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近日,，一個(gè)名為“降藥價(jià)”的網(wǎng)站突然火了,。在其上，14041種藥品的底兒被揭了出來,，其中包括名稱,、生產(chǎn)企業(yè)、供貨價(jià)和零售價(jià),。和人們的猜測(cè)一樣,，藥價(jià)虛高得厲害,。暴利從幾倍到幾十倍不等。該網(wǎng)站負(fù)責(zé)人衛(wèi)柏興說,，這些藥品價(jià)格只是企業(yè)的招商價(jià),，還不是出廠價(jià)�,！耙话闫髽I(yè)還會(huì)有10%左右利潤,，實(shí)際出廠的成本價(jià)還要低�,！�
此事再次刺激了人們的神經(jīng),，引發(fā)了新一輪對(duì)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈的思考。然而,，這種事何時(shí)才能有盡頭,？幾乎10年以前，這種循環(huán)就開始上演了：媒體曝光了某種藥品定價(jià)的貓兒膩,，通常是一個(gè)利潤驚人的極端例子,，此后輿論一片嘩然，公眾情緒被撩撥起來,，喊打喊殺,，進(jìn)而各路“神仙”現(xiàn)身說法，挖根子,，找出路,，一通熱鬧，最后卻不了了之,，等待下一次“火山噴發(fā)”,。如此10年過去，藥價(jià)依然虛高,。
現(xiàn)在,，大家已然清楚，藥廠在充分競(jìng)爭(zhēng)下所得利潤并非離譜,。它作為生產(chǎn)者,，產(chǎn)業(yè)鏈的始端，卻在定價(jià)上沒有太多博弈能力,。這跟中國醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)長(zhǎng)期的“弱質(zhì)”狀態(tài)關(guān)系很大——數(shù)千家企業(yè)能夠創(chuàng)新的極少,，絕大多數(shù)都在仿制，你能我也能,，同質(zhì)化非常嚴(yán)重,，以致只能拼營銷、低價(jià),。如同衛(wèi)柏興揭示的那樣,，一些藥廠的利潤僅在10%左右,，算不上高。
以前有觀點(diǎn)認(rèn)為,，藥價(jià)虛高發(fā)生在流通領(lǐng)域,，是賣藥的“黑了心”。因此,，很多政策的制定也是指向此領(lǐng)域,。可是,，隨著越來越多的內(nèi)幕曝光,，人們發(fā)現(xiàn)，這可能又打錯(cuò)了板子,。這一點(diǎn)可以從非處方藥的路徑上找到些許證明。同時(shí),，關(guān)乎生命的藥品,，非處方藥從藥廠到藥店再到消費(fèi)者手中，價(jià)格基本符合“市場(chǎng)規(guī)律”,，并沒有一飛沖天,。事實(shí)上，各種怪事多出現(xiàn)在處方藥那里,。
處方藥有什么不同,？處方藥只能由醫(yī)院的醫(yī)生開具。它的特殊性就在于,，使用藥的患者對(duì)于藥品沒有決定權(quán),，而是將這種權(quán)利委托、過渡給了醫(yī)生,，由醫(yī)生替自己作出選擇,。如此，醫(yī)生毫無疑問成了最核心的力量,。到底用什么藥,，用哪家的藥，他（她）才是說了算的人,。于是,，醫(yī)藥領(lǐng)域就出現(xiàn)了不同于別的領(lǐng)域的景象：藥廠（生產(chǎn)者）不圍著患者（消費(fèi)者）轉(zhuǎn)，而是百般取悅醫(yī)生,，回扣,、美酒加上甜言蜜語。這也是為什么醫(yī)藥代表會(huì)產(chǎn)生和存在的原因,。
許多評(píng)論認(rèn)為,，如果不是以藥養(yǎng)醫(yī)的制度,，如果醫(yī)療行為能有制衡，藥價(jià)也不會(huì)如當(dāng)前這么夸張,。衛(wèi)柏興就指出了藥品進(jìn)醫(yī)院的漫長(zhǎng)公關(guān)：“到醫(yī)院里,，院長(zhǎng)、副院長(zhǎng),、藥劑科主任,、主治醫(yī)師甚至護(hù)士長(zhǎng)都需要打點(diǎn)，這將占到最終藥價(jià)的50%,。招標(biāo)公司還將占一些,。”這自然大大推高了藥品的零售價(jià)格,，加重了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān),。不合理的制度使得道德風(fēng)險(xiǎn)——醫(yī)生可能利用藥品選擇權(quán)傷害患者的利益，變成了現(xiàn)實(shí)災(zāi)難,。
需要說明的是,，整個(gè)鏈條走下來，受損的不僅僅是最終埋單的患者,，還有最上游的制藥行業(yè),。由于藥廠憑著營銷就能生存，這一方面使得創(chuàng)新沒有足夠的動(dòng)力,，小日子過著就好,；另一方面也使得創(chuàng)新缺乏應(yīng)有的實(shí)力，畢竟?fàn)I銷帶來的利潤很微薄,，根本無法投入到動(dòng)輒幾十億的新藥研發(fā)中去,。故而，在中國,，昂貴的醫(yī)療費(fèi)用并沒有滋養(yǎng)出一個(gè)強(qiáng)大的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè),。
對(duì)于此種情況，政府也采取了許多措施,，但收效并不理想,。
這幾年，國家發(fā)改委藥品降價(jià)令少說也發(fā)了20多次,。聽到老百姓對(duì)哪里不滿,，發(fā)改委就把文件發(fā)到哪里。問題是,，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)早已變得復(fù)雜萬端,，受著各種利益主體的牽絆、攪動(dòng)，想僅憑著一紙文件解決如此糾結(jié)的矛盾,，顯然不現(xiàn)實(shí),。“降價(jià)死”現(xiàn)象——哪個(gè)藥出現(xiàn)在降價(jià)名單上,，哪個(gè)藥就從市場(chǎng)上消失——正是最有力的證明,。
政府也在從體制上想辦法。本輪醫(yī)改中,，基本藥物制度正是為此而設(shè),。“基本藥物”的概念是世界衛(wèi)生組織1975年提出來的,，指的是滿足基本醫(yī)療需求,、基層能夠配備、國民能夠公平獲得的藥品,，主要特征是安全,、必須、有效,、價(jià)廉,。我國政府從1979年就開始積極參與世衛(wèi)組織基本藥物行動(dòng)計(jì)劃，1982年還曾下發(fā)過《國家基本藥物目錄（西藥）》,。然而,，由于此后衛(wèi)生事業(yè)的重心在于調(diào)動(dòng)醫(yī)院創(chuàng)收的積極性,，這個(gè)目錄幾乎從發(fā)布之日起就被束之高閣了,。
在新醫(yī)改大討論中，人們認(rèn)識(shí)到,，看病貴主要貴在藥價(jià)上,。新醫(yī)改啟動(dòng)后，基本藥物制度重新出現(xiàn)在決策者的視線中,，且被寄予厚望,。按照規(guī)劃，國家基本藥物制度是一個(gè)系統(tǒng)工程,，國家對(duì)基本藥物的遴選,、目錄的確定、生產(chǎn)供應(yīng),、招標(biāo)采購,、現(xiàn)代物流配送、價(jià)格管理,、與醫(yī)保銜接等多環(huán)節(jié)實(shí)施管控,。針對(duì)以藥養(yǎng)醫(yī)的藥品加價(jià)，國家甚至提出了零差價(jià)的口號(hào)，力求擠掉水分,，真正降低藥品價(jià)格,。
然而，基本藥物制度因?yàn)橐环矫嫦拗屏颂幏綑?quán)的自由空間,，另一方面切實(shí)地?cái)財(cái)嗔酸t(yī)院,、醫(yī)生收入的重要來源——受到了抵制。如果不能給醫(yī)院,、醫(yī)生“補(bǔ)償?shù)轿弧�,，讓其生存發(fā)展有足夠好的條件，這個(gè)制度就很難廣泛,、持續(xù)地實(shí)行下去,，也無法達(dá)到讓藥品價(jià)格回歸到正常軌道的目的。困難的是,，補(bǔ)償多少,、如何補(bǔ)償才算到位呢？還沒有人能回答,。
形勢(shì)日漸急迫,。新醫(yī)改近3年，2009版的基本藥物目錄面臨著擴(kuò)容的要求,，使用范圍也需要從基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)院拓展,，人們想知道，什么樣的安排能夠讓醫(yī)生樂意使用基本藥物,，下一步公立醫(yī)院改革應(yīng)該就此給出答案,。
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