今天,，國務院辦公廳發(fā)出的一份關于推進醫(yī)改工作的文件,。和以往不同的是,，在這份文件當中,，十多項重點的工作任務,，以及負責的部門都被清清楚楚的列了出來,，每一項工作任務都規(guī)定了具體的時間進度。這表明,，大家期待已久的全面深化醫(yī)療改革已經蓄勢待發(fā),。央視財經頻道主持人沈竹和特約評論員北京大學國家發(fā)展研究院教授劉國恩、著名財經評論員林耘共同評論,。
改革時間表清晰明了,，醫(yī)療改革蓄勢待發(fā)。
今天,，由國務院辦公廳印發(fā)的一份名為《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務》的文件,。在這份文件的最后部分，附上了一份任務分工和進度安排的時間表,。在這張表格當中,，不僅詳細列明了14項醫(yī)療改革的具體任務，以及相應的負責部門,，更加讓人眼前一亮的是,，對于每一項工作任務，都規(guī)定了明確的完成時間,。
仔細觀察這份文件,，不難看出，對公立醫(yī)院的改革將是醫(yī)改下一步的主要目標,。文件的第一條就提出,，要加快推進公立醫(yī)院改革。并明確指出,，要重點解決公立醫(yī)院規(guī)劃布局不合理,、公益性不強、管理制度不健全,、就醫(yī)秩序不規(guī)范以及綜合改革不配套等問題,。
對此，文件提出,，要把縣級公立醫(yī)院綜合改革作為公立醫(yī)院改革的重中之重,，并制訂了具體的執(zhí)行措施：啟動實施第二批縣級公立醫(yī)院綜合改革試點，新增縣級公立醫(yī)院改革試點縣(市)700個,，使試點縣(市)的數量覆蓋50%以上的縣(市),，覆蓋農村5億人口。擴大城市公立醫(yī)院綜合改革試點,，研究制訂城市公立醫(yī)院綜合改革試點實施方案,，2014年每個省份都要有1個改革試點城市。
劉國恩：時值十二五醫(yī)改規(guī)劃末期 醫(yī)改進程尤為具體緊迫
(《央視財經評論》特約評論員)
就這個時間表來說,，其實在過去幾年,，每一年相關部委都有比較明確的時間表,，只是這一次做的更細，還特別有總結的一張表出來,。
這里面體現了這么幾個方面的變化,，第一個是在新一屆政府的領導下，各個部委的工作可能更腳踏實地,，更落地,，更務實，這是一個大的政策背景;第二,，我覺得和我們醫(yī)改的工作越來越接近十二五醫(yī)改規(guī)劃末期,，明年就是十二五醫(yī)改規(guī)劃的一個階段性的窗口期，所以這個工作上的壓力,、責任更具體,，更緊迫了;第三，當然也是想通過這幾年的努力,，我們在推進醫(yī)改的各個方面越來越知道工作的重點在什么地方,，所以就不再停留在我們改革的初期，在頂層設計上,，在概念上,，在理論框架上討論比較多，所以這個工作進度的時間表和這幾個方面是密切聯(lián)系在一起的,。
林耘：公布出時間表意味著本屆政府做了非常重要的承諾
(《央視財經評論》特約評論員)
我覺得醫(yī)改本身一個是難,，一個是跟每個人相關，所以有這樣一個非常清晰的表格,，它就會把責任落實的特別具體,。我們看到，其實在時間表里是有區(qū)分的,，有一部分要求在6月底的時候完成，有一部分是要求在9月底,，就是在三季度的時候要完成,，還有一部分是在年底。也就是說,，時間表里還分了時間,，它有不同的時間的落實。
第二,，公布出來其實是方便大家監(jiān)督,，因為這個事跟每個人相關，公布出時間表,，那就意味著本屆政府做了非常重要的承諾,，也意味著如果說誰沒有做好,，有了追究的一個依據�,？ㄔ谀膫�環(huán)節(jié)上面,，誰做事不得力就可以追究;另外，我們看到這份報告洋洋灑灑,，非常的細,，有了很清晰的路線圖。
楊燕綏：應增加公立醫(yī)院院長用人權 限制公立醫(yī)院院長財產處置權
(清華大學就業(yè)與社會保障研究中心教授 《央視財經評論》特約評論員)
在具體政策上應該增加公立醫(yī)院院長用人權,，限制公立醫(yī)院院長財產處置權,，增加對醫(yī)院的補償，限制現在醫(yī)院的擴張和剩余的分配權,。第二,，這次改革主要是強化縣級公立醫(yī)院的改革，關于縣一級公立醫(yī)院,，它的主要職能應該是完善,，增加，搞好基本醫(yī)療服務,，增加轉診,，住院和急診服務，減少門診服務,，縣以上的,，省級以上和國家的這些，尤其是北上廣這些大城市的大醫(yī)院,，更加是要完善疑難雜癥,，科學研究，還有全國的醫(yī)療人才培養(yǎng),，也要減少門診服務,，那就需要大力發(fā)展社區(qū)服務和診所服務，整體來把中國的醫(yī)療服務資源讓它向下配置,，這樣才能增加居民醫(yī)療服務的可及性,。
劉國恩：公立醫(yī)院受行政機制管理 改革非常困難
(《央視財經評論》特約評論員)
公立醫(yī)院改革作為國家醫(yī)改的重點已經有好幾年的推進進程了，其實這幾年來,，推進公立醫(yī)院改革一直是重點突破的一個地方,。這次比較不同于過去的是，我們這次確立了公立醫(yī)院改革推進的規(guī)模,。比如說我們新增的公立醫(yī)院改革試點的縣級單位已經到了700多個,，那么在今年年底，我們要實現50%以上的縣級公立醫(yī)院改革的基本目標,，這是比較大的一個進展,。
公立醫(yī)院改革為什么是國家醫(yī)改的一個重點?我們國家的整個醫(yī)療服務體系的主體到目前為止,，仍然是公立醫(yī)院作為龍頭來提供各種各樣的醫(yī)療服務，而公立醫(yī)院里面又集中了整個醫(yī)療服務體系最優(yōu)質的資源,，包括人,、財、物,，包括品牌,、技術。如果醫(yī)改要想推進,，那么除了建立基本的醫(yī)療保障制度而外,，還必須對這個服務市場進行比較徹底的改革，那么這就必然和公立醫(yī)院改革緊密聯(lián)系在一起了,。
公立醫(yī)院目前改革需要突破的地方非常多,。第一個是公立醫(yī)院整體的規(guī)劃布局，在過去來看,，公立醫(yī)院基本上占據了市場的絕大部分,，這就意味著我們如果進一步要往前推進，肯定要調整公立醫(yī)院的布局,，這個布局可能不是規(guī)模越大越好,。在這次文件里面提到了，公立醫(yī)院的改革從布局角度看,，規(guī)模不能夠再擴大,，而是要向縱深，向精細化去發(fā)展,，要把擴大的市場部分留給非公醫(yī)療機構來進行更好的突破和發(fā)展;第二,，公立醫(yī)院里有大量的醫(yī)務人員是受行政機制管理的，那么如何在公立醫(yī)院體系里進行公立醫(yī)院的收入分配,、管理機制的改革,，這也是非常關鍵的一點，也是非常困難的一點,。
林耘：公立醫(yī)院改革要打破壟斷 向社會資本開放
(《央視財經評論》特約評論員)
公立醫(yī)院改革一個是它內部的運行機制的改革,，另外一個是打破壟斷，向社會資本開放的一個問題,。
這次的公立醫(yī)院的改革有兩個層面：一個就是它的自身的運行機制要更為合理，原有的問題要碰難要解決;第二,，通過這一輪的改革給民營資本,，給社會資本的進入打開一個契機。醫(yī)院是很特殊的,，為什么說把公立醫(yī)院看得這么重要,，因為我們原來的體制就是靠公立醫(yī)院,，而且老百姓信得過的也就是公立醫(yī)院，總覺得這里頭是有政府背書的,，是國營的,，更加可靠一點。所以這次改革里是自身的改革和開放的改革,，這兩個要結合在一起。醫(yī)院既提供了公共服務,，但是醫(yī)院在運行過程當中,，又牽扯了非常非常多的利益，所以怎么樣解決這個利益的糾葛,，也是這輪改革需要碰的一個地方,。
劉國恩：醫(yī)生沒有足夠時間和患者溝通 醫(yī)患矛盾變成必然
(《央視財經評論》特約評論員)
中國的醫(yī)患關系非常緊張，一個和我們整體的醫(yī)療服務資源可能不能夠滿足整個社會快速增長的醫(yī)療服務需求有關,，但同時也和我們目前的醫(yī)療服務體系的結構非常相關,。
我們老百姓、患者在醫(yī)院里面和醫(yī)生產生矛盾,，往往這個矛盾起源于相互溝通不暢,，醫(yī)生根本就沒有時間跟百姓進行溝通。大醫(yī)院里面的醫(yī)生,，時間非常非常的緊張,，每一個醫(yī)生給每個患者的平均診療時間大概就3，4分鐘,，一個醫(yī)生上午要看五六十個病人,，平均一個人就幾分鐘，幾分鐘根本不可能有溝通的時間,，只能把它停留在一個非常技術的環(huán)節(jié)上,，就是診療。在這個時候,，如果我們的病人疾病發(fā)生什么意外的話,，那自然就怪罪醫(yī)生，這就變成了一個必然的結局,。
事實上,，這個結構可以通過改革來解決，在大醫(yī)院看病的病人70%到80%都是門診病人,，門診病人把大醫(yī)院的醫(yī)生時間占去了絕大部分,。也就是說，我們這些在大醫(yī)院工作的醫(yī)生，大醫(yī)院的資源完全可以集中來提供給住院病人使用,，而把大量的門診病人通過這次結構性的改革下放到社區(qū),，強化到社區(qū)去。為什么這次提出公立醫(yī)院改革的重點在強基層,，建機制,，一定要保基本部分,。上游市場部分相對來說,，回報還是比較高，應該逐步的交由給市場,，非公醫(yī)療機構去提供這些上游的比較好,。回報比較高的醫(yī)療服務,，我們政府還要繼續(xù)辦,。
醫(yī)院的重點一定應該下沉到基層，也就是說,，如果在基層,，在貧窮，在邊遠地方辦醫(yī)療還要賠本的話,，這個賠本應該由政府來承擔,，這叫政府兜底。而把不賠本的地方,，市場經營來說比較方便的,，比較有回報的地方應該留給社會資本。這就是為什么我們講公立醫(yī)院改革和開放醫(yī)療服務市場事實上是一個問題的兩個面,，這兩個東西如果不聯(lián)系起來考慮,，就很難真正推進公立醫(yī)院的改革。
林耘：引入民間資本 由市場來配置
(《央視財經評論》特約評論員)
首先,，醫(yī)療保障體系的建設確實有滯后的問題,，我們從醫(yī)院的數量，醫(yī)務人員的數量,，病床的數量和老百姓看病的需求,，這里頭有矛盾，這是第一層的問題;第二,，就是資源自身錯配的一個問題,，很多普通的病并沒有在普通的診所里頭解決，而是都堆到大醫(yī)院,。每天在北京看病的人就有70萬,，所以這一輪改革一個是醫(yī)院本身的效率要提高,，它的配置要合理，其次,，當然就是引入資本，就是市場來配置,。不掙錢的,，保基礎的那些是國家來承擔,，那國家來承擔的時候,，可以把標準略微提高一點，那么這一次的文件里是有的,。到今年年底的時候,，每個人的基礎保障要增加40塊錢。
現在是城鎮(zhèn)的居民醫(yī)保和新農合已經一體化了,，然后住院報銷這塊也提高了標準,，從報70%變成75%，這都體現了政府在做更多的事情,。如果說醫(yī)改在深入,，比如說民營資本、社會資本可以參與進來辦醫(yī)院,，醫(yī)務人員可以流動,，在多個地方注冊，那么就盤活了存量資產,，也能夠起到緩解壓力的作用,。除此之外,，有些做法要合理,，我們不止是資源缺，還有資源還沒用在該用的地方,，讓老百姓到醫(yī)院花了不少錢,，很多錢花的很冤枉，比如說原來動不動就給輸液,，動不動就給化驗,，檢查的特別復雜。為何會出現這種情況?因為有一些以藥養(yǎng)醫(yī),、以醫(yī)養(yǎng)醫(yī)的事情,，那么這次的規(guī)定也很清楚,，大型設備,，政府有條件的要回購，這樣可以避免濫用這些設備檢測，增加老百姓的費用,。
劉國恩：要想改變以藥養(yǎng)醫(yī)的現狀 就只能把服務價格全面放開
(《央視財經評論》特約評論員)
在以藥養(yǎng)醫(yī)的問題上,，我們已經糾結了很多年，也討論了很多年,。如果你仔細看看中國醫(yī)療服務的歷史,，事實上很久以來，我們以藥養(yǎng)醫(yī)就是一個制度性的問題,。因為中國以前是貧窮國家，現在是中等收入國家,，我們的勞務是不值錢的,，尤其是在政府主管的業(yè)務部門里面，包括醫(yī)療,，包括教育，那么他的工資收入都是由政府來確定,。
我們醫(yī)務工作者的時間其實并不值錢,，因為受行政手段管制，而整個中國的社會經濟在不斷的發(fā)展,。我們今天到外面去洗個頭,、洗個腳，45分鐘都是幾十塊,，可是醫(yī)生看病掛個號才幾塊錢,。醫(yī)院要繼續(xù)的發(fā)展，還要去適應社會的需求,，還要滿足百姓的需求,，那么醫(yī)院必須找到獲取正常收入，支撐醫(yī)院發(fā)展的途徑,，那就是新的藥品,，新的耗材，新的技術,，只有這些非人工的,，非勞務部分的價格還比較接近于市場水平，所以醫(yī)院就只能從這里去獲得一個必要的資源來支撐醫(yī)院的發(fā)展,，這就形成了目前的以藥養(yǎng)醫(yī),。
如果我們想改這個結構，那只能走兩條路,。一個,，非公醫(yī)療服務機構的價格放開,，由市場供需來決定。如果政府還繼續(xù)要辦醫(yī)院,，那么政府從市場去采購這些耗材,，同要素以后,，政府就應該干脆財務來兜這個底,，就不要再讓公立醫(yī)院通過醫(yī)院自身的業(yè)務收入來維持它的運行，除非把整個服務價格放開,。但如果服務價格全面放開，那公立醫(yī)院跟民營醫(yī)院就沒什么差別……