最近,，國家人力資源和社會(huì)保障部頒布了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》，希望推動(dòng)醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制的改革，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過度增長(zhǎng),。
醫(yī)�,？傤~預(yù)付制包括幾個(gè)關(guān)鍵限定因素：總額只限于基本醫(yī)療保險(xiǎn)部分,，而不是整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用,；與目前地區(qū)(市、縣)統(tǒng)籌的社會(huì)醫(yī)保相一致,，總額預(yù)付只限于地區(qū)范圍,，而非全國范圍內(nèi)的總額預(yù)付；按照醫(yī)療服務(wù)兩個(gè)大類(門診和住院門診大病)來劃分總額預(yù)付,；總額預(yù)付具體到每一個(gè)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),；落實(shí)到每一個(gè)結(jié)算周期(年)。
將總額預(yù)付落實(shí)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的層次,，這是一種要求非常高、非常強(qiáng),、非常嚴(yán)的預(yù)付制度,，需要具備的條件非常多，實(shí)行的難度也非常大,。據(jù)我所知，世界上確實(shí)有一些國家和地區(qū)實(shí)行醫(yī)療服務(wù)的總額預(yù)付制(Global Budget),，但是還沒有看到將總額預(yù)付落實(shí)到每一個(gè)具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的例子,。
實(shí)際上，只有在一個(gè)大型醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部,，當(dāng)病人與這個(gè)醫(yī)聯(lián)體保持一種穩(wěn)定的聯(lián)系時(shí),，這個(gè)醫(yī)聯(lián)體才有可能對(duì)固定的病人進(jìn)行管理，才有可能承擔(dān)這部分人的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn),。只有在病人人頭固定和具有足夠大的人群的基礎(chǔ)上,，一個(gè)醫(yī)聯(lián)體才具備承擔(dān)醫(yī)保總額預(yù)付帶來的風(fēng)險(xiǎn),。因此,，對(duì)具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行總額預(yù)付需要具備很強(qiáng)的先決條件，不然,，我們無法計(jì)算這個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能具有的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn),，從而計(jì)算預(yù)付總額便不具備合理的基礎(chǔ)。如果采取簡(jiǎn)單的辦法，即根據(jù)歷史情況來計(jì)算總額,，往往會(huì)出現(xiàn)很大誤差,，使得預(yù)付的總額與實(shí)際需要之間發(fā)生很大背離。
我國的一些地方已實(shí)行以醫(yī)院為單位的總額預(yù)付,。從實(shí)行情況來看,，接近年底時(shí)，當(dāng)預(yù)付總額使用完后,，醫(yī)院便不愿意接受醫(yī)保病人,，或者采取各種辦法來拖延治療，避免超出總額限制,。這給病人帶來了極大不便,。對(duì)于一些大型三甲醫(yī)院來說，由于接受許多外地的自費(fèi)病人,，所以總額預(yù)付制給他們帶來的影響相對(duì)有限,。而對(duì)于那些以醫(yī)保病人為主的中小型醫(yī)院來說，總額預(yù)付制的影響非常大,。隨著將來醫(yī)保覆蓋程度的提高,，更多的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目被醫(yī)保覆蓋的話，醫(yī)保在醫(yī)療費(fèi)用中的比重將更加重要,，從而醫(yī)�,？傤~預(yù)付制的影響將進(jìn)一步增強(qiáng)，對(duì)病人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響將更大,。
在我國目前醫(yī)療衛(wèi)生體制的現(xiàn)狀下,，比較可行的辦法是，采取多條路線來推進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用支付方式的改革,，例如,，建立基本醫(yī)療服務(wù)的看門人制度，規(guī)范病人的就醫(yī)方式,；建立醫(yī)聯(lián)體,，鼓勵(lì)病人與醫(yī)聯(lián)體簽約；試行門診基本醫(yī)療服務(wù)的按人頭付費(fèi)方式,；試行住院治療的按病種付費(fèi)方式,；建立培養(yǎng)全科醫(yī)生的制度，使得高質(zhì)量的醫(yī)生充實(shí)基層醫(yī)療,，吸引病人愿意首先使用基層醫(yī)療,。今后只有當(dāng)條件具備的情況下，才能對(duì)某些醫(yī)聯(lián)體試行總額預(yù)付制,。
