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醫(yī)保資金遭遇惡性欺詐
2014-04-22   作者:帥才 蘇曉洲  來源:瞭望
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  一些人和機構,,通過住院,、異地就醫(yī)報銷、刷卡套現(xiàn)等違規(guī)操作,把騙取“保命錢”,、“救命錢”做成了一門買賣,。

  “醫(yī)保資金遭到違規(guī)侵害,,流失嚴重,。”日前,,《瞭望》新聞周刊記者調研采訪了解到,,受“道德風險”及制度設計本身有缺陷等因素影響,掛床騙保,、冒名報銷,、刷卡套現(xiàn)或購物等行為,正在瘋狂淘蝕醫(yī)保資金,。

  我國“新醫(yī)改”推行以來,,由職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農合這三項制度構成的基本醫(yī)療保障制度,,普惠民生力度很大,。然而,,目前大體以地域為單位“分級分灶吃飯”的醫(yī)保模式,使得各地資金歸集和使用,,不但差別大而且漏洞多,。

  比如,一方面,,很多地方因為“繳得少花得多”等原因,,醫(yī)保基金虧空非常嚴重;另一方面,,不少地方賬面上的所謂“結余”,,建立在對醫(yī)療機構大量負債的基礎之上。專家向本刊記者建議,,當前迫切需要從立法,、制度和監(jiān)管隊伍建設方面狠下功夫,管好,、用好“救命錢”。

  醫(yī)保詐騙花樣翻新

  今年年初,,湖北省通城縣只有初中文化的村民熊某,,走上了岳陽縣法院被告席。檢察機關指控,,熊某偽造在上海長海醫(yī)院,、東方肝膽外科醫(yī)院住院資料,在岳陽縣,、平江縣,、通城縣騙取農村合作醫(yī)療補償共計14次,涉案金額高達92萬元,。

  本刊記者從一些地方檢察機關了解到,,新農合是近些年詐騙刑事犯罪高發(fā)區(qū)。其中,,既有人報假賬,,也有鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村組干部截留挪用參合人員繳費資金,,或出具虛假證明幫助他人騙取醫(yī)療補償基金;有農合經辦機構編造,、虛報、瞞報,、截留,、隱匿、轉移,、挪用基金;還有定點醫(yī)療機構編造假病歷假處方,、將低價藥品換成高價藥品,、延長住院時間套資金。

  接受本刊記者采訪中,,湖南省衛(wèi)生廳合管處處長王兵說,,隨著社會流動性越來越大,異地醫(yī)療機構就診現(xiàn)象逐漸增多,,我國異地就診報銷面臨監(jiān)督難題,,新農合基金安全運行受到挑戰(zhàn)。

  在城市,,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保面臨的“道德風險”也日益凸顯,。本刊記者了解到,2013年,,長沙有18家醫(yī)院因存在“掛床住院”被查處,。今年2月,又有群眾反映,,長沙市望城坡醫(yī)院醫(yī)生自掏腰包請參加醫(yī)保的老年人“住院治療”,,只需要提供醫(yī)保卡,,住院四天后即可獲得200元“獎勵”,。一位先后多次在望城坡醫(yī)院住院的老人胡某告訴本刊記者,住院期間自己很少去醫(yī)院,,但是每天都有吃藥打針,、檢查治療項目的清單。每次住院費用均在幾千元不等,。

  醫(yī)�,?ǹ勺兿嗵赚F(xiàn),則是城市醫(yī)藥經營領域套取“救命錢”的常用手法,。本刊記者在多地調查發(fā)現(xiàn),,除了掛床騙保,醫(yī)�,?ㄗ兩碣徫锟ㄗ兿嗵赚F(xiàn)成為公開的秘密,。牙膏、香菇,、洗發(fā)水,、桂圓、墨魚,、云耳,、橄欖油、潤膚油、衛(wèi)生巾,、茶葉,、酒、香煙,、巧克力……在一些藥店,,這些商品均可通過刷醫(yī)保卡購買,,部分商品刷醫(yī)�,?ㄟ可享受九折優(yōu)惠。

  本刊記者調查了解到,,一些醫(yī)保定點藥店紛紛開設“非藥品區(qū)”,,誘使部分參保者將醫(yī)保卡個人賬戶用于其他用途,,當患病時個人賬戶無錢可支付,,參保者就會想辦法住院,動用統(tǒng)籌基金,,從而對整體的醫(yī)�,;饚盹L險。

  監(jiān)管難以構成震懾

  醫(yī)院被查出“掛床住院”會有什么后果?一位“業(yè)內人士”告訴本刊記者,,別怕,,天塌不下來。比如,,一家存在嚴重此類違規(guī)行為的醫(yī)院,當地衛(wèi)生部門給予的處罰是“停止醫(yī)保服務資格1個月并處以相應罰金”,。

  一些基層醫(yī)保局工作人員告訴本刊記者,,職工醫(yī)保監(jiān)管缺乏法律政策依據,主要依據醫(yī)療服務協(xié)議,,導致監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)醫(yī)院“請人住院”,、掛床騙保、小病大治等違規(guī)行為,,只能一罰了之,,而處罰內容主要是暫停醫(yī)院醫(yī)保支付協(xié)議,由于違規(guī)成本低,,導致很多醫(yī)院屢罰屢違,。

  一位中部省份的醫(yī)保局工作人員坦言:“病人住院需要達到住院指征,醫(yī)生說達到住院指征就可以住院,,這些我們也不懂,,只能審查醫(yī)院人均住院費用有沒有超標,對于醫(yī)生開什么藥,、做什么檢查我們不懂,,也管不了,。”

  “很多參合農民到廣東,、武漢等地打工,,因病在外地就醫(yī)需要回參合地報銷,而異地就診報銷的監(jiān)管存在漏洞,,各地的醫(yī)保部門沒有實現(xiàn)聯(lián)網,。”采訪中,,一個勞動力輸出大市衛(wèi)生部門負責人說,,“(當地)審核人員一般只能通過醫(yī)療從業(yè)經驗,從住院清單與病理治療需要等推斷外省就醫(yī)資料真?zhèn)�,。加之一般縣農合辦審核人員有限,,如果外地醫(yī)療機構人員與不法分子合謀,利用虛假材料到異地進行新農合報銷,,稽查難度較大,。”

  而從“住院套現(xiàn)”等行為看,,從編造病歷,、開處方、治療,,多環(huán)節(jié)需要包括醫(yī)院乃至監(jiān)管有關人員的全程配合,。有專家指出,只有參與分肥的“內鬼”做手腳,,套現(xiàn)等淘空醫(yī)保資金的行徑才會愈演愈烈,。

  醫(yī)療資源稀缺性,也是目前監(jiān)管部門“下不了手”的一個重要原因,。有監(jiān)管機構人士無奈地向本刊記者解釋說,,當地很多區(qū)縣只有一兩所稍微像樣的醫(yī)院,摘牌甚至抓人后,,老百姓上哪兒看病?“這導致如今的處罰,,都是‘割韭菜’,誰也不敢下決心來個連根刨,�,!�

  四大策略補漏體制

  接受本刊記者采訪中,專家認為,,醫(yī)療保險制度面臨頂層設計不完善,、信息網絡建設滯后、配套措施跟不上、監(jiān)管漏洞大等問題,,需從以下四個方面入手標本兼治地防范“道德風險”,。

  其一,加強醫(yī)療保障體系信息網絡建設,。上海交通大學公共衛(wèi)生學院執(zhí)行院長馬進教授認為,,我國醫(yī)保信息目前尚無統(tǒng)一規(guī)劃和標準,各地沒有實現(xiàn)信息共享,,重復參保,、重復報銷騙取醫(yī)保資金的案例屢見不鮮。他建議,,應當建立醫(yī)療機構信息共享平臺,,實現(xiàn)住院票證網絡查詢和住院時間、地點等信息查詢共享,,并將醫(yī)�,?ā⑥r合卡使用情況記入個人誠信檔案,,直接與報銷額度掛鉤,。

  其二,健全分級診療體系,。邵陽市衛(wèi)生局副局長田清良認為,,在基層,轉診制度沒有得到嚴格執(zhí)行,,在農村有些人得了感冒等一般疾病,,都往省里的醫(yī)院跑,使有限的醫(yī)保資金流向大醫(yī)院,。一方面導致大量醫(yī)保資金被浪費,,加劇了看病難、看病貴的問題,,另一方面,加大了監(jiān)管部門對醫(yī)療機構診療行為的監(jiān)督難度,。

  田清良建議,,未來深化“醫(yī)改”要建立合理的分級診療體系,推進“首診在基層”政策的落實,,實現(xiàn)各級醫(yī)療機構的出院即報制度,,規(guī)定參合病人在各級醫(yī)療機構就醫(yī)的補償方案和報銷比例,用市場手段,,保證新農合和醫(yī)保資金合理分配,。而對給醫(yī)保帶來沉重壓力的老年重癥、慢性病,需探索將商業(yè)保險與醫(yī)療保險結合的辦法,,來解決高花費病種病人就醫(yī)問題,。

  其三,改變醫(yī)保資金監(jiān)管隊伍“外行監(jiān)督內行”的問題,。有來自醫(yī)界的全國人大代表建議,,應該讓真正懂醫(yī)療機構服務的人來進行監(jiān)管,不僅對醫(yī)院的住院人數,、住院率,、次均住院費進行實施檢查,還要對病人的入院審查,、診療過程,、藥品比例、出院報銷等各個環(huán)節(jié)進行嚴格監(jiān)管,。

  有專家認為,,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與新農合分別由人社部門、衛(wèi)生部門管理,,管理體制不順暢,,信息資源不能共享,重復參保,、重復補助,、重復建設問題、轉移接續(xù)不順暢等問題比較突出,。而隨著城鎮(zhèn)化的加快,,應加快新農合、城鎮(zhèn)醫(yī)保,、居民醫(yī)保的銜接與整合,,才能適應新形勢的要求。

  其四,,強化監(jiān)控手段,。專家建議,建立嚴格透明的財務,、審計制度,,針對醫(yī)保準入、稽核的薄弱環(huán)節(jié),,進一步加強監(jiān)察,。加大對相關責任人的追責力度。由于新農合報銷發(fā)票全國不統(tǒng)一和管理中存在的漏洞,,特別是患者縣外,、省外就醫(yī)行為監(jiān)管困難,,我國可嘗試統(tǒng)一發(fā)票制作式樣,以方便監(jiān)管人員進行審核,。

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