國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)今年兩次公開(kāi)提及城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn),，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦也給出了大病保險(xiǎn)全國(guó)推開(kāi)的最后時(shí)間表——今年6月底前所有省份要啟動(dòng)大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。然而,，就在社會(huì)各界對(duì)大病保險(xiǎn)駛?cè)氚l(fā)展快車(chē)道充滿憧憬的同時(shí),，具體承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)卻心存隱憂。
緣何背離保本微利
為進(jìn)一步轉(zhuǎn)變政府職能,、創(chuàng)新公共服務(wù)管理并提升服務(wù)效率,，新一輪醫(yī)改明確提出“委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”。2012年8月,，國(guó)家發(fā)改委等6部委印發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱“《指導(dǎo)意見(jiàn)》”)也明確提出,，要“利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì),，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)”。
“從一年多來(lái)的實(shí)踐看,，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)過(guò)程中扮演了重要角色,，充分發(fā)揮了市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)在提升效率和優(yōu)化資源配置方面的作用�,！币患冶ｋU(xiǎn)公司具體從事大病保險(xiǎn)承保業(yè)務(wù)的部門(mén)總經(jīng)理在接受本報(bào)記者采訪時(shí)表示，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，不僅可以發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)特點(diǎn),，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約,，而且商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)能夠在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算,，從而間接提高了大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，放大了保障效應(yīng),。此外,，通過(guò)保險(xiǎn)公司的專業(yè)化管理和市場(chǎng)化運(yùn)行機(jī)制,，基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率也得以明顯提升。
但令整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)頗為擔(dān)憂的是,，目前承保大病保險(xiǎn)項(xiàng)目依舊處于“賠本賺吆喝”的階段,，保險(xiǎn)公司不僅難以實(shí)現(xiàn)“保本微利”的初衷,，而且籌資標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低,、統(tǒng)籌層次偏低、診療信息共享程度不高以及“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)”機(jī)制缺乏等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題,，也為商業(yè)保險(xiǎn)公司持續(xù)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)埋下了諸多隱患,。正如人保集團(tuán)董事長(zhǎng)吳焰在今年兩會(huì)期間所說(shuō),，這些問(wèn)題如不加以妥善解決，不僅會(huì)影響大病保險(xiǎn)這一惠民政策的有效落實(shí),，而且會(huì)影響大病保險(xiǎn)工作的持續(xù)健康發(fā)展,。
誰(shuí)在扭曲政策初衷
談及大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)虧損的原因，一位保險(xiǎn)專家告訴記者：“這是多方面因素造成的,，既有市場(chǎng)的因素,，又有政策的因素;既有保險(xiǎn)主體的不理性競(jìng)爭(zhēng),，也與個(gè)別政府主辦部門(mén)對(duì)大病保險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不到位有關(guān)�,！�
上述專家認(rèn)為,，作為大病保險(xiǎn)的組織管理和主導(dǎo)者，部分地方政府部門(mén)對(duì)《指導(dǎo)意見(jiàn)》中“合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率”的認(rèn)識(shí)存在片面性,，過(guò)分壓低大病保險(xiǎn)項(xiàng)目保費(fèi)和營(yíng)運(yùn)管理費(fèi)用、擴(kuò)大保險(xiǎn)責(zé)任范圍，還有部分地方政府的招標(biāo)條件設(shè)置不合理,、不規(guī)范、缺乏科學(xué)性,、附帶無(wú)關(guān)因素,，甚至過(guò)分強(qiáng)調(diào)低價(jià)，使得一些真正有承辦實(shí)力的保險(xiǎn)公司反而難以中標(biāo),。此外,，在具體執(zhí)行《指導(dǎo)意見(jiàn)》中所規(guī)定的“對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制”時(shí)，部分地方政府將“雙向調(diào)解”扭曲為保費(fèi)結(jié)余返還的單向調(diào)節(jié)機(jī)制,，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司與政府部門(mén)權(quán)利義務(wù)嚴(yán)重失衡,。
“當(dāng)然，作為大病保險(xiǎn)的承辦者,，保險(xiǎn)公司在實(shí)踐中也存在諸多問(wèn)題�,！币患冶ｋU(xiǎn)公司健康險(xiǎn)部的負(fù)責(zé)人告訴記者,，不同于普通商業(yè)保險(xiǎn)，在經(jīng)營(yíng)管理大病保險(xiǎn)的過(guò)程中,，保險(xiǎn)公司不僅要建立一整套相關(guān)的規(guī)章制度來(lái)保障經(jīng)營(yíng)穩(wěn)定，而且要投入一定的人力,、物力和財(cái)力,，但這些經(jīng)營(yíng)成本要通過(guò)一定的時(shí)間去攤薄，因而會(huì)對(duì)保險(xiǎn)公司當(dāng)期的經(jīng)營(yíng)效益產(chǎn)生一定的影響,。在具體的經(jīng)營(yíng)管理中，部分保險(xiǎn)公司惡意競(jìng)爭(zhēng),，盲目壓低投標(biāo)價(jià)格,，擾亂市場(chǎng)秩序，還有個(gè)別公司專業(yè)能力不強(qiáng),、承接能力有限,，中標(biāo)后臨時(shí)組建服務(wù)團(tuán)隊(duì),，致使經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)增大，甚至經(jīng)營(yíng)虧損,。
同樣值得關(guān)注的是,，在防控大病保險(xiǎn)中的不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用方面，多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿意向保險(xiǎn)公司提供必要醫(yī)療信息，甚至對(duì)保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療過(guò)程監(jiān)控持抵觸態(tài)度,。由于缺乏相關(guān)監(jiān)管細(xì)則,，大病保險(xiǎn)這一“準(zhǔn)公共服務(wù)”產(chǎn)品難以獲得鼓勵(lì)政策，保險(xiǎn)公司也缺乏對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度約束,。
如何確保持續(xù)發(fā)展
當(dāng)記者問(wèn)及如何確保大病保險(xiǎn)的可持續(xù)健康發(fā)展時(shí),，上述負(fù)責(zé)人說(shuō)：“大病保險(xiǎn)剛實(shí)施一年，相關(guān)制度正在緊鑼密鼓建設(shè)之中,。要想把這件利國(guó)利民的好事辦好,，首先要從制度建設(shè)上著手,，不斷完善大病保險(xiǎn)政策法規(guī)體系，明確保險(xiǎn)公司與政府部門(mén)在大病保險(xiǎn)中的權(quán)利義務(wù),。相關(guān)管理部門(mén)應(yīng)共同研究制定大病保險(xiǎn)合作協(xié)議范本,，進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)行業(yè)示范條款，合理分配政府機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司的權(quán)利義務(wù),，列明禁止的主要情形，如不得要求附加履行保證金,、不得分期支付保費(fèi)等,。”
事實(shí)上,，我國(guó)的大病保險(xiǎn)制度尚處在初級(jí)階段，很多問(wèn)題是在實(shí)踐操作中不斷被發(fā)現(xiàn)的,，這需要各相關(guān)部門(mén)根據(jù)職責(zé)分工,，出臺(tái)相關(guān)配套規(guī)則,，不斷加以完善與更新，逐步構(gòu)建起完整的大病保險(xiǎn)制度體系,。一位保險(xiǎn)專家建議,，財(cái)政部應(yīng)制定大病保險(xiǎn)的財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)處理的相關(guān)規(guī)定,，明確費(fèi)用列支標(biāo)準(zhǔn);國(guó)家計(jì)劃生育和衛(wèi)生委員會(huì)、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦應(yīng)牽頭細(xì)化大病保險(xiǎn)的籌資,、報(bào)銷范圍,、最低補(bǔ)償比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等政策要求,，統(tǒng)一制定“三個(gè)目錄”標(biāo)準(zhǔn),，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)在大病保險(xiǎn)中的診療行為和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);保監(jiān)會(huì)應(yīng)對(duì)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入資質(zhì)和退出機(jī)制、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制,、償付能力計(jì)算,、保險(xiǎn)保障基金征收標(biāo)準(zhǔn)等出臺(tái)具體規(guī)定;保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、精算師協(xié)會(huì)應(yīng)牽頭制定大病保險(xiǎn)自律規(guī)范,、大病保險(xiǎn)精算基本規(guī)則等,。