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| 趙乃育/繪 |
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“刻章救妻”,、“自鋸雙腿”、“搶錢救兒”……因保障缺位而無法得到有效救治的大病家庭頻頻觸動公眾的神經(jīng),。
大病是公眾醫(yī)療擔(dān)憂的重頭,，如果沒有“外援”，醫(yī)治大病的巨額醫(yī)療費用很可能壓垮一個普通家庭,。2012年8月,，六部委聯(lián)合出臺《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》以來，當(dāng)前各地大病保險試點進(jìn)展總體有序,，實現(xiàn)了群眾減負(fù)擔(dān)、政府提效率,、醫(yī)院降風(fēng)險的三方利好,。11月20日，重慶市政府發(fā)布《重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險暫行辦法》,，今年1月1日起,，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可享受大病保險待遇，全年最高可補(bǔ)償20萬元,。但一些地區(qū),、政府部門對推進(jìn)大病保險仍有種種疑慮,，加之現(xiàn)行醫(yī)保制度存在的城鄉(xiāng)分割、三保分立(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保,、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合)等狀況，有的地方在實施政策啟動之初就出現(xiàn)與國家指導(dǎo)意見不一致,，存在“跑偏”傾向,。
多位專家建議，各級政府相關(guān)部門應(yīng)統(tǒng)一思想,，打破部門利益的狹隘觀念,，積極推動城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合“三保合一”,，消除大病保險的先天不足，促進(jìn)大病保險事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展,。
“等不起”的大病醫(yī)保
截至10月底,，全國已有23個省區(qū)啟動城鄉(xiāng)居民大病保險工作，共有9家保險公司開展了相關(guān)業(yè)務(wù),，2.1億群眾可從中受益,。但是，仍有許許多多大病家庭“等不起”大病醫(yī)保的實施,，釀成了一起起悲劇,。
日前，一對貴州夫妻1歲的孩子被櫻桃卡住氣管后深度昏迷,，搶救了一個月仍未好轉(zhuǎn),。家里的錢花光后，為了救兒子的命,，年輕的父親竟然拿著菜刀和扳手去搶銀行,。
今年7月31日，一位3個月大的膽道閉鎖患兒被家長丟在了上海仁濟(jì)醫(yī)院的便池旁,，希望醫(yī)院能給孩子做手術(shù),。“像這樣的案例去年我們就接到了603份,，分布在全國各地,，包括膽道閉鎖、燒燙傷等51類病種,�,！敝腥A少年兒童慈善救助基金會天使媽媽基金辦公室邱莉莉說。
這再次引起公眾對居民大病保險的關(guān)注。去年8月,，發(fā)改委,、原衛(wèi)生部、財政部等六部委聯(lián)合下發(fā)《指導(dǎo)意見》后,，部分地區(qū)陸續(xù)出臺推行居民大病保險的“時間表”和“路線圖”,，多省區(qū)依照“收支平衡、保本微利”原則,，加大投入并因地制宜采取政府委托購買服務(wù)的方法,，支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承接大病保險。在不增加群眾繳費負(fù)擔(dān)情況下,，利用市場機(jī)制放大基本醫(yī)�,；鸨Ｕ闲в谩�
國家衛(wèi)生和計劃生育委員會體制改革司(國務(wù)院醫(yī)改辦)副司長姚建紅介紹,，盡管總體上大病保險工作進(jìn)展順利,，但各地不平衡狀況比較突出。據(jù)了解,，河北等16個省(區(qū))要求2013年在部分地區(qū)開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作,，在2014年或2015年全面推開；遼寧等7個省(區(qū))已要求在全省推開大病保險工作,。
11月20日,，重慶市政府網(wǎng)發(fā)布《重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險暫行辦法》。根據(jù)辦法,，今年1月1日起,，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可享受大病保險待遇。按照起付標(biāo)準(zhǔn)不同,，報銷將分三段累進(jìn)補(bǔ)償,，報銷比例分別為40%、50%,、60%,，全年最高可補(bǔ)償20萬元。
數(shù)據(jù)顯示,，2010年我國城鄉(xiāng)醫(yī)療救助支出總量為133億元,，其中城市醫(yī)療救助支出超過49億元，平均每人每次僅獲得257.7元,；農(nóng)村醫(yī)療救助支出83.4億多元,，平均每人每次只獲得148.2元。對數(shù)目巨大的醫(yī)療費用而言,，有限的醫(yī)療救助過于微薄，如果沒有基本醫(yī)保,、大病保險等前端制度的銜接,，醫(yī)療救助只能是“杯水車薪”,。
地方執(zhí)行政策出現(xiàn)“拉偏車”
當(dāng)前各地大病保險試點進(jìn)展總體有序，但一些地區(qū),、政府部門對推進(jìn)大病保險仍有種種疑慮,，加之現(xiàn)行醫(yī)保制度存在的城鄉(xiāng)分割、三保分立(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保,、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合)等狀況，有的地方在實施政策啟動之初就出現(xiàn)與國家指導(dǎo)意見不一致,，存在“跑偏”傾向,。
從推進(jìn)現(xiàn)狀來看，一些地區(qū)與六部委發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)主要存在三方面不一致：
統(tǒng)籌層次不一致,�,！督�(jīng)濟(jì)參考報》記者采訪發(fā)現(xiàn)，大部分省份采取市級統(tǒng)籌,，僅有吉林,、西藏、甘肅,、青海實行省級統(tǒng)籌,。但《指導(dǎo)意見》要求“可以市(地)級統(tǒng)籌，也可以探索全省(區(qū),、市)統(tǒng)一政策,，統(tǒng)一組織實施”�,！耙钥h為統(tǒng)籌單位就突破了六部委文件的底線,。根據(jù)保險的大數(shù)法則，一旦統(tǒng)籌單位過低,，風(fēng)險就難以分散轉(zhuǎn)移,，不利于大病保險發(fā)揮作用�,！睂ν饨�(jīng)貿(mào)大學(xué)保險學(xué)院博士王琬說,。
承辦主體不一致�,！吨笇�(dǎo)意見》明確城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式為向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險,，但在實際操作中并非如此。比如東北某省提出,，城鄉(xiāng)居民大病保險將由醫(yī)保機(jī)構(gòu)承辦,，而參合農(nóng)民大病保險則采取向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買服務(wù)的方式。
信息銜接不一致�,！吨笇�(dǎo)意見》規(guī)定,，必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享對完善大病保險的服務(wù)流程、簡化報銷手續(xù)至關(guān)重要,。實際上,，部分地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)嚴(yán)重滯后,，新農(nóng)合,、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)不一,，信息資源難以聯(lián)通,。保險公司承辦當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU后，為滿足實時監(jiān)控醫(yī)療行為,、即時結(jié)算醫(yī)療費用等需要,，必須投入巨大的人力、物力進(jìn)行信息系統(tǒng)改造和整合,。還有一些地方甚至對保險公司使用相關(guān)信息數(shù)據(jù)采取抵觸態(tài)度,。
據(jù)介紹，保險公司投標(biāo)時應(yīng)依據(jù)發(fā)病概率,、醫(yī)療費用,、人口規(guī)模等綜合因素做出科學(xué)測算，但是很多保險公司為了搶占市場,，竟然“拍腦門”定價,。惡性競爭使得一些經(jīng)驗豐富的專業(yè)健康險公司無法中標(biāo)。
利益藩籬加劇紙上談“病”
大病保險引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦,，打破了現(xiàn)行醫(yī)保運(yùn)作機(jī)制和模式,，記者聽到一些地方政府及相關(guān)部門對于大病保險的種種疑慮，很多工作還僅僅停留在紙面上,。
一些專家認(rèn)為,，在政府自己辦還是引入商業(yè)保險的問題上，《指導(dǎo)意見》明確是“政府主導(dǎo),，專業(yè)運(yùn)作”,，但一些地方對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)進(jìn)入大病保險的認(rèn)識存在誤區(qū)。
《指導(dǎo)意見》提出,，“從城鎮(zhèn)居民醫(yī)�,；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金”,。但一些基層政府卻認(rèn)為,，用社會醫(yī)療保險基金購買商業(yè)保險,，是一種依靠行政力量強(qiáng)制購買商業(yè)保險的行為，甚至認(rèn)為是“挪用了基金”,。
有主管部門,、商業(yè)保險公司反映,，大病保險從中央到地方的推進(jìn)力度“層層遞減”,，越往下政府主導(dǎo)的色彩越濃，保險公司,、監(jiān)管機(jī)構(gòu)發(fā)揮作用的空間也越小,。一名保險業(yè)人士坦言，大病保險的推行中,，“自下而上”和“自上而下”雙通道都有不同程度阻塞,，“政府部門自己割自己的‘肉’確實很難”。
在采訪中,，一位大型保險公司負(fù)責(zé)人也向《經(jīng)濟(jì)參考報》記者“倒苦水”,，“六部委出臺大病保險意見已經(jīng)一年多，但一些省份沒有制定本地區(qū)大病實施方案,，個別省份甚至表態(tài)不想開展,。一些地方政府領(lǐng)導(dǎo)明確說‘不需要、不開展’,�,！薄�
中國保監(jiān)會人身保險監(jiān)管部副主任袁序成分析，進(jìn)展緩慢的原因主要有兩點：一是城鄉(xiāng)居民大病保險是一個新生事物,，在國際上沒有先例,，政府購買商業(yè)保險機(jī)構(gòu)大病保險服務(wù)在大多數(shù)地區(qū)還沒有成熟經(jīng)驗，地方政府對工作推進(jìn)比較謹(jǐn)慎,；二是由于目前新一輪機(jī)構(gòu)改革尚未完成,，大病保險相關(guān)主管部門職能調(diào)整仍未最終明確，影響了大病保險試點的進(jìn)度,。
制度“碎片化”恐積重難返
各界人士反映,，在執(zhí)行伊始，醫(yī)保制度的城鄉(xiāng)分割,、三保分立等問題已經(jīng)影響到大病保險,，加之各地推進(jìn)程度、統(tǒng)籌層次,、籌資水平,、承辦主體均存在諸多不一致現(xiàn)象，大病醫(yī)保的“碎片化”初現(xiàn)端倪,，與城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的一體化目標(biāo)極不相符,。
北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院院長孫祁祥說,，大病保險引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)運(yùn)作旨在減輕群眾負(fù)擔(dān)、嚴(yán)控醫(yī)療費用,、實現(xiàn)“管辦分離”，從而倒逼醫(yī)改進(jìn)程,，推動政府職能轉(zhuǎn)變，但一旦“帶病成長”,，就難以起到應(yīng)有作用，反而可能變成又一“頑疾”,。
王琬告訴《經(jīng)濟(jì)參考報》記者,，“六部委下達(dá)的文件雖明確了各省從實際情況出發(fā)，但當(dāng)前省與省之間,、省內(nèi)各地市之間制度設(shè)計都存在差別，城鄉(xiāng)之間又存在二元失衡,，制度碎片化導(dǎo)致社會公平性、城鄉(xiāng)一致性難以體現(xiàn),，可能誘發(fā)新的社會問題，長期固化恐積重難返,�,！�
業(yè)內(nèi)人士普遍認(rèn)為，破解醫(yī)保制度碎片化,，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的真正難點在于各政府部門之間的利益博弈,，特別是由于地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不均衡引起的醫(yī)保轉(zhuǎn)入地和轉(zhuǎn)出地之間的收支差異。中央和各級政府相關(guān)部門應(yīng)統(tǒng)一思想,，打破部門利益的狹隘觀念,，積極推動城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合“三保合一”,，消除大病保險的先天不足，“盡早去掉‘碎片化’這顆‘定時炸彈’”,。