本月商業(yè)保險(xiǎn)公司正式參與新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)已滿兩年,，《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者3日從保監(jiān)會(huì)了解到，2013年保險(xiǎn)業(yè)參與新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)已覆蓋四千萬人口,，委托管理資金67億，賠付和補(bǔ)償3800萬人次,，賠付和補(bǔ)償金額60億元,。
保費(fèi)收入2.5億
2012年4月，衛(wèi)生部,、保監(jiān)會(huì),、財(cái)政部、國務(wù)院醫(yī)改辦四部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的指導(dǎo)意見》,。此后,，中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司、中國人壽保險(xiǎn)股份有限公司,、中國太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司等多家公司參與新農(nóng)合經(jīng)辦,，并迅速在新農(nóng)合整體業(yè)務(wù)中占據(jù)了一席之地。
根據(jù)保監(jiān)會(huì)統(tǒng)計(jì),，2013年保險(xiǎn)業(yè)參與新農(nóng)合經(jīng)辦業(yè)務(wù)覆蓋4000萬人口,，主要集中在河南、江蘇,、廣東等省，委托管理資金67億,，保費(fèi)收入2.5億,，賠付和補(bǔ)償3800萬人次，賠付和補(bǔ)償金額60億元,。從數(shù)字上看,，份額的擴(kuò)大顯而易見，截至指導(dǎo)意見出臺(tái)前的2011年底,，上述指標(biāo)中,，委托管理資金還僅為46.3億元，賠付與補(bǔ)償人數(shù)和金額分別為1798萬人次和32.4億元,。
目前,，新農(nóng)合制度在國內(nèi)已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋。國家衛(wèi)生計(jì)生委流動(dòng)人口計(jì)劃生育服務(wù)管理司司長王謙表示,，我國的農(nóng)村人口新農(nóng)合參合人數(shù)在2013年達(dá)到了8.02億,，參合率是99%。2013年新農(nóng)合人均籌資水平達(dá)到340元�,，F(xiàn)在門診統(tǒng)籌普遍開展,，政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例已經(jīng)提高到75%左右，最高的支付限額也已經(jīng)達(dá)到了8萬以上,。
在這一過程中,，商業(yè)保險(xiǎn)采取委托管理方式經(jīng)辦基本醫(yī)保，顯示出了一定積極效應(yīng)。
有效降低運(yùn)行成本
中國人壽相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者表示,，截至2013年底,，國壽參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)覆蓋三千余萬人。2013年共為七千余萬人次提供理算支付服務(wù),。目前,，國壽所開展的經(jīng)辦業(yè)務(wù)以不承擔(dān)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)的委托管理型模式為主。該模式由政府主導(dǎo)新農(nóng)合方案的建立和運(yùn)行,，并負(fù)責(zé)籌資,、監(jiān)督檢查等工作，保險(xiǎn)公司接受政府委托,，提供方案測(cè)算,、審核、調(diào)查及支付等經(jīng)辦管理服務(wù),，收取相應(yīng)的管理費(fèi)用,，不對(duì)新農(nóng)合基金盈虧承擔(dān)責(zé)任。
保監(jiān)會(huì)人身保險(xiǎn)監(jiān)管部相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者表示,，商業(yè)保險(xiǎn)公司的介入,，強(qiáng)化了政府監(jiān)管職能，克服了原有人手不足,、弄虛作假,、以權(quán)謀私等弊端�,！氨ｋU(xiǎn)業(yè)經(jīng)辦基本醫(yī)保以來,，運(yùn)行平穩(wěn)，沒有發(fā)生一起重大違規(guī)行為,，沒有發(fā)生一起基金挪用情況,，醫(yī)保基金安全得到充分保證,�,！北ｋU(xiǎn)公司經(jīng)辦新農(nóng)合可以有效的降低運(yùn)行成本，效率更高,，利用保險(xiǎn)公司現(xiàn)有平臺(tái)和人員,，減輕了政府增設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及人員編制方面的壓力。
此外,，上述負(fù)責(zé)人表示,，保險(xiǎn)公司發(fā)揮第三方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的制約作用，在控制不當(dāng)醫(yī)療支出上更有優(yōu)勢(shì),，加大了對(duì)不當(dāng)醫(yī)療行為的管控力度：“例如湛江,，原來國務(wù)院參事室也去調(diào)研過,，得到的結(jié)論僅2009年就減少醫(yī)保基金‘跑’,、‘冒’,、‘滴’、‘漏’資金約2億元,。在江陰,，2005-2010年參合人員次均住院費(fèi)用增長率平均在4%以內(nèi)，比全國同期平均水平低10個(gè)百分點(diǎn),；參合人員次均住院費(fèi)用比臨近地區(qū)低1000多元,。”
保險(xiǎn)公司有怨言
在經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上,，大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)也以更快的速度在全國鋪開,。2012年8月，六部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見》,，大病保險(xiǎn)在全國逐步開展,。保監(jiān)會(huì)統(tǒng)計(jì)顯示，截至2013年底,，保險(xiǎn)業(yè)在全國25個(gè)省144個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)開展了大病保險(xiǎn),，覆蓋人群3.6億。目前,，大病保險(xiǎn)總體運(yùn)行平穩(wěn),。從已經(jīng)開辦業(yè)務(wù)的地區(qū)來看，大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保實(shí)現(xiàn)了有效銜接,。
不過這一業(yè)務(wù)對(duì)保險(xiǎn)公司而言卻未必是“肥差”�,！按蟛”ｋU(xiǎn)試點(diǎn)一年多,，雖然在名義上是符合資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司都可以參與競(jìng)價(jià)競(jìng)標(biāo)，但實(shí)際上在全國已經(jīng)實(shí)行試點(diǎn)的地區(qū),，80%～90%的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)都是在中國人保和中國人壽這兩家國企手中,。雖然這兩家公司沒有在年報(bào)中明確列出大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的運(yùn)營狀況，但是從過去這一年多的經(jīng)營表現(xiàn)來看,，兩家企業(yè)在這個(gè)項(xiàng)目上的虧損額還是比較大的,。”南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任,、中國保監(jiān)會(huì)2013年部級(jí)研究課題重點(diǎn)項(xiàng)目“保險(xiǎn)業(yè)參與大病保險(xiǎn)制度研究”主持人朱銘來表示,，雖然太平洋、平安等保險(xiǎn)公司也在參與大病保險(xiǎn),，但由于業(yè)務(wù)量非常有限,，因此可以從中國人保和中國人壽這兩家公司的狀況上推測(cè)出,，商業(yè)保險(xiǎn)公司在大病保險(xiǎn)這個(gè)項(xiàng)目上整體虧損。
對(duì)于這一問題,，保險(xiǎn)公司也有怨言,。中國人保集團(tuán)董事長吳焰年初曾表示，大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)過低影響財(cái)務(wù)的可持續(xù)性,；統(tǒng)籌層次偏低影響基金的調(diào)劑與大病風(fēng)險(xiǎn)的可持續(xù)管控,；診療信息共享程度偏低影響醫(yī)療資源可持續(xù)利用等方面的問題。上述保監(jiān)會(huì)負(fù)責(zé)人也認(rèn)為,，部分地方對(duì)運(yùn)用商業(yè)保險(xiǎn)的意識(shí)有待加強(qiáng)：“以大病保險(xiǎn)為例,，部分地方政府對(duì)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)的方式仍然存在不同認(rèn)識(shí)，對(duì)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)有一定的抵觸情緒,，甚至設(shè)置苛刻的招標(biāo)條件,，大病保險(xiǎn)難以實(shí)現(xiàn)‘收支平衡、保本微利’,，不利于大病保險(xiǎn)的長期可持續(xù)發(fā)展,。”
朱銘來認(rèn)為,，大病保險(xiǎn)實(shí)際是一次先行嘗試,，如果運(yùn)作成功，未來整個(gè)新農(nóng)合業(yè)務(wù)都會(huì)交給商業(yè)公司來運(yùn)作,。保險(xiǎn)公司的目標(biāo)是借此與當(dāng)?shù)卣⒁粋�(gè)長期穩(wěn)定的合作,，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療費(fèi)用、參保人員核心數(shù)據(jù)的信息對(duì)接,，這將有助于公司開發(fā)二次產(chǎn)品,，設(shè)計(jì)配套的補(bǔ)充產(chǎn)品。此外,，在經(jīng)辦新農(nóng)合業(yè)務(wù)的同時(shí),，保險(xiǎn)公司自身在廣大農(nóng)村品牌知名度也將得到提升。無論是客戶的積累或服務(wù)水平的提升,，還有保險(xiǎn)公司基礎(chǔ)建設(shè),。這使得保險(xiǎn)公司在做其他商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，展業(yè)成本要低得多,。