在我國的醫(yī)保改革進程中,，諸多制度的改革都經(jīng)歷了“自下而上”的制度創(chuàng)新和“自上而下”的制度推廣兩個過程,。本世紀初，在我國醫(yī)保制度改革的試點地區(qū),，一些城市已經(jīng)開始試行醫(yī)保定點機構(gòu)服務(wù)醫(yī)生的管理,。到2012年4月，國務(wù)院印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》,，正式提出要“逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管”,。據(jù)此，全國范圍內(nèi)首次開始大規(guī)模實施醫(yī)保醫(yī)生管理制度,，共有22個省57個統(tǒng)籌地區(qū)出臺了本地醫(yī)保醫(yī)生管理辦法,，如成立醫(yī)保醫(yī)生管理小組,、執(zhí)業(yè)醫(yī)生過渡為醫(yī)保醫(yī)生等。但要使這一制度取得實效,，真正達到對醫(yī)保醫(yī)生行為的有效監(jiān)管,，實現(xiàn)費用和質(zhì)量的雙重控制等，還有大量工作要做,。
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我國醫(yī)保醫(yī)師制度的分類與內(nèi)涵 |
目前我國的醫(yī)保醫(yī)生管理制度可分為三類,，分別是醫(yī)保醫(yī)生定崗管理制度、執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保處方權(quán)制度以及醫(yī)保醫(yī)生協(xié)議管理制度,。醫(yī)保醫(yī)生定崗管理制度側(cè)重醫(yī)保醫(yī)生的積分制管理,，即經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員實行實名制信用記分；執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保處方權(quán)制度側(cè)重醫(yī)師資質(zhì)的認定,，醫(yī)生只有按文件規(guī)定取得醫(yī)保處方權(quán)后,，其醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的費用方能進入醫(yī)保基金支付范圍,；醫(yī)保醫(yī)生協(xié)議管理制度側(cè)重醫(yī)保醫(yī)生的協(xié)議化管理,，每一名醫(yī)師必須簽訂《定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)生服務(wù)協(xié)議》，醫(yī)生必須持證上崗,，打破了醫(yī)保醫(yī)師“終身制”,。
三項制度的側(cè)重點各有不同，但核心都是為醫(yī)保醫(yī)生建立專門的信用檔案,，通過實行資格準入和日常工作考核,，對每一位醫(yī)保醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量以及是否存在浪費和詐騙醫(yī)保基金的行為進行監(jiān)督,，達到保證醫(yī)�,；鸬陌踩⒈Ｕ蠀⒈Ｈ死娴淖罱K目的,。
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我國醫(yī)保醫(yī)生管理制度實施現(xiàn)狀 |
在國務(wù)院《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》出臺后的一年中,，醫(yī)保醫(yī)生管理制度在全國得到了一定的推廣，但是各地的制度仍停留在醫(yī)保醫(yī)生的認定上,，多數(shù)地區(qū)的醫(yī)保醫(yī)生管理制度缺乏實際的運營,，從而無法實現(xiàn)“對于醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為的監(jiān)管”。目前醫(yī)保醫(yī)生管理制度得不到有效落實,，主要因為該項制度存在以下缺陷：
管理部門職責(zé)分工不明確,。醫(yī)保醫(yī)生的管理，例如醫(yī)保醫(yī)生服務(wù)價格的監(jiān)控,，醫(yī)保醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的評判等,，都與物價局、衛(wèi)生局,、監(jiān)察局等部門的職能范圍有所交叉,。如果各部門職責(zé)分工明確,，則可以實現(xiàn)協(xié)同工作，提高管理效果,，反之則會導(dǎo)致各部門互相推卸責(zé)任,，管理制度得不到落實。
醫(yī)生行為評估體系缺乏具體考核標準,。各地醫(yī)保醫(yī)生管理制度的核心都是醫(yī)生的信用管理,，即對醫(yī)生行為進行考核,，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為,，醫(yī)生就會受到降級、退出等處罰,。其中,，醫(yī)生行為的考核直接決定著信用管理的有效性。但目前各地醫(yī)生行為的考核標準以定性描述為主,，缺乏定量指標,，這就導(dǎo)致制度的可操作性大大降低，增加了人為操作的空間,。
管理中缺乏信息化技術(shù)監(jiān)測手段,。信息化管理是對醫(yī)保醫(yī)生提交的醫(yī)保支付申請進行考核，主要包括三項內(nèi)容：一是資格審核,，只有獲得處方權(quán)的醫(yī)保醫(yī)生所開的處方才能得到系統(tǒng)的認可,；二是目錄核對，只有在醫(yī)�,！端幤纺夸洝泛汀夺t(yī)療服務(wù)目錄》范圍內(nèi)的藥品和項目才能得到系統(tǒng)的支付確認,；三是額度限制，當參保者所配藥品超過正常劑量時,，系統(tǒng)會發(fā)現(xiàn)異常并自動警示,。信息化管理是目前提高工作效率最為有效的途徑，也是發(fā)達國家普遍采用的醫(yī)保醫(yī)生管理的核心技術(shù)手段,。但在各地的醫(yī)保醫(yī)生管理制度的實施過程中,，除了個別地區(qū)作出有益嘗試，大部分地區(qū)的信息化監(jiān)管仍處于空白,，對于醫(yī)生行為的監(jiān)管甚至停留在人工抽查或者舉報的機制上,，根本無法滿足日常監(jiān)管的需要。
落實醫(yī)保醫(yī)生管理制度,，首先必須彌補制度中存在的缺陷,，增強制度的可操作性。
出臺相關(guān)法律法規(guī),。我國《社會保險法》第三十一條雖然提到了醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范,，但并沒有對醫(yī)保醫(yī)生的管理以及各方的權(quán)利和義務(wù)作出明確的說明,，無法在實際的監(jiān)管中發(fā)揮作用。所以,，應(yīng)該在法律法規(guī)方面作出有益嘗試,，提高管理部門的執(zhí)行力，促進醫(yī)保醫(yī)生的自我約束,。
與我國醫(yī)保改革的步伐相協(xié)調(diào),。我國醫(yī)保制度正在經(jīng)歷著大規(guī)模的調(diào)整和完善，其每一項改革都與醫(yī)保醫(yī)生息息相關(guān),，主要包括付費方式的改變,、居民基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌以及重大疾病保障機制的建立。這三項醫(yī)保制度的改革都會使醫(yī)保醫(yī)生管理工作的重點,、負責(zé)管理的部門和人員等出現(xiàn)不同程度的調(diào)整,，所以醫(yī)保醫(yī)生管理制度必須時刻關(guān)注醫(yī)保的發(fā)展動態(tài)，使管理的各項規(guī)定始終與醫(yī)保的其他制度相契合,。
引入社會力量參與監(jiān)管,。引入社會力量是指與專業(yè)評估機構(gòu)合作以及接受社會公民的監(jiān)督。專業(yè)評估機構(gòu)可以承擔(dān)醫(yī)保醫(yī)生管理工作中的技術(shù)工作,，例如信息化監(jiān)測技術(shù),，從而大大提高醫(yī)保醫(yī)生管理的科學(xué)性及工作效率。另外,，可通過信息公開,、匿名舉報等措施加強社會監(jiān)管。在美國,，政府鼓勵老年人積極參與監(jiān)督醫(yī)�,；鹪p騙和浪費，還成立專門的老年人醫(yī)療保險監(jiān)察項目,。該項目一方面鼓勵參保人及時復(fù)查自身醫(yī)保報銷信息,，另一方面不斷完善宣傳教育，從項目開始運行至今,，已經(jīng)對2500萬社區(qū)居民進行了醫(yī)�,；鸨O(jiān)管的宣傳和教育。實踐證明,，社會公民的監(jiān)督力量也可以在管理中發(fā)揮積極作用,。