖蠶食這塊“蛋糕”,多地頻發(fā)新農(nóng)合資金詐騙案,,凸顯民生資金運(yùn)行,、監(jiān)管多重難題。
犯罪染指“救命錢(qián)”
近年來(lái),,隨著新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)比例不斷提升,,報(bào)銷(xiāo)手續(xù)愈加簡(jiǎn)單,犯罪分子針對(duì)新農(nóng)合的這些特點(diǎn),,不法活動(dòng)日漸猖獗,,犯罪團(tuán)伙收買(mǎi)新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合農(nóng)民,利用虛假的外地住院證明騙取醫(yī)保費(fèi),,合作醫(yī)療詐騙案呈現(xiàn)增多的態(tài)勢(shì),。
去年7月,,貴州省甕安縣公安局破獲一起詐騙案,犯罪嫌疑人鄭某自2008年以來(lái),,在廣東順德購(gòu)買(mǎi)假住院發(fā)票,,讓其親友到甕安縣合醫(yī)辦報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi),多次騙取合作醫(yī)療基金共計(jì)30余萬(wàn)元,。
據(jù)甕安縣公安局介紹,,犯罪嫌疑人鄭某在甕安加入農(nóng)村合作醫(yī)療,由于其長(zhǎng)期在廣東務(wù)工,、經(jīng)商,,同時(shí)在廣東順德也加入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。2008年,,鄭某曾患尿毒癥在廣東省順德市第一人民醫(yī)院治療,,在住院期間,依法獲得了國(guó)家醫(yī)療補(bǔ)償金,。但在一些不法分子唆使下,,她覺(jué)得這是一條生財(cái)之道,在廣東順德以每張250元至300元的價(jià)格向他人購(gòu)買(mǎi)假住院發(fā)票,,讓其親友到甕安縣合醫(yī)辦報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用來(lái)騙取國(guó)家醫(yī)療補(bǔ)償金,自2008年以來(lái),,多次騙取合作醫(yī)療基金共計(jì)30余萬(wàn)元,。
廣東老板負(fù)責(zé)開(kāi)具虛假證明,“中間人”負(fù)責(zé)在廣西等地尋找參合農(nóng)民,,農(nóng)民直接參與報(bào)銷(xiāo),。貴州省丹寨縣合醫(yī)局局長(zhǎng)王英說(shuō),新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)發(fā)票全國(guó)不統(tǒng)一和管理中存在的漏洞,,特別是患者縣外,、省外就醫(yī)行為監(jiān)管困難,給一些犯罪分子提供了可乘之機(jī),。最近縣合醫(yī)辦在審核一筆涉及3.9萬(wàn)元就醫(yī)費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)事項(xiàng)時(shí),,就發(fā)現(xiàn)了其中的異常。結(jié)果經(jīng)過(guò)調(diào)查,,是廣東一個(gè)詐騙團(tuán)伙在貴州多縣,,通過(guò)造假病歷、假發(fā)票,、假費(fèi)用清單,,尋找偏遠(yuǎn)地區(qū)、沒(méi)有文化的農(nóng)民群眾虛報(bào)冒領(lǐng),。這些犯罪團(tuán)伙提供的身份證,、醫(yī)療本都是真實(shí)的,,住院證明、費(fèi)用清單等材料則是偽造的,,“由于仿造得很到位,,即便新農(nóng)合辦的工作人員也難辨真?zhèn)危@讓套騙分子有恃無(wú)恐,�,!�
無(wú)獨(dú)有偶,2010年以來(lái),,湖南省安化縣農(nóng)合辦就向司法機(jī)關(guān)移送涉嫌利用假發(fā)票騙取新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)金案件線索35件,,已查實(shí)33人共計(jì)報(bào)銷(xiāo)外省住院虛假發(fā)票123萬(wàn)元,騙取新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)金24萬(wàn)元,,其中10人因詐騙罪獲刑,。詐騙分子主要以騙取農(nóng)民醫(yī)保卡,,購(gòu)買(mǎi)虛假醫(yī)療票證,,虛構(gòu)農(nóng)戶(hù)在外地治病等手段詐騙新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)金。
湖南省安化縣查辦的案件中,,涉案人員多為前往外省打工的返鄉(xiāng)農(nóng)民工,。33名涉案人員中,已被判刑的10人均有外出務(wù)工經(jīng)歷,。幾年前,,陸某利用外出務(wù)工時(shí)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)經(jīng)歷,發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合制度中農(nóng)合辦對(duì)到外省就醫(yī)票證核實(shí)難的管理漏洞,,想出借用參保農(nóng)民醫(yī)�,?ā⑸矸葑C等資料,,購(gòu)買(mǎi)外省假醫(yī)藥票證,,偽造病歷、住院費(fèi)用清單,、收費(fèi)收據(jù)等資料,,騙取新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)金的作案方法。2009年1月,,他第一次利用女友父親的醫(yī)�,?▽�(shí)施詐騙得手后,又將作案方法傳授給親友,,親友多人效仿,,導(dǎo)致該類(lèi)案件數(shù)量明顯增多。
各地偵辦新農(nóng)合詐騙案的辦案人員發(fā)現(xiàn),,這類(lèi)案件作案手段有趨于專(zhuān)業(yè)化態(tài)勢(shì),,很多牽涉制售假票證窩點(diǎn),,炮制假發(fā)票、偽造病歷和住院證明等,。而農(nóng)合辦審核人員一般只能通過(guò)醫(yī)療從業(yè)經(jīng)驗(yàn),,從住院清單、藥品詳單與病理治療需要是否相符等方面推斷外省就醫(yī)資料真?zhèn)�,,涉案人員正是利用了農(nóng)合辦對(duì)外省發(fā)票真?zhèn)魏藢?shí)難度大的漏洞詐騙,。
基金管理漏洞堪憂
新農(nóng)合較高的報(bào)銷(xiāo)比例被利欲熏心之徒視為發(fā)財(cái)?shù)摹案坏V”,記者采訪的基層醫(yī)療,、政法,、公安等部門(mén)專(zhuān)家提出,近年來(lái),,套騙新農(nóng)合資金犯罪已經(jīng)由偶發(fā)性向持續(xù)性,、團(tuán)伙性發(fā)展,犯罪地域也呈擴(kuò)散發(fā)展態(tài)勢(shì),。
一些專(zhuān)家提出,,當(dāng)前新農(nóng)合在四個(gè)方面存在被套取、詐騙的風(fēng)險(xiǎn):未參合人員假借參合人員的證件,,參合人員外借自己的證件,;村干部利用為本村農(nóng)民代繳費(fèi)“參合”后截留的參合卡,套取新農(nóng)合基金“回籠墊資”,;農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編造,、虛報(bào)、瞞報(bào),、截留、隱匿,、轉(zhuǎn)移,、挪用基金;定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編造假病歷假處方,、將低價(jià)藥品換成高價(jià)藥品,、延長(zhǎng)住院時(shí)間。
據(jù)了解,,新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)采取了與醫(yī)院方確認(rèn)治療費(fèi)用,、定期公示報(bào)銷(xiāo)農(nóng)戶(hù)信息、反復(fù)核查有嫌疑的報(bào)銷(xiāo)戶(hù)等多種監(jiān)管方式,,但由于大量外出務(wù)工人員長(zhǎng)期在異地生活,,他們?cè)谕馐【歪t(yī),事先并不告知新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu),,新農(nóng)合管理部門(mén)很難及時(shí)掌握真實(shí)情況,,三重“制度漏洞”導(dǎo)致新農(nóng)合基金面臨流失風(fēng)險(xiǎn):
一是報(bào)銷(xiāo)代辦制度有漏洞,。新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)主要分為縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診報(bào)銷(xiāo)和縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診報(bào)銷(xiāo)兩大塊,對(duì)于縣外就醫(yī)報(bào)銷(xiāo),,由于一些地方出臺(tái)了醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)代辦的便民措施,,允許患者委托親友在縣內(nèi)代為報(bào)銷(xiāo)醫(yī)保金本為便民措施,卻讓犯罪分子有機(jī)可乘,。
二是外省票證真?zhèn)螌徍穗y,。記者采訪的一些基層合醫(yī)辦負(fù)責(zé)人提出,目前農(nóng)合辦對(duì)外省就醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)金報(bào)銷(xiāo)的審核主要側(cè)重于發(fā)票真實(shí)性的審查,,其次是用藥和病種范圍的審查,,最后是病人身份的審查。但各地醫(yī)院出具的醫(yī)療票證不統(tǒng)一,、不規(guī)范,、識(shí)別難度大,湖南,、廣東的發(fā)票有水印或銀光防偽,,票證查證系統(tǒng)比較健全,便于辨別真?zhèn)�,;而江浙地區(qū)的票證缺少防偽技術(shù)和專(zhuān)業(yè)驗(yàn)證渠道,,難辨真?zhèn)巍?duì)病人身份的審查限于形式審查,,只要報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)人提供參保人員身份證或戶(hù)口簿,,只要證件資料齊全沒(méi)有理由不給報(bào)銷(xiāo)�,!�
三是處罰偏輕難以震懾,。有檢察機(jī)關(guān)辦案中發(fā)現(xiàn),多數(shù)農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合的意義并不真正了解,,甚至部分參保農(nóng)民在明知涉案人員利用醫(yī)�,?ㄔp騙的情況下仍然出借。對(duì)利用假票證申請(qǐng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)行為,,農(nóng)合部門(mén)在當(dāng)事人申報(bào)時(shí)當(dāng)場(chǎng)發(fā)現(xiàn),,只能不予報(bào)銷(xiāo),無(wú)權(quán)對(duì)申請(qǐng)人給予任何懲處,,也只有在核查中發(fā)現(xiàn)有人利用假發(fā)票騙到醫(yī)療保險(xiǎn)金才會(huì)報(bào)案,。由于這類(lèi)行為單筆報(bào)銷(xiāo)金額不大,即使被司法機(jī)關(guān)處理,,所受處罰一般不重,,犯罪成本低廉。
“多管齊下”護(hù)航惠民政策
一些基層領(lǐng)導(dǎo)、干部提出,,新農(nóng)合參合農(nóng)民不斷增多,,新農(nóng)合基金越滾越大,在縣域范圍內(nèi)動(dòng)輒千萬(wàn)至上億元規(guī)模,,醫(yī)療保障水平逐步提高,。當(dāng)前亟須加強(qiáng)和改進(jìn)新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)金管理程序,健全完善縣外醫(yī)院就診醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)程序管理,,規(guī)范報(bào)銷(xiāo)票證審核流程,、完善代辦制度,讓惠民政策“深度惠民”,。
改變新農(nóng)合資金“老子管兒子”的局面,。湖南一位財(cái)政部門(mén)干部認(rèn)為,目前各區(qū)縣掌控資金的合醫(yī)辦很多地方都設(shè)在衛(wèi)生局,,在資金使用,、監(jiān)管上存在“老子管兒子”的弊端,建議把資金管理從衛(wèi)生局剝離出來(lái)成立獨(dú)立機(jī)構(gòu)管理,,結(jié)合審計(jì),、監(jiān)察等機(jī)構(gòu)參與,形成相互制衡,。
建立全國(guó)性信息系統(tǒng),,發(fā)動(dòng)社會(huì)監(jiān)督�,;鶎咏ㄗh,,國(guó)家應(yīng)盡早建立全國(guó)醫(yī)保管理查詢(xún)信息共享系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)住院票證網(wǎng)絡(luò)查詢(xún)和住院時(shí)間,、地點(diǎn)等基本信息查詢(xún)共享,,并將醫(yī)保卡使用情況記入個(gè)人誠(chéng)信檔案,,直接與醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)額度掛鉤,。同時(shí),統(tǒng)一發(fā)票制作式樣,,對(duì)舉報(bào)騙取新農(nóng)合資金行為的給予獎(jiǎng)勵(lì)。此外,,要通過(guò)各種宣傳手段強(qiáng)化參合農(nóng)民的誠(chéng)信意識(shí)和守法意識(shí),,讓他們意識(shí)到新農(nóng)合基金是自己的“救命錢(qián)”,提高他們的自我保護(hù)和維權(quán)意識(shí),。
明確農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)級(jí)別,、配備,完善法律法規(guī)。建議政府將各級(jí)新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)列入?yún)⒄展珓?wù)員管理的事業(yè)單位,,保障機(jī)構(gòu)辦公用房,、用車(chē)和辦公經(jīng)費(fèi),推進(jìn)農(nóng)村網(wǎng)絡(luò)建設(shè),,盡快出臺(tái)新農(nóng)合管理法律法規(guī),,增設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核科、財(cái)務(wù)科,、督查科等,,增加人員編制,加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn),。
成立省級(jí)新農(nóng)合結(jié)算中心,,建立科學(xué)穩(wěn)定的籌資機(jī)制。劉嵐認(rèn)為,,新農(nóng)合省級(jí)統(tǒng)籌是方向,,建議國(guó)家加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì),成立省級(jí)結(jié)算中心,,統(tǒng)一政策,、統(tǒng)一結(jié)算,同時(shí)承擔(dān)省內(nèi)(外)跨區(qū)直補(bǔ)“新農(nóng)合一卡通”的資金結(jié)算工作,、省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管考核,、全省新農(nóng)合業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和信息系統(tǒng)建設(shè)管理等工作�,?紤]中西部特別是貧困地區(qū)的實(shí)際,,探索簡(jiǎn)便、穩(wěn)定的籌資機(jī)制,,通過(guò)加大國(guó)家投入,、不增加農(nóng)民負(fù)擔(dān)來(lái)改善新農(nóng)合保障水平。