一些人和機(jī)構(gòu),，通過(guò)住院、異地就醫(yī)報(bào)銷、刷卡套現(xiàn)等違規(guī)操作,，把騙取“保命錢”,、“救命錢”做成了一門買賣。
“醫(yī)保資金遭到違規(guī)侵害,，流失嚴(yán)重,。”日前,，《瞭望》新聞周刊記者調(diào)研采訪了解到,，受“道德風(fēng)險(xiǎn)”及制度設(shè)計(jì)本身有缺陷等因素影響，掛床騙保,、冒名報(bào)銷,、刷卡套現(xiàn)或購(gòu)物等行為，正在瘋狂淘蝕醫(yī)保資金,。
我國(guó)“新醫(yī)改”推行以來(lái),，由職工醫(yī)保、居民醫(yī)保和新農(nóng)合這三項(xiàng)制度構(gòu)成的基本醫(yī)療保障制度,，普惠民生力度很大,。然而，目前大體以地域?yàn)閱挝弧胺旨?jí)分灶吃飯”的醫(yī)保模式,，使得各地資金歸集和使用,，不但差別大而且漏洞多。
比如,，一方面,，很多地方因?yàn)椤袄U得少花得多”等原因，醫(yī)�,；鹛澘辗浅�(yán)重;另一方面,，不少地方賬面上的所謂“結(jié)余”，建立在對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大量負(fù)債的基礎(chǔ)之上,。專家向本刊記者建議,，當(dāng)前迫切需要從立法、制度和監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)方面狠下功夫,，管好,、用好“救命錢”。
醫(yī)保詐騙花樣翻新
今年年初,，湖北省通城縣只有初中文化的村民熊某,，走上了岳陽(yáng)縣法院被告席。檢察機(jī)關(guān)指控,，熊某偽造在上海長(zhǎng)海醫(yī)院,、東方肝膽外科醫(yī)院住院資料,，在岳陽(yáng)縣、平江縣,、通城縣騙取農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償共計(jì)14次,，涉案金額高達(dá)92萬(wàn)元。
本刊記者從一些地方檢察機(jī)關(guān)了解到,，新農(nóng)合是近些年詐騙刑事犯罪高發(fā)區(qū)。其中,，既有人報(bào)假賬,，也有鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村組干部截留挪用參合人員繳費(fèi)資金,，或出具虛假證明幫助他人騙取醫(yī)療補(bǔ)償基金;有農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編造,、虛報(bào)、瞞報(bào),、截留,、隱匿、轉(zhuǎn)移,、挪用基金;還有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)編造假病歷假處方,、將低價(jià)藥品換成高價(jià)藥品、延長(zhǎng)住院時(shí)間套資金,。
接受本刊記者采訪中,，湖南省衛(wèi)生廳合管處處長(zhǎng)王兵說(shuō)，隨著社會(huì)流動(dòng)性越來(lái)越大,，異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診現(xiàn)象逐漸增多,，我國(guó)異地就診報(bào)銷面臨監(jiān)督難題，新農(nóng)合基金安全運(yùn)行受到挑戰(zhàn),。
在城市,，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保面臨的“道德風(fēng)險(xiǎn)”也日益凸顯。本刊記者了解到,，2013年,，長(zhǎng)沙有18家醫(yī)院因存在“掛床住院”被查處。今年2月,，又有群眾反映,，長(zhǎng)沙市望城坡醫(yī)院醫(yī)生自掏腰包請(qǐng)參加醫(yī)保的老年人“住院治療”，只需要提供醫(yī)�,？�,，住院四天后即可獲得200元“獎(jiǎng)勵(lì)”。一位先后多次在望城坡醫(yī)院住院的老人胡某告訴本刊記者,，住院期間自己很少去醫(yī)院,，但是每天都有吃藥打針,、檢查治療項(xiàng)目的清單。每次住院費(fèi)用均在幾千元不等,。
醫(yī)�,？ǹ勺兿嗵赚F(xiàn)，則是城市醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)領(lǐng)域套取“救命錢”的常用手法,。本刊記者在多地調(diào)查發(fā)現(xiàn),，除了掛床騙保，醫(yī)�,？ㄗ兩碣�(gòu)物卡變相套現(xiàn)成為公開的秘密,。牙膏、香菇,、洗發(fā)水,、桂圓、墨魚,、云耳,、橄欖油、潤(rùn)膚油,、衛(wèi)生巾,、茶葉、酒,、香煙,、巧克力……在一些藥店，這些商品均可通過(guò)刷醫(yī)�,？ㄙ�(gòu)買,，部分商品刷醫(yī)保卡還可享受九折優(yōu)惠,。
本刊記者調(diào)查了解到,，一些醫(yī)保定點(diǎn)藥店紛紛開設(shè)“非藥品區(qū)”，誘使部分參保者將醫(yī)�,？▊�(gè)人賬戶用于其他用途,，當(dāng)患病時(shí)個(gè)人賬戶無(wú)錢可支付，參保者就會(huì)想辦法住院,，動(dòng)用統(tǒng)籌基金,，從而對(duì)整體的醫(yī)保基金帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn),。
監(jiān)管難以構(gòu)成震懾
醫(yī)院被查出“掛床住院”會(huì)有什么后果?一位“業(yè)內(nèi)人士”告訴本刊記者,，別怕，天塌不下來(lái),。比如,，一家存在嚴(yán)重此類違規(guī)行為的醫(yī)院,，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門給予的處罰是“停止醫(yī)保服務(wù)資格1個(gè)月并處以相應(yīng)罰金”。
一些基層醫(yī)保局工作人員告訴本刊記者,，職工醫(yī)保監(jiān)管缺乏法律政策依據(jù),，主要依據(jù)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，導(dǎo)致監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)醫(yī)院“請(qǐng)人住院”,、掛床騙保,、小病大治等違規(guī)行為，只能一罰了之,，而處罰內(nèi)容主要是暫停醫(yī)院醫(yī)保支付協(xié)議,，由于違規(guī)成本低，導(dǎo)致很多醫(yī)院屢罰屢違,。
一位中部省份的醫(yī)保局工作人員坦言：“病人住院需要達(dá)到住院指征,，醫(yī)生說(shuō)達(dá)到住院指征就可以住院,，這些我們也不懂,，只能審查醫(yī)院人均住院費(fèi)用有沒(méi)有超標(biāo)，對(duì)于醫(yī)生開什么藥,、做什么檢查我們不懂,，也管不了�,！�
“很多參合農(nóng)民到廣東,、武漢等地打工，因病在外地就醫(yī)需要回參合地報(bào)銷,，而異地就診報(bào)銷的監(jiān)管存在漏洞,，各地的醫(yī)保部門沒(méi)有實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)�,！辈稍L中,，一個(gè)勞動(dòng)力輸出大市衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)人說(shuō)，“(當(dāng)?shù)?審核人員一般只能通過(guò)醫(yī)療從業(yè)經(jīng)驗(yàn),，從住院清單與病理治療需要等推斷外省就醫(yī)資料真?zhèn)�,。加之一般縣農(nóng)合辦審核人員有限，如果外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員與不法分子合謀,，利用虛假材料到異地進(jìn)行新農(nóng)合報(bào)銷,，稽查難度較大�,！�
而從“住院套現(xiàn)”等行為看,，從編造病歷、開處方,、治療,，多環(huán)節(jié)需要包括醫(yī)院乃至監(jiān)管有關(guān)人員的全程配合,。有專家指出，只有參與分肥的“內(nèi)鬼”做手腳,，套現(xiàn)等淘空醫(yī)保資金的行徑才會(huì)愈演愈烈,。
醫(yī)療資源稀缺性，也是目前監(jiān)管部門“下不了手”的一個(gè)重要原因,。有監(jiān)管機(jī)構(gòu)人士無(wú)奈地向本刊記者解釋說(shuō),，當(dāng)?shù)睾芏鄥^(qū)縣只有一兩所稍微像樣的醫(yī)院，摘牌甚至抓人后,，老百姓上哪兒看病?“這導(dǎo)致如今的處罰,，都是‘割韭菜’，誰(shuí)也不敢下決心來(lái)個(gè)連根刨,�,！�
四大策略補(bǔ)漏體制
接受本刊記者采訪中，專家認(rèn)為,，醫(yī)療保險(xiǎn)制度面臨頂層設(shè)計(jì)不完善,、信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)滯后、配套措施跟不上,、監(jiān)管漏洞大等問(wèn)題,，需從以下四個(gè)方面入手標(biāo)本兼治地防范“道德風(fēng)險(xiǎn)”。
其一,，加強(qiáng)醫(yī)療保障體系信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè),。上海交通大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院執(zhí)行院長(zhǎng)馬進(jìn)教授認(rèn)為，我國(guó)醫(yī)保信息目前尚無(wú)統(tǒng)一規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn),，各地沒(méi)有實(shí)現(xiàn)信息共享,，重復(fù)參保、重復(fù)報(bào)銷騙取醫(yī)保資金的案例屢見不鮮,。他建議,，應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)住院票證網(wǎng)絡(luò)查詢和住院時(shí)間,、地點(diǎn)等信息查詢共享,，并將醫(yī)保卡,、農(nóng)合卡使用情況記入個(gè)人誠(chéng)信檔案,，直接與報(bào)銷額度掛鉤。
其二,，健全分級(jí)診療體系,。邵陽(yáng)市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)田清良認(rèn)為，在基層,，轉(zhuǎn)診制度沒(méi)有得到嚴(yán)格執(zhí)行,，在農(nóng)村有些人得了感冒等一般疾病,，都往省里的醫(yī)院跑，使有限的醫(yī)保資金流向大醫(yī)院,。一方面導(dǎo)致大量醫(yī)保資金被浪費(fèi),，加劇了看病難、看病貴的問(wèn)題,，另一方面,，加大了監(jiān)管部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的監(jiān)督難度。
田清良建議,，未來(lái)深化“醫(yī)改”要建立合理的分級(jí)診療體系,，推進(jìn)“首診在基層”政策的落實(shí)，實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的出院即報(bào)制度,，規(guī)定參合病人在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的補(bǔ)償方案和報(bào)銷比例,，用市場(chǎng)手段，保證新農(nóng)合和醫(yī)保資金合理分配,。而對(duì)給醫(yī)保帶來(lái)沉重壓力的老年重癥,、慢性病，需探索將商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)合的辦法,，來(lái)解決高花費(fèi)病種病人就醫(yī)問(wèn)題,。
其三,，改變醫(yī)保資金監(jiān)管隊(duì)伍“外行監(jiān)督內(nèi)行”的問(wèn)題,。有來(lái)自醫(yī)界的全國(guó)人大代表建議，應(yīng)該讓真正懂醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的人來(lái)進(jìn)行監(jiān)管,，不僅對(duì)醫(yī)院的住院人數(shù),、住院率、次均住院費(fèi)進(jìn)行實(shí)施檢查,，還要對(duì)病人的入院審查,、診療過(guò)程、藥品比例,、出院報(bào)銷等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管,。
有專家認(rèn)為，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新農(nóng)合分別由人社部門,、衛(wèi)生部門管理,，管理體制不順暢，信息資源不能共享,，重復(fù)參保,、重復(fù)補(bǔ)助、重復(fù)建設(shè)問(wèn)題,、轉(zhuǎn)移接續(xù)不順暢等問(wèn)題比較突出,。而隨著城鎮(zhèn)化的加快,，應(yīng)加快新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)保,、居民醫(yī)保的銜接與整合,，才能適應(yīng)新形勢(shì)的要求。
其四,，強(qiáng)化監(jiān)控手段,。專家建議，建立嚴(yán)格透明的財(cái)務(wù),、審計(jì)制度,，針對(duì)醫(yī)保準(zhǔn)入、稽核的薄弱環(huán)節(jié),，進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)察,。加大對(duì)相關(guān)責(zé)任人的追責(zé)力度。由于新農(nóng)合報(bào)銷發(fā)票全國(guó)不統(tǒng)一和管理中存在的漏洞,，特別是患者縣外,、省外就醫(yī)行為監(jiān)管困難，我國(guó)可嘗試統(tǒng)一發(fā)票制作式樣,，以方便監(jiān)管人員進(jìn)行審核,。