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北京協(xié)和醫(yī)院女醫(yī)生于鶯日前微博爆料,，有醫(yī)院將總額“指標(biāo)”包干到醫(yī)生頭上，每位醫(yī)保病人定額10500元,。于鶯認(rèn)為“這樣下去,，醫(yī)療就徹底成為有錢人和官員的特權(quán)了”。對此,，北京市人社局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示“堅決反對”,。同時表示，實行總額管理后,，結(jié)算方法沒有改變,，醫(yī)院發(fā)生的超過總額管理指標(biāo)的部分，醫(yī)�,；鹑詫⒔o予支付,。
醫(yī)保指標(biāo)“包干”，是試行醫(yī)�,？傤~預(yù)付制度后新出現(xiàn)的“潛規(guī)則”,。此前，在其他城市就曾出現(xiàn)過為了控制醫(yī)保費用,，拒收患者或降低醫(yī)療服務(wù)水平的事,。醫(yī)保的普遍覆蓋，是艱難醫(yī)改取得的主要成就,。一項好的公共政策,，何以在執(zhí)行中念歪了經(jīng)？值得深思,。
過去的醫(yī)療衛(wèi)生體制實行的是后付制,，患者和醫(yī)保支付費用基本由醫(yī)生主導(dǎo)，由此增加了患者和醫(yī)保的無謂負(fù)擔(dān),。實施醫(yī)�,？傤~預(yù)付制，超出部分醫(yī)院分擔(dān),，結(jié)余歸諸醫(yī)院,，本意是控制越來越大的醫(yī)保支出，遏制大處方,、重復(fù)檢查,、壓床等現(xiàn)象,。但是,，這一政策被一些醫(yī)院視為利潤來源。禁止醫(yī)院藥品加成后,，一些中小醫(yī)院因為財源被切斷,，轉(zhuǎn)而從醫(yī)保中摳出控制醫(yī)療成本上升的辦法,。將醫(yī)保額度“指標(biāo)”包干到醫(yī)生頭上，并與醫(yī)生的工資獎金掛鉤,，目的即在于此,。
然而，這樣做的結(jié)果是,，醫(yī)生給患者看病成了良心活兒,。醫(yī)保支出多的患者，除非有身份地位否則不受歡迎,，被拒之門外,，就可能成為備受包干壓力的醫(yī)生的選擇，以防損害自身利益,。如此一來,，身份地位高低而非病情輕重緩急，就可能成為醫(yī)生的首要考量,。
面對這種情況,，對醫(yī)院或醫(yī)生的醫(yī)德進(jìn)行拷問，并無意義,。關(guān)鍵是,，要厘清醫(yī)保總額預(yù)付制中,，那些鼓勵了“潛規(guī)則”出現(xiàn)的因素,，并有針對性地改進(jìn)。例如,，醫(yī)�,？傤~預(yù)付制應(yīng)該一刀切施行，還是根據(jù)不同醫(yī)院的等級,、專業(yè)性有選擇地施行,。總額預(yù)付制試行以來的情況表明,，實行這一制度的條件還遠(yuǎn)未成熟,。按人頭付費等“混合制”的付費方式，或許更符合現(xiàn)狀,。
此外,，給不同醫(yī)院的醫(yī)保總額預(yù)付額度是否計算準(zhǔn)確也是問題,。不同醫(yī)院醫(yī)保限額誰來確定,？是否經(jīng)過了與醫(yī)院的協(xié)商？是否都能符合不同醫(yī)院的實際情況,，顯然存在很大疑問,。醫(yī)保額度就是公共醫(yī)療資源,，如果錯配嚴(yán)重，自然會引起醫(yī)院反彈,，并鼓勵出種種“潛規(guī)則”,。
其實，對于“潛規(guī)則”,，相關(guān)制度設(shè)計中并非沒有應(yīng)對準(zhǔn)備,。北京對于總額預(yù)付制的考核管理，是同醫(yī)療行為,、患者滿意度等掛鉤的,。但問題是，有人真正為醫(yī)院行為做評判嗎,？評判能夠真實并與總額預(yù)付額度的分配掛鉤嗎,？
醫(yī)保“潛規(guī)則”的存在,，折射出了醫(yī)改的難度之大,。但是，對此不能無動于衷,�,！皥詻Q反對”之外，還需要人保,、衛(wèi)生系統(tǒng)一起努力,，把漏洞盡量補上，以保證公共醫(yī)療應(yīng)有的公共性,。
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