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繼友誼醫(yī)院,、朝陽醫(yī)院后，同仁,、天壇,、積水潭三家北京醫(yī)院統(tǒng)一取消藥價(jià)加成,，全部藥品按進(jìn)價(jià)銷售,；取消延續(xù)多年的3元,、5元、7元,、14元掛號費(fèi)和診療費(fèi),，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。按照醫(yī)生職級不同,，從主治醫(yī)師,、副主任醫(yī)師,、主任醫(yī)師到知名專家,，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)分別為42元、60元,、80元和100元,。
推行醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，旨在切斷醫(yī)生與醫(yī)院藥品收入間的利益關(guān)系,，是醫(yī)療付費(fèi)方式的配套改革之一,，也是醫(yī)藥分開的重要改革支點(diǎn),，若能以此實(shí)現(xiàn)醫(yī)院收入模式的變更，對遏制大處方,、過度用藥,、濫用檢查等積弊，無疑有積極意義,。
支撐醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的原則,，是醫(yī)生應(yīng)該以提供診療服務(wù)實(shí)現(xiàn)收入所得，比如診斷,、開方,、手術(shù)、治療等,，醫(yī)院則從醫(yī)療服務(wù)的供給中獲利,。換言之，醫(yī)生與醫(yī)院,，是某種專業(yè)性服務(wù)性活動(dòng)的提供者,，而非其他。但在現(xiàn)實(shí)中,，隨著以藥養(yǎng)醫(yī)體制的建立,，醫(yī)院藥房結(jié)為一體，藥品銷售費(fèi)用成了醫(yī)院在醫(yī)療收費(fèi)和財(cái)政投入之外的重要收入源,。醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)兼賣藥品,，既是藥品使用的信息指導(dǎo)方，也是藥品提供方,，這給過度醫(yī)療埋下了隱患,。
醫(yī)院藥房與社會藥店還是有所區(qū)分，這個(gè)區(qū)分在于,，國家為醫(yī)院藥品銷售制定了15%的加成上限,。但對醫(yī)院而言，藥品收入形成了一種無形壓力,，這種壓力經(jīng)過層層加碼,，直接對應(yīng)到了具體的科室、具體的醫(yī)生,，成為醫(yī)生用藥的無形指標(biāo),，醫(yī)生往往通過多開藥、開高價(jià)藥,，將這種壓力轉(zhuǎn)移給患者,；另一方面，對于醫(yī)生個(gè)人，因?yàn)槭治仗幏綑?quán),，醫(yī)生能夠決定用什么藥不用什么藥,，因而在不同藥品的制造、銷售商那里,，處方權(quán)便具備了變現(xiàn)的可能,，由此衍生出醫(yī)療回扣問題。醫(yī)院創(chuàng)收和醫(yī)療回扣,，成為患者承擔(dān)的間接成本,，融入了藥品的終端價(jià)格之中。
可以看出,，醫(yī)藥不分的醫(yī)療體制,，直接導(dǎo)致了醫(yī)院職能和醫(yī)生職業(yè)定位上的扭曲，看病費(fèi)用的高企,，首先是從醫(yī)療服務(wù)與藥品銷售的捆綁開始的,。因此，我們談醫(yī)藥分開,，核心自然應(yīng)該是醫(yī)與藥這兩種職能的分業(yè),，對于醫(yī)院，藥房收入與醫(yī)院收入脫鉤,；對于醫(yī)生,，開具處方與銷售藥品分離。原有的藥品收入由醫(yī)事服務(wù)費(fèi)取代,，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)用再按一定比例由醫(yī)院和醫(yī)生間共享,，醫(yī)院對藥品銷售依賴的削弱，將直接作用到藥價(jià)上,，進(jìn)而緩解看病貴問題,。而且，醫(yī)生收入所得,，也實(shí)現(xiàn)了按服務(wù)能力,、資質(zhì)、等級來分配,，對于鼓勵(lì)醫(yī)生向上攀爬,，也有著激勵(lì)作用。
不過,，也要看到,，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)行之有效，前提是藥費(fèi),、掛號費(fèi)和診療費(fèi)在折換成醫(yī)事服務(wù)費(fèi)之后,，治病的總費(fèi)用是下降了。對于患者利益而言,，這是個(gè)加法,，但對于醫(yī)院收入而言，這是個(gè)減法,，在公立醫(yī)院普遍負(fù)債運(yùn)行的基礎(chǔ)上,，這個(gè)缺口收入靠什么填補(bǔ)，又是個(gè)問題,。另一方面,，醫(yī)院按進(jìn)價(jià)售藥，意味著取消了藥品加成,，但藥房與醫(yī)院又沒有徹底分開,，醫(yī)院和醫(yī)生還是有可能將藥品進(jìn)場資格的決定權(quán)變現(xiàn)。
以藥養(yǎng)醫(yī)的根子,，在于醫(yī)院投資和運(yùn)作體制,，也在于本該獨(dú)立的藥房被納入了整個(gè)醫(yī)院之中，因而,，推行醫(yī)事服務(wù)費(fèi),，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)談不上真正的醫(yī)藥分離，很多深層問題,，它自然也無法解決,。不過，對于醫(yī)藥分開而言,，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)所指明的改革方向毋庸質(zhì)疑——醫(yī)院不是賣藥的商業(yè)機(jī)構(gòu),，醫(yī)生也不是以處方權(quán)變相兜售藥品的商人，醫(yī)院和醫(yī)生的定位,，只能是專業(yè)性的醫(yī)療服務(wù)的提供方,。
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