64歲的代松靜患糖尿病和高血壓多年，今年元旦前她病情惡化需要住院治療，卻意外遭到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的推諉,。家里人送她到兩家醫(yī)院，醫(yī)生都以“對(duì)病情把握不準(zhǔn)”為由,，建議送別的醫(yī)院,。
記者調(diào)查了解到,，代婆婆住不了院并非“醫(yī)生對(duì)病情把握不準(zhǔn)”，而是遭遇了醫(yī)保定額“包干制”,，即有的地方醫(yī)保中心把全年醫(yī)保金支付額度分?jǐn)偨o各個(gè)醫(yī)院,，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)；而醫(yī)院又把定額指標(biāo)分配到醫(yī)生頭上,，如果超過限額,，醫(yī)生就要被扣獎(jiǎng)金。這個(gè)難題不僅困擾病人,，也困擾著醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員,，在今年全國(guó)兩會(huì)上，又引起了醫(yī)衛(wèi)界政協(xié)委員的熱議,。
“雖然我們醫(yī)院還沒有實(shí)施醫(yī)保定額,，但也曾測(cè)算過，如果實(shí)施的話一年能分到4.6億元的醫(yī)保金指標(biāo),。有的醫(yī)院把醫(yī)保定額分配給各個(gè)科室,，有的科五、六個(gè)月醫(yī)保支付定額就花完了,�,；ㄍ暝趺崔k？醫(yī)保病人就不敢收了,。所以不少科室都會(huì)優(yōu)先收外地的,、公費(fèi)醫(yī)療的、自費(fèi)的病人，醫(yī)保病人盡量往外推,�,！北本┽t(yī)院黨委書記王建業(yè)在今年兩會(huì)上道出了醫(yī)保定額制度的不合理。
復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科主任葛均波有同感,，他說：“的確,，有的醫(yī)院到了年底就不敢再收醫(yī)保病人�,！�
為什么醫(yī)保定額在醫(yī)院要實(shí)施“包干制”,？衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉偉在去年的中國(guó)醫(yī)院論壇上指出，改革后,，醫(yī)保定額預(yù)付制度與醫(yī)院收入掛鉤,，定額超了由醫(yī)院掏，有節(jié)余則算醫(yī)院的收入,。
據(jù)了解,，人力資源和社會(huì)保障部在2011年發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》等文件，要求醫(yī)保探索總額預(yù)付,、門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi),、住院及門診大病按病種付費(fèi)相結(jié)合的付費(fèi)制度。目前中國(guó)大部分省市已經(jīng)開始實(shí)施這項(xiàng)制度,。
通俗來講,，醫(yī)保支付改革就是“限額包干、費(fèi)用有封頂,、節(jié)約成本獲得利益的最大化”,，主要是針對(duì)中國(guó)醫(yī)療行業(yè)普遍存在的大處方、濫開藥,、騙保,、套保等嚴(yán)重浪費(fèi)醫(yī)療服務(wù)資源甚至違法的行為。
“醫(yī)保定額的目的實(shí)際上是控費(fèi),，針對(duì)的是醫(yī)院,。但在醫(yī)生收入機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)供給機(jī)制,、以藥養(yǎng)醫(yī)等問題沒有明顯改革的情況下,，雖然醫(yī)保費(fèi)用得到控制，醫(yī)保定額的壓力卻最后落在醫(yī)生頭上,，醫(yī)生會(huì)主動(dòng)地減少醫(yī)保用藥,、拒收醫(yī)保病人入院，而最終影響到醫(yī)保病人的就醫(yī)效果,。而對(duì)醫(yī)院管理者來說,，對(duì)醫(yī)生實(shí)施定額包干是簡(jiǎn)單偷懶的內(nèi)部管控方式,。”武漢同濟(jì)醫(yī)院一位醫(yī)生說,。
這位醫(yī)生同時(shí)表示,，新醫(yī)改將重點(diǎn)落在醫(yī)院控費(fèi)目標(biāo)上，強(qiáng)化醫(yī)院成本管理質(zhì)量是合理的,，在試點(diǎn)地區(qū)也取得了較好成效,。然而，在總額預(yù)付制度下,，監(jiān)管部門無法管控醫(yī)保目錄外的醫(yī)療支出和自費(fèi)病人的花銷,，也難以保證醫(yī)院不推諉重病大病患者。
中國(guó)社科院醫(yī)改專家朱恒鵬認(rèn)為,，醫(yī)保支付改革的方向雖然符合國(guó)際趨勢(shì),，但在中國(guó)要達(dá)到既定目標(biāo)，根本上取決于公立醫(yī)療體制的改革,。
“現(xiàn)在報(bào)銷不報(bào)銷,，支付不支付，由一兩家醫(yī)保機(jī)構(gòu)說了算,，參保者無法選擇參保機(jī)構(gòu),，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)無法選擇支付機(jī)構(gòu)�,！北本┐髮W(xué)口腔醫(yī)學(xué)院副院長(zhǎng)林野道出醫(yī)保定額背后的無奈,，“建議讓醫(yī)保支付模式多元化,，引入市場(chǎng)化保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保支付業(yè)務(wù),。”
醫(yī)保定額讓一些基層醫(yī)院運(yùn)營(yíng)舉步維艱,。北京市衛(wèi)生局局長(zhǎng)方來英說：“醫(yī)療保障是社會(huì)保障部門管理的事情,。從衛(wèi)生部門來說，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)任何情況下都不能拒絕為病人提供治療,，但公立醫(yī)院基本運(yùn)行成本應(yīng)得到保障,。醫(yī)保超額的費(fèi)用，醫(yī)保中心不能給,，就得財(cái)政補(bǔ)過來,，不然就是老百姓出，否則醫(yī)院就沒法運(yùn)行了,�,！�
“這個(gè)問題不是醫(yī)院跟醫(yī)保的矛盾，也不是醫(yī)院跟病人的矛盾,，這是醫(yī)療服務(wù)供給資金內(nèi)部平衡的問題,，是出資三方的關(guān)系如何平衡的問題,。”方來英最后強(qiáng)調(diào),，“這個(gè)不應(yīng)該最后由醫(yī)院和患者來解決”,。