在我國(guó)的醫(yī)保改革進(jìn)程中，諸多制度的改革都經(jīng)歷了“自下而上”的制度創(chuàng)新和“自上而下”的制度推廣兩個(gè)過(guò)程,。本世紀(jì)初,，在我國(guó)醫(yī)保制度改革的試點(diǎn)地區(qū)，一些城市已經(jīng)開始試行醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)醫(yī)生的管理,。到2012年4月,，國(guó)務(wù)院印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》，正式提出要“逐步將醫(yī)保對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的監(jiān)管延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管”,。據(jù)此,，全國(guó)范圍內(nèi)首次開始大規(guī)模實(shí)施醫(yī)保醫(yī)生管理制度，共有22個(gè)省57個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)出臺(tái)了本地醫(yī)保醫(yī)生管理辦法,，如成立醫(yī)保醫(yī)生管理小組,、執(zhí)業(yè)醫(yī)生過(guò)渡為醫(yī)保醫(yī)生等。但要使這一制度取得實(shí)效,，真正達(dá)到對(duì)醫(yī)保醫(yī)生行為的有效監(jiān)管,，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用和質(zhì)量的雙重控制等，還有大量工作要做,。
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我國(guó)醫(yī)保醫(yī)師制度的分類與內(nèi)涵 |
目前我國(guó)的醫(yī)保醫(yī)生管理制度可分為三類,，分別是醫(yī)保醫(yī)生定崗管理制度、執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保處方權(quán)制度以及醫(yī)保醫(yī)生協(xié)議管理制度,。醫(yī)保醫(yī)生定崗管理制度側(cè)重醫(yī)保醫(yī)生的積分制管理,，即經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員實(shí)行實(shí)名制信用記分；執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保處方權(quán)制度側(cè)重醫(yī)師資質(zhì)的認(rèn)定,，醫(yī)生只有按文件規(guī)定取得醫(yī)保處方權(quán)后,，其醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的費(fèi)用方能進(jìn)入醫(yī)保基金支付范圍,；醫(yī)保醫(yī)生協(xié)議管理制度側(cè)重醫(yī)保醫(yī)生的協(xié)議化管理,，每一名醫(yī)師必須簽訂《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)生服務(wù)協(xié)議》,，醫(yī)生必須持證上崗，打破了醫(yī)保醫(yī)師“終身制”,。
三項(xiàng)制度的側(cè)重點(diǎn)各有不同,，但核心都是為醫(yī)保醫(yī)生建立專門的信用檔案，通過(guò)實(shí)行資格準(zhǔn)入和日常工作考核,，對(duì)每一位醫(yī)保醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量以及是否存在浪費(fèi)和詐騙醫(yī)�,；鸬男袨檫M(jìn)行監(jiān)督，達(dá)到保證醫(yī)�,；鸬陌踩�,、保障參保人利益的最終目的。
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我國(guó)醫(yī)保醫(yī)生管理制度實(shí)施現(xiàn)狀 |
在國(guó)務(wù)院《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》出臺(tái)后的一年中,，醫(yī)保醫(yī)生管理制度在全國(guó)得到了一定的推廣,，但是各地的制度仍停留在醫(yī)保醫(yī)生的認(rèn)定上，多數(shù)地區(qū)的醫(yī)保醫(yī)生管理制度缺乏實(shí)際的運(yùn)營(yíng),，從而無(wú)法實(shí)現(xiàn)“對(duì)于醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為的監(jiān)管”。目前醫(yī)保醫(yī)生管理制度得不到有效落實(shí),，主要因?yàn)樵擁?xiàng)制度存在以下缺陷：
管理部門職責(zé)分工不明確,。醫(yī)保醫(yī)生的管理，例如醫(yī)保醫(yī)生服務(wù)價(jià)格的監(jiān)控,，醫(yī)保醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的評(píng)判等,，都與物價(jià)局、衛(wèi)生局,、監(jiān)察局等部門的職能范圍有所交叉,。如果各部門職責(zé)分工明確，則可以實(shí)現(xiàn)協(xié)同工作,，提高管理效果,，反之則會(huì)導(dǎo)致各部門互相推卸責(zé)任，管理制度得不到落實(shí),。
醫(yī)生行為評(píng)估體系缺乏具體考核標(biāo)準(zhǔn),。各地醫(yī)保醫(yī)生管理制度的核心都是醫(yī)生的信用管理，即對(duì)醫(yī)生行為進(jìn)行考核,，一旦發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為,，醫(yī)生就會(huì)受到降級(jí)、退出等處罰,。其中,，醫(yī)生行為的考核直接決定著信用管理的有效性。但目前各地醫(yī)生行為的考核標(biāo)準(zhǔn)以定性描述為主,，缺乏定量指標(biāo),，這就導(dǎo)致制度的可操作性大大降低，增加了人為操作的空間。
管理中缺乏信息化技術(shù)監(jiān)測(cè)手段,。信息化管理是對(duì)醫(yī)保醫(yī)生提交的醫(yī)保支付申請(qǐng)進(jìn)行考核,，主要包括三項(xiàng)內(nèi)容：一是資格審核，只有獲得處方權(quán)的醫(yī)保醫(yī)生所開的處方才能得到系統(tǒng)的認(rèn)可,；二是目錄核對(duì),，只有在醫(yī)保《藥品目錄》和《醫(yī)療服務(wù)目錄》范圍內(nèi)的藥品和項(xiàng)目才能得到系統(tǒng)的支付確認(rèn),；三是額度限制,，當(dāng)參保者所配藥品超過(guò)正常劑量時(shí)，系統(tǒng)會(huì)發(fā)現(xiàn)異常并自動(dòng)警示,。信息化管理是目前提高工作效率最為有效的途徑,，也是發(fā)達(dá)國(guó)家普遍采用的醫(yī)保醫(yī)生管理的核心技術(shù)手段。但在各地的醫(yī)保醫(yī)生管理制度的實(shí)施過(guò)程中,，除了個(gè)別地區(qū)作出有益嘗試,，大部分地區(qū)的信息化監(jiān)管仍處于空白，對(duì)于醫(yī)生行為的監(jiān)管甚至停留在人工抽查或者舉報(bào)的機(jī)制上,，根本無(wú)法滿足日常監(jiān)管的需要,。
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如何落實(shí)醫(yī)保醫(yī)生管理制度 |
落實(shí)醫(yī)保醫(yī)生管理制度，首先必須彌補(bǔ)制度中存在的缺陷,，增強(qiáng)制度的可操作性,。
出臺(tái)相關(guān)法律法規(guī)。我國(guó)《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十一條雖然提到了醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范,，但并沒有對(duì)醫(yī)保醫(yī)生的管理以及各方的權(quán)利和義務(wù)作出明確的說(shuō)明,，無(wú)法在實(shí)際的監(jiān)管中發(fā)揮作用。所以,，應(yīng)該在法律法規(guī)方面作出有益嘗試,，提高管理部門的執(zhí)行力，促進(jìn)醫(yī)保醫(yī)生的自我約束,。
與我國(guó)醫(yī)保改革的步伐相協(xié)調(diào),。我國(guó)醫(yī)保制度正在經(jīng)歷著大規(guī)模的調(diào)整和完善，其每一項(xiàng)改革都與醫(yī)保醫(yī)生息息相關(guān),，主要包括付費(fèi)方式的改變,、居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌以及重大疾病保障機(jī)制的建立。這三項(xiàng)醫(yī)保制度的改革都會(huì)使醫(yī)保醫(yī)生管理工作的重點(diǎn),、負(fù)責(zé)管理的部門和人員等出現(xiàn)不同程度的調(diào)整,，所以醫(yī)保醫(yī)生管理制度必須時(shí)刻關(guān)注醫(yī)保的發(fā)展動(dòng)態(tài)，使管理的各項(xiàng)規(guī)定始終與醫(yī)保的其他制度相契合,。
引入社會(huì)力量參與監(jiān)管,。引入社會(huì)力量是指與專業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)合作以及接受社會(huì)公民的監(jiān)督,。專業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)可以承擔(dān)醫(yī)保醫(yī)生管理工作中的技術(shù)工作，例如信息化監(jiān)測(cè)技術(shù),，從而大大提高醫(yī)保醫(yī)生管理的科學(xué)性及工作效率,。另外，可通過(guò)信息公開,、匿名舉報(bào)等措施加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)管,。在美國(guó)，政府鼓勵(lì)老年人積極參與監(jiān)督醫(yī)�,；鹪p騙和浪費(fèi),，還成立專門的老年人醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)察項(xiàng)目。該項(xiàng)目一方面鼓勵(lì)參保人及時(shí)復(fù)查自身醫(yī)保報(bào)銷信息,，另一方面不斷完善宣傳教育,，從項(xiàng)目開始運(yùn)行至今，已經(jīng)對(duì)2500萬(wàn)社區(qū)居民進(jìn)行了醫(yī)�,；鸨O(jiān)管的宣傳和教育,。實(shí)踐證明，社會(huì)公民的監(jiān)督力量也可以在管理中發(fā)揮積極作用,。