日前,，國家衛(wèi)生與計劃生育委員會發(fā)布國務(wù)院醫(yī)改辦《關(guān)于加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》。這個通知指出,，尚未開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點的省份,，要在2014年6月底以前啟動試點的工作。那么,，大病保險馬上要大規(guī)模的試點會對我們的就醫(yī)帶來怎樣的變化?馬上試點的大病保險如何才能夠惠及更多百姓?央視財經(jīng)頻道主持人沈竹和特約評論員清華大學公共管理學院教授楊燕綏,、著名財經(jīng)評論員張鴻共同評論。
大病醫(yī)保,，6月底前全面試點,，硬性時間表倒逼各地加速推進。城鄉(xiāng)全覆蓋,，還需解決哪些難題?
大病保險其實就是對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合參保人的二次報銷,。
今年1月初，北京市發(fā)布《本市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險試行辦法》,，正式啟動大病保險制度,。《辦法》規(guī)定,，基本醫(yī)保報銷后，個人負擔超過上年居民平均收入的費用5萬元以內(nèi)報50%,，5萬元以上報60%,。和部分試點城市相似，北京市的方案也采取了報銷上不封頂?shù)脑瓌t,，也有一些城市采取了封頂報銷的政策,，以貴州省貴陽市為例,，貴陽最近宣布將啟動城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險二次報銷工作，對參保人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用,，超過大病醫(yī)保起伏線標準的,，給予再次報銷，年度報銷封頂線為12萬元,，同時大病將不受病種限制,。
2月8日，國務(wù)院醫(yī)改辦發(fā)布了《關(guān)于加快推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作的通知》,，強調(diào)尚未開展試點的省份,，要在2014年6月底前啟動試點工作。據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示,，截至2013年底,，我國已有超過20個省份出臺大病保險實施方案，確定了120個試點城市,，目前大病醫(yī)保制度在全國惠及人群已經(jīng)超過2億人,。國務(wù)院醫(yī)改辦還要求，各地醫(yī)改辦需盡快會同有關(guān)部門,，加大對合規(guī)醫(yī)療費用界定,，提成統(tǒng)籌層次，完善籌資機制等重大問題的研究力度,，及時完善相關(guān)政策,，健全大病保險制度。
楊燕綏：大病應(yīng)該有目錄 超過封頂線后也應(yīng)設(shè)置一個目錄
(《央視財經(jīng)評論》特約評論員)
我們的理解就是,，醫(yī)療難度大,、周期長，它相應(yīng)的成本高,，這樣應(yīng)該算大病,，但真正到病種，專家鑒定還得有個共識,。
我們的居民醫(yī)療保險從2006年才開始,，現(xiàn)在才幾年。在第一個階段,，整個醫(yī)療保險基金的監(jiān)控能力還是有限的,，人們對什么叫“合理醫(yī)療”還沒有一個合理的共識，所以這時候肯定還有“過度醫(yī)療”等情況存在,。在這種情況下,，為了限制就搞了一個醫(yī)保基金報銷的封頂線,，不管城鎮(zhèn)職工,，還是居民都有一個封頂線,。這個封頂線實際上設(shè)在這里，是為了保證醫(yī)�,；鹱陨淼钠胶�,。
比如北京居民是17萬封頂了，職工是30萬,，我就封頂了,，但是一封頂以后，確實有一些超過封頂線的,，然后又超過他個人收入相當大一比例,，這就會造成因病貧困的。什么叫“大病”?這個病種應(yīng)該有個目錄,，我們還需要逐步達成共識,，這個共識在沒有的情況下，超過封頂線就有風險了,，那么又超過它收入一定比例,，那這個風險怎么辦?就暫時把它視為是大病。這個大病應(yīng)該有個目錄,，在超過封頂線以后,，也是有一個目錄的，如果在這個目錄內(nèi),，就應(yīng)該享受二次報銷,。
張鴻：大病保險其實就是在“筑牢群眾看病就醫(yī)的網(wǎng)底”
(《央視財經(jīng)評論》評論員)
現(xiàn)在這個大病保險，有130個城市已經(jīng)開始試點了,。按照試點的,，基本上都不按病種，基本上都是按花銷,，就是說你花得多了,，那么什么叫花得多了?就是你第一次報銷結(jié)合以后，還需要你掏的錢里邊,，超過了當?shù)乇热绯擎?zhèn)是居民可支配收入,，年收入的平均標準，農(nóng)村超過了一年的收入,，如果超過了那個標準就算是大病,，你就可以再按比例來報。
這個通知里面有一句話,，叫“筑牢群眾看病就醫(yī)的網(wǎng)底”,，其實它是個筑底。中國的醫(yī)療保險其實分很多軌，這里邊的保障層次最低是兩個軌,，一個是城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險，一個是新農(nóng)合,，就是農(nóng)民,，他們的收入低，所以他們特別容易因為一個大病就返貧了,、就致貧了的一個群體,，所以其實是給他們一次再報銷的機會，就基本醫(yī)療報銷完了以后,，剩下的這部分我再買個商業(yè)的醫(yī)療險,、大病險，然后再給你報一回,。
楊燕綏：大病保險降低患者的經(jīng)濟風險
(《央視財經(jīng)評論》特約評論員)
因為我們城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險還沒有建立居民的正常繳費機制,，因為中國現(xiàn)在對居民的收入還沒有一個管理的社會檔案，這些制度都沒有,，所以我們基本上是從10塊錢到30,、40，有的地方交100塊,，居民的繳費就是一個定額繳費,。
現(xiàn)在隨著居民醫(yī)療保險籌資的增長，這部分都是政府在增加,，政府一開始是180,，后來240，現(xiàn)在有的地方都到1000了,，所以增加在居民定額以上這部分都是政府在出錢,，所以現(xiàn)在政府等于用這筆錢先買一個基本醫(yī)療保險，先打造了一個基本醫(yī)療保險制度,，然后這個基本醫(yī)療保險,，由于經(jīng)辦機構(gòu)對它的風險控制能力還沒有把握，這時候它搞一封頂線,，這個封頂線把大額的給排除了,，又出現(xiàn)了他們可能貧困，那么財政就做了一個優(yōu)選,。我還是這筆錢,，我從這筆錢里拿出5%來，我再委托第二個保險人,，等于是前面的錢是弄了一個社會保險,，一個分擔者，然后我再拿出5%來搞第二個，這第二個就不能再用社保了,，就搞一商保,，要全國能有網(wǎng)絡(luò)覆蓋的，審核能力比較強的,，愿意能承擔這樣責任的,，我給他一點免稅待遇，讓他給我把這險種做起來,，所以等于財政用不斷增加的這筆費用,，委托了兩個報銷者，一個搞第一次報銷,，一個搞第二次報銷,，就把封頂線以上第二次面臨著成本的這些人，幫助他們覆蓋了60%,。
顯然沒試點的城市,，到了封頂線以上那部分花銷就得自己承擔了，這個家庭有的承受能力,，承受不了,，真的因病就陷入貧困。所有的城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險都有一個第二個報銷者,，封頂線以上那部分都有一個第二個承擔者,，而且很多地方是不封頂?shù)摹１热缯f像北京,，對居民來講是基本醫(yī)療保險17萬封頂,，結(jié)果你實際費用是27萬，你不又多出10萬,。如果你是個沒收入的人,，那這10萬，就整個6萬就有保險公司給你報銷了,，最后你支付4萬就可以了,，等于說你的經(jīng)濟風險降低了。
張鴻：等于是保險公司來給患者出二次報銷的錢
(《央視財經(jīng)評論》評論員)
結(jié)構(gòu)上來說應(yīng)該是沒問題的,，現(xiàn)在我們的醫(yī)�,；穑瑹o論是城鎮(zhèn)居民還是新農(nóng)合,，都是個人交的份額要少一些,，政府補貼的份額要大一些，然后用這一筆錢里邊的一部分,，比如說有的地方是5%,，有的地方是10%,，把這個又弄出一個小的基金，用這個基金去干什么?等于是醫(yī)�,；鹑ハ蚴袌鲑徺I了一個服務(wù),，買了保險公司的一個大病險，所以接下來這個錢,，它最初的結(jié)構(gòu)沒有改變,，但是他購買了一個商業(yè)險以后，保險公司來給你出二次報銷的錢,。
其實這個就等于是，建議政府又從商業(yè)里邊買了一份險,。因為北京是上個月等于剛開始實施,，上個月我看《京華時報》的一個報道，它舉了一個例子,，一個小伙子去年是40萬的白血病,，花了40萬，然后因為封頂了,，他是城鎮(zhèn)居民沒有工作,，封頂17萬，就只能給他報17萬的70%,，等于只能報11萬多,，不到12萬。因為今年1月1號就開始實行了這個,，北京就可以了,，然后他剩下的二次保險里邊又能報14萬，這樣他自己其實就掏了14萬左右,，因為他是城鎮(zhèn)居民,，他沒有工作，所以14萬對他來說其實也是一個不小的分擔,。就是說,，它要減掉年均的城鎮(zhèn)可支配收入，然后它是分級累進的,，5萬以下報50%,，5萬以上報60%。剩下的里邊超出5萬以內(nèi)的報50%,，超出5萬以上的報60%,。就是說哪怕你花了300萬，也是給你報60%,。
楊燕綏：大病保險 主要是財政來出保費
(《央視財經(jīng)評論》特約評論員)
首先說搞大病醫(yī)療保險,，那么誰來出這個保費?從目前看,，主要是財政，但是財政的資金永遠是有政治約束的,，用于福利支出,，它占財政支出的比例，永遠是有一個比例的,，這不是無窮盡的,。財政把所有錢都拿去搞醫(yī)療是不可能的，所以它總是一個限度,，從目前是這樣,。
再有，二次報銷的資金要收支平衡,，保險公司把錢收進來了,。最后它要精算，它要平衡,，這個項目因為跟政府合作,，所以它可以免稅，但是它有成本,，它還是股東的利潤,，所以它得收支平衡，收支平衡是保險公司來兜底,。所以保險公司只能做基本醫(yī)療保險上邊的一點補充,，它不可能來做基本醫(yī)療保險，這是一個很好的結(jié)構(gòu),。
張鴻：不同的保險公司會有不同的測算 大的保險公司統(tǒng)籌能力更強
(《央視財經(jīng)評論》評論員)
保險公司經(jīng)過測算的話,，為什么有些地方試點會有封頂，有些試點是沒有封頂?有些地方是按病種來,，因為不同的保險公司會給你不同的測算,，尤其是不同保險公司，它在全國的統(tǒng)籌能力是不一樣的,，大的保險公司可能統(tǒng)籌能力更強,。
保險公司最后是靠大樹法則，它基數(shù)越大,，到最后它能保的保障就越高,，所以這就是為什么，我們在這個政策里邊,，就是《通知》里邊說,，希望保險公司起碼在這一塊能夠提高的我們統(tǒng)籌的層次。
此外,，從某種角度來說,，我們是不是可以說,，當我們開始購買市場服務(wù)的時候，這些保險公司在某種程度上是可以起到約束作用的,。
楊燕綏：醫(yī)�,；鹉軒蛥⒈；颊叻謸�(jīng)濟風險 同時也能約束醫(yī)生的道德風險
(《央視財經(jīng)評論》特約評論員)
保險公司做這件事,，最終能不能做下去,，能不能讓大病患者滿意，然后政府也滿意,，保險公司最后也能平衡,，真正讓大病的家庭，用他們有限的資金,、醫(yī)�,；鹉軌蛸I到一個合理的服務(wù)。最終可能還不是僅僅是錢,，買單者越來越多，這個問題就能解決,。我覺得這里有一個簡單的問題,，看病不僅是錢的問題，不一定是錢多就能看好病,，解鈴還得系鈴人,，醫(yī)生最知道怎么用有限的資金給提供合理的醫(yī)療服務(wù)，所以我們建立醫(yī)�,；�,。
醫(yī)保基金有兩個功能,，第一個功能是幫參�,；颊叻謸�(jīng)濟風險，它更主要的第二個功能,，作為一個團購方,、第三方、約束方,，來約束醫(yī)生的道德風險,，不搞大處方、過度醫(yī)療,，來約束參保人的風險,，不要去欺騙、欺詐醫(yī)�,；�,。有的跟醫(yī)生合作以后,，一天開出十斤阿膠，出門就賣了,，這就是欺詐醫(yī)�,；稹�
無論是財政拿錢,、企業(yè)拿錢,，我們個人拿錢，無論做基本醫(yī)療保險,，還是做商業(yè)保險,，只要叫“保險”就形成了一個團購第三方，都面臨一個問題“抑制醫(yī)患道德風險”,，用有限的錢去買合理的服務(wù),，但是這個怎么辦?這就需要我們的醫(yī)保基金的經(jīng)辦機構(gòu),、醫(yī)院,、醫(yī)生，還有患者達成共識,。
楊燕綏：醫(yī)保制度最后要走向抑制醫(yī)患道德風險
(《央視財經(jīng)評論》特約評論員)
《社會保險法》里說到了,，合理醫(yī)療服務(wù)，你不能買單者越多,，然后處方就越來越大,。我覺得到大病醫(yī)療保險再做完以后，中國醫(yī)療保險發(fā)展的第一個階段就到這了,，就分擔患者經(jīng)濟風險,，用報銷比例，什么多一個買單者,，就走到這,，功能也就這樣了。想使醫(yī)保制度繼續(xù)平衡下去,，能夠持續(xù)發(fā)展,，用有限的資金，然后能夠中長期平衡,，最后要走向抑制醫(yī)患道德風險,，這是我們下一步的挑戰(zhàn)。
朱恒鵬：把好大病保障的范圍 大病醫(yī)保的口子不能開得太大
(中國社科院公共政策研究中心主任 《央視財經(jīng)評論》特約評論員)
關(guān)于大病保障的范圍,，最好還是選擇對人民群眾特別是對弱勢階層,，一旦發(fā)病了，造成重大影響的,，就是因病致貧這樣的疾病,，最好才納入大病醫(yī)保,，不要大病醫(yī)保的口子開得太大。在付費方式上再下一些功夫,，醫(yī)保部門,，不管是醫(yī)保局還是醫(yī)保中心的來具體經(jīng)辦的，基本醫(yī)保這里面要有個很好的銜接機制,，如果基本醫(yī)保的付費方式做得較好,，資金花得較好，就能減少落入大病醫(yī)保的這樣的人數(shù)和金額數(shù),，大病醫(yī)保的這個錢可能就花得更有效果一些,。
最后一個是最關(guān)鍵的，醫(yī)院必須要加快改革,，如果醫(yī)院不加快改革,，醫(yī)院這種誘導(dǎo)需求、資金浪費等等行為非常厲害,。