在我國社會保障體系中,，最薄弱、滿意度最低的,，當(dāng)屬醫(yī)療。國人對醫(yī)療改革進(jìn)展緩慢,、“看病難”和“看病貴”的抱怨,，沒有隨著醫(yī)療“改革”而紓解，反而越來越強烈,。因此,，俄羅斯全民免費醫(yī)療的消息，在國內(nèi)激起強烈反響,。一方面,，是部分媒體和公眾的羨慕，并趁機繼續(xù)抱怨現(xiàn)行醫(yī)療制度的不公;另一方面,，是部分專家和有關(guān)部門負(fù)責(zé)人,，對免費醫(yī)療的批評和挖苦，認(rèn)為免費醫(yī)療是天方夜譚式的忽悠,，免費醫(yī)療必然生出大量的浪費,。總之,，中國決不可實行免費醫(yī)療,。
這種認(rèn)識和指責(zé)，是相當(dāng)武斷,、偏頗的,，免費醫(yī)療的概念或許有不確的地方，但免費醫(yī)療不但是許多國家的現(xiàn)實,，更重要的,，還是醫(yī)療改革應(yīng)有的方向。
現(xiàn)在的核心問題,，是對政府在醫(yī)療中的地位和作用的理解,。穩(wěn)妥地說，大部分疾病,，都有傳染性,，也就是經(jīng)濟(jì)學(xué)中所謂的(負(fù))外部性。如果一個人因傳染而生病,，是沒理由和辦法找傳染者,，要求其支付醫(yī)療費的。個人之間的交易即市場在此趨于無效,。這時候,，政府的作用就是必需的,。
政府提供醫(yī)療費，是解決外部性不可或缺的,。極端自由派學(xué)者們,，不同意這樣做，但這并非主流意見,。想必大家記得,，2003年SARS流行期間，中國政府果斷決定對感染者給予免費治療,，對阻斷疾病傳播,，起了決定性的作用。
有人說,，世上沒有免費午餐,，如果醫(yī)療免費，誰提供醫(yī)療服務(wù)呢?看病,、動手術(shù),、購買醫(yī)療設(shè)備，哪樣不要錢?如果價格真是零,，除了捐贈,，誰會提供醫(yī)療服務(wù)呢?而捐贈顯然是既不充分更不可靠的。
這要區(qū)分兩個概念,，生產(chǎn)和供應(yīng),。從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度看，供應(yīng)者是提供資費的,，而生產(chǎn)者則是提供建造或者服務(wù)的,。對免費醫(yī)療來說，正確的理解是,，由政府財政付費給人看病,，醫(yī)院僅僅是“生產(chǎn)者”，提供服務(wù),，不必?fù)?dān)心錢的事,。政府的錢，來自全體民眾的納稅,，免費醫(yī)療不是無源之水,，而是有充分保證的。所以,，所謂免費醫(yī)療,，就是國人熟悉的公費醫(yī)療。英國已實行多年的全民免費醫(yī)療，俄羅斯即將實施的免費醫(yī)療,，包括我國公務(wù)員和事業(yè)單位人員享受的公費醫(yī)療,，都是“免費醫(yī)療”。
免費醫(yī)療,，解決了看病貴的問題,，但也帶來看病難的弊端。因為名義價格是零,，醫(yī)療需求在理論上是無限大的,。所以，醫(yī)院人滿為患,，醫(yī)療開支不堪重負(fù),，浪費驚人,。而罹患重病的人,，可能得不到及時救治等等。
這些弊病,，我們知道,，英國人、俄羅斯人,，甚至美國人,，更心知肚明。但英國迄今仍沒有放棄免費醫(yī)療的打算,，還把其作為本國的驕傲向全世界展示(如倫敦奧運開幕式),。2010年，美國總統(tǒng)奧巴馬,，盡管面臨共和黨極大壓力,，還是爭取通過了醫(yī)改法案，即“平價醫(yī)療保險法案”,，其核心是在2014年,，把仍無醫(yī)療保險的4，100萬美國人(約為美國人口的17%)納入全民醫(yī)保體系,。需要說明,，英國人不是沒交錢，他們交稅了,，只是沒有直接為看病付費,，醫(yī)療費是用一般稅收支付的。這跟美國人繳納社會保障工薪稅(用于支付養(yǎng)老醫(yī)療失業(yè)等費用)沒本質(zhì)區(qū)別,。
免費醫(yī)療,，浪費肯定有，但除了解決外部性，政府做事,，還要考慮公平,、道德要求以及政治因素。
所以,，盡管有這樣那樣的弊病,，但不實行免費醫(yī)療，危害可能更大,，更不可收拾,。何況，經(jīng)過技術(shù)改進(jìn),，浪費等問題是可以得到很大緩解的,。如實行醫(yī)院分級制度，小病首先在社區(qū)醫(yī)院治,，有必要才轉(zhuǎn)入更高一級醫(yī)院,。對重癥患者，優(yōu)先看病等等,。
三十多年來我國的醫(yī)療體制改革,，以2009年中央和國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》為標(biāo)志，可分為兩個階段,。前一階段的“改革”方向,，讓個人承擔(dān)更多醫(yī)療費，取消農(nóng)村合作醫(yī)療,，現(xiàn)在看來錯的,，是放棄了政府在醫(yī)療中的作用，有人稱之為“甩包袱”,。2010年后,，中央政府加大了醫(yī)療投入(幾千億之巨)，并開始把基本醫(yī)療作為公共品向社會提供,，并建立了基本藥品制度,。但醫(yī)療制度的基本安排，依然不合理,，集中表現(xiàn)在制度分割,，也就是依照人的身份設(shè)定醫(yī)療體系。機關(guān)公務(wù)員和部分事業(yè)單位,，實行公費即免費醫(yī)療;企業(yè)實行醫(yī)療保險制度,，職工交納醫(yī)療保險費;農(nóng)民則被納入恢復(fù)了的農(nóng)合制度。即使是企業(yè)和農(nóng)村,，制度表面是統(tǒng)一的,，也還存在企業(yè)和地區(qū)之間待遇上的巨大差異,。政府的投入基本被免費醫(yī)療和中心城市醫(yī)療機構(gòu)所耗盡。雖然名義上鼓勵民營資本辦醫(yī)療事業(yè),，但實際執(zhí)行中,，受到各種掣肘，步履維艱,。
因此,，我國醫(yī)療體制改革的基本方向，除了更加市場化,，真正允許各種資金進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域,，放開醫(yī)生資源允許自由執(zhí)業(yè)，就是統(tǒng)一五花八門的醫(yī)療制度,，特別是取消公務(wù)員和事業(yè)單位的醫(yī)療特權(quán),，把所有人納入醫(yī)療保障體系，實行基本醫(yī)療免費,。因此,，免費醫(yī)療不但要有，還必須成為醫(yī)療改革的基本方向,。偏離了這個方向,，就不是真正意義的改革,。