大病保險(xiǎn)推行以來,，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)紛紛參與競標(biāo),，積累了一定的操作經(jīng)驗(yàn)，為持續(xù)擴(kuò)大保障范圍,、提升服務(wù)質(zhì)量打下了良好基礎(chǔ),。商業(yè)保險(xiǎn)公司普遍看好大病保險(xiǎn)發(fā)展前景,，希望政府能在角色定位、操作流程,、使用效能等方面進(jìn)一步完善制度設(shè)計(jì),，著力消除大病保險(xiǎn)領(lǐng)域的“隱形門檻”。但是,，三大困惑對有意參與大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司來說仍然待解,。
發(fā)揮作用像“鯰魚”還是“咸魚”？
據(jù)中國保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)統(tǒng)計(jì),，今年上半年,，9家保險(xiǎn)公司在20個(gè)省84個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)承辦大病保險(xiǎn),，覆蓋2.1億人，保費(fèi)收入44億元,，其中中國人壽,、人保財(cái)險(xiǎn)和人保健康3家公司占90%的業(yè)務(wù)量。
六部委文件要求：遵循收支平衡,、保本微利原則,，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。但一些地方?jīng)]有按要求建立或完善對超額結(jié)余及政策性虧損相應(yīng)的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,，保險(xiǎn)公司“賠本賺吆喝”難以長久,。
商業(yè)保險(xiǎn)公司反映，有些地方在大病保險(xiǎn)招投標(biāo)時(shí)過于注重報(bào)價(jià)而忽視綜合服務(wù),、理賠能力,，出現(xiàn)壓低報(bào)價(jià)、盲目降低起付線,、提高甚至不設(shè)封頂線的現(xiàn)象,。商業(yè)保險(xiǎn)公司認(rèn)為，招投標(biāo)不切實(shí)際,、政企對接不通暢等障礙難以推動(dòng)大病保險(xiǎn)的良性發(fā)展,。
中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司廣東省分公司國際保險(xiǎn)部陳小躍認(rèn)為，大病保險(xiǎn)的價(jià)格是在對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的招標(biāo)中形成的,，若價(jià)格過低,，保險(xiǎn)公司就容易出現(xiàn)虧損，降低經(jīng)營的可持續(xù)性,。若價(jià)格過高,，企業(yè)利潤就會(huì)橫溢，公共財(cái)政和百姓福利勢必減少,，保險(xiǎn)公司也會(huì)放松改進(jìn)服務(wù)和管理的動(dòng)力,。
“大病治療費(fèi)用高、盈利率制定偏低,，而且沒有建立公平的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制,，這‘一高一低’就嚴(yán)重?cái)D壓了保險(xiǎn)公司的生存空間，非但發(fā)揮不了‘鯰魚效應(yīng)’,，還有可能變成當(dāng)做擺設(shè)的‘咸魚’,。”陽光人壽保險(xiǎn)股份有限公司助理總裁龔剛坦言,。
角色定位是“幫手”還是“接手”,？
盡管相關(guān)文件要求商業(yè)保險(xiǎn)公司加強(qiáng)與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的銜接,，但現(xiàn)實(shí)情況是,，受困于現(xiàn)行管理體制,，公益性的基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)化的大病保險(xiǎn)模式之間的銜接遇到諸多難題。
商業(yè)保險(xiǎn)公司反映較為突出的是,，公司,、政府,、醫(yī)院三方在責(zé),、權(quán)、利上明顯不對等,，由此產(chǎn)生角色困惑：是在“保本微利”原則下做好政府大病保險(xiǎn)的“幫手”,，還是政府甩掉群眾高額醫(yī)療費(fèi)用“包袱”的“接手”。
龔剛說,，在大病保險(xiǎn)運(yùn)營過程中,，一些地方僅僅想把“包袱”留給保險(xiǎn)公司，使他們面臨繳納巨額保證金,、數(shù)據(jù)不共享,、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制不健全等苛刻條件。
《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者了解到,，一些地方大病保險(xiǎn)方案聲稱沒有既往數(shù)據(jù),，或是不愿意提供、不能準(zhǔn)確提供,。部分地區(qū)對大病保險(xiǎn)市場準(zhǔn)入設(shè)置很高門檻,，有些地方對大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、保險(xiǎn)公司經(jīng)營成本和盈余的設(shè)定偏低甚至苛刻,，難以覆蓋保險(xiǎn)公司經(jīng)營成本,。
中國人壽青海省分公司健康保險(xiǎn)部總經(jīng)理史紹文介紹，目前保險(xiǎn)公司與政府醫(yī)保管理部門之間銜接難最突出的是基礎(chǔ)數(shù)據(jù)連接問題,，由于受到部門利益影響,，在推行“一站式”即時(shí)結(jié)報(bào)服務(wù)過程中，醫(yī)院和醫(yī)保部門總是找種種理由不允許商業(yè)保險(xiǎn)公司與自己的系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng),。
由于銜接渠道不通暢,，醫(yī)療事件監(jiān)控存在缺位也是大病保險(xiǎn)推進(jìn)緩慢的硬傷之一。陳小躍說,，長久以來,，醫(yī)療服務(wù)與保險(xiǎn)服務(wù)是一個(gè)相對獨(dú)立的過程，保險(xiǎn)公司游離于就醫(yī)事件的整個(gè)核心過程之外,，這就產(chǎn)生了費(fèi)用監(jiān)控的“盲區(qū)”,，經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)不言而喻。
醫(yī)改“敲門磚”還是“絆腳石”,？
保險(xiǎn)業(yè)界認(rèn)為,，按照“保本微利”原則,，各個(gè)保險(xiǎn)公司對于初期出現(xiàn)虧損有準(zhǔn)備，但也希望有一個(gè)保底機(jī)制,。同時(shí),，政府更應(yīng)消除對待商業(yè)保險(xiǎn)公司的種種壁壘，共同打造推進(jìn)醫(yī)改的“敲門磚”,，而非“絆腳石”,。
專家認(rèn)為，從保險(xiǎn)行業(yè)自身看,，還存在人才準(zhǔn)備不足,，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)缺失，部分公司抓保費(fèi)為主,、存在惡性競爭等問題,。一些保險(xiǎn)公司不能滿足社保部門關(guān)于簡化報(bào)銷手續(xù)、確保群眾方便的要求,，缺乏從社保補(bǔ)充保費(fèi)的征收,、醫(yī)療服務(wù)及監(jiān)管、補(bǔ)充保險(xiǎn)醫(yī)療賠款發(fā)放的“一站式”服務(wù),，這都影響大病保險(xiǎn)的推進(jìn),。
在大病保險(xiǎn)招標(biāo)中，有的地方政府并沒有合理劃定價(jià)格浮動(dòng)限閾,，以往商業(yè)保險(xiǎn)招標(biāo)過程中常見的“價(jià)優(yōu)者得”的潛規(guī)則復(fù)制在大病保險(xiǎn)招投標(biāo)中,，導(dǎo)致在市場化中出現(xiàn)壓價(jià)抬價(jià)投標(biāo)的惡性競爭。
“一些效益不好,、經(jīng)營管理不科學(xué)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采取價(jià)格戰(zhàn),，造成‘劣幣逐驅(qū)良幣’，會(huì)導(dǎo)致保險(xiǎn)公司入不敷出,，出現(xiàn)拒賠行為,。”中國保險(xiǎn)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)人姚慶海認(rèn)為,，這種情況下,，商業(yè)保險(xiǎn)公司難以起到醫(yī)改“敲門磚”的作用。