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| 趙乃育/繪 |
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“刻章救妻”,、“自鋸雙腿”、“搶錢救兒”……因保障缺位而無法得到有效救治的大病家庭頻頻觸動公眾的神經(jīng),。
大病是公眾醫(yī)療擔(dān)憂的重頭,，如果沒有“外援”,，醫(yī)治大病的巨額醫(yī)療費用很可能壓垮一個普通家庭。2012年8月,，六部委聯(lián)合出臺《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》以來,，當(dāng)前各地大病保險試點進展總體有序，實現(xiàn)了群眾減負擔(dān),、政府提效率,、醫(yī)院降風(fēng)險的三方利好,。11月20日，重慶市政府發(fā)布《重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險暫行辦法》,，今年1月1日起,，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可享受大病保險待遇，全年最高可補償20萬元,。但一些地區(qū),、政府部門對推進大病保險仍有種種疑慮，加之現(xiàn)行醫(yī)保制度存在的城鄉(xiāng)分割,、三保分立(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保,、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合)等狀況,，有的地方在實施政策啟動之初就出現(xiàn)與國家指導(dǎo)意見不一致,，存在“跑偏”傾向。
多位專家建議,，各級政府相關(guān)部門應(yīng)統(tǒng)一思想,，打破部門利益的狹隘觀念，積極推動城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合“三保合一”，消除大病保險的先天不足,，促進大病保險事業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展,。
“等不起”的大病醫(yī)保
截至10月底，全國已有23個省區(qū)啟動城鄉(xiāng)居民大病保險工作,，共有9家保險公司開展了相關(guān)業(yè)務(wù),，2.1億群眾可從中受益。但是,，仍有許許多多大病家庭“等不起”大病醫(yī)保的實施,，釀成了一起起悲劇,。
日前,，一對貴州夫妻1歲的孩子被櫻桃卡住氣管后深度昏迷，搶救了一個月仍未好轉(zhuǎn),。家里的錢花光后,，為了救兒子的命，年輕的父親竟然拿著菜刀和扳手去搶銀行,。
今年7月31日,，一位3個月大的膽道閉鎖患兒被家長丟在了上海仁濟醫(yī)院的便池旁，希望醫(yī)院能給孩子做手術(shù),�,！跋襁@樣的案例去年我們就接到了603份,，分布在全國各地，包括膽道閉鎖,、燒燙傷等51類病種,。”中華少年兒童慈善救助基金會天使媽媽基金辦公室邱莉莉說,。
這再次引起公眾對居民大病保險的關(guān)注,。去年8月，發(fā)改委,、原衛(wèi)生部,、財政部等六部委聯(lián)合下發(fā)《指導(dǎo)意見》后，部分地區(qū)陸續(xù)出臺推行居民大病保險的“時間表”和“路線圖”,，多省區(qū)依照“收支平衡,、保本微利”原則，加大投入并因地制宜采取政府委托購買服務(wù)的方法,，支持商業(yè)保險機構(gòu)承接大病保險,。在不增加群眾繳費負擔(dān)情況下，利用市場機制放大基本醫(yī)�,；鸨Ｕ闲в�,。
國家衛(wèi)生和計劃生育委員會體制改革司(國務(wù)院醫(yī)改辦)副司長姚建紅介紹，盡管總體上大病保險工作進展順利,，但各地不平衡狀況比較突出,。據(jù)了解，河北等16個省(區(qū))要求2013年在部分地區(qū)開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點工作,，在2014年或2015年全面推開,；遼寧等7個省(區(qū))已要求在全省推開大病保險工作。
11月20日,，重慶市政府網(wǎng)發(fā)布《重慶市城鄉(xiāng)居民大病保險暫行辦法》,。根據(jù)辦法，今年1月1日起,，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員可享受大病保險待遇,。按照起付標(biāo)準(zhǔn)不同，報銷將分三段累進補償,，報銷比例分別為40%,、50%、60%,，全年最高可補償20萬元,。
數(shù)據(jù)顯示，2010年我國城鄉(xiāng)醫(yī)療救助支出總量為133億元，其中城市醫(yī)療救助支出超過49億元,，平均每人每次僅獲得257.7元,；農(nóng)村醫(yī)療救助支出83.4億多元，平均每人每次只獲得148.2元,。對數(shù)目巨大的醫(yī)療費用而言,，有限的醫(yī)療救助過于微薄，如果沒有基本醫(yī)保,、大病保險等前端制度的銜接,，醫(yī)療救助只能是“杯水車薪”。
地方執(zhí)行政策出現(xiàn)“拉偏車”
當(dāng)前各地大病保險試點進展總體有序,，但一些地區(qū),、政府部門對推進大病保險仍有種種疑慮，加之現(xiàn)行醫(yī)保制度存在的城鄉(xiāng)分割,、三保分立(城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保,、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合)等狀況,，有的地方在實施政策啟動之初就出現(xiàn)與國家指導(dǎo)意見不一致,，存在“跑偏”傾向。
從推進現(xiàn)狀來看,，一些地區(qū)與六部委發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《指導(dǎo)意見》)主要存在三方面不一致：
統(tǒng)籌層次不一致,。《經(jīng)濟參考報》記者采訪發(fā)現(xiàn),，大部分省份采取市級統(tǒng)籌,，僅有吉林、西藏,、甘肅,、青海實行省級統(tǒng)籌。但《指導(dǎo)意見》要求“可以市(地)級統(tǒng)籌,，也可以探索全省(區(qū),、市)統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實施”,�,！耙钥h為統(tǒng)籌單位就突破了六部委文件的底線。根據(jù)保險的大數(shù)法則,，一旦統(tǒng)籌單位過低,，風(fēng)險就難以分散轉(zhuǎn)移，不利于大病保險發(fā)揮作用,。”對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險學(xué)院博士王琬說。
承辦主體不一致,�,！吨笇�(dǎo)意見》明確城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦方式為向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險，但在實際操作中并非如此,。比如東北某省提出,，城鄉(xiāng)居民大病保險將由醫(yī)保機構(gòu)承辦，而參合農(nóng)民大病保險則采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買服務(wù)的方式,。
信息銜接不一致,。《指導(dǎo)意見》規(guī)定,，必要的信息交換和數(shù)據(jù)共享對完善大病保險的服務(wù)流程,、簡化報銷手續(xù)至關(guān)重要。實際上,，部分地區(qū)醫(yī)療機構(gòu),、醫(yī)保機構(gòu)信息系統(tǒng)建設(shè)嚴重滯后，新農(nóng)合,、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)不一，信息資源難以聯(lián)通,。保險公司承辦當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU后,，為滿足實時監(jiān)控醫(yī)療行為、即時結(jié)算醫(yī)療費用等需要,，必須投入巨大的人力,、物力進行信息系統(tǒng)改造和整合。還有一些地方甚至對保險公司使用相關(guān)信息數(shù)據(jù)采取抵觸態(tài)度,。
據(jù)介紹,，保險公司投標(biāo)時應(yīng)依據(jù)發(fā)病概率、醫(yī)療費用,、人口規(guī)模等綜合因素做出科學(xué)測算,，但是很多保險公司為了搶占市場，竟然“拍腦門”定價,。惡性競爭使得一些經(jīng)驗豐富的專業(yè)健康險公司無法中標(biāo),。
利益藩籬加劇紙上談“病”
大病保險引入商業(yè)保險機構(gòu)承辦，打破了現(xiàn)行醫(yī)保運作機制和模式,，記者聽到一些地方政府及相關(guān)部門對于大病保險的種種疑慮,，很多工作還僅僅停留在紙面上。
一些專家認為,，在政府自己辦還是引入商業(yè)保險的問題上,，《指導(dǎo)意見》明確是“政府主導(dǎo),，專業(yè)運作”，但一些地方對商業(yè)保險機構(gòu)進入大病保險的認識存在誤區(qū),。
《指導(dǎo)意見》提出,，“從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金,、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金”,。但一些基層政府卻認為，用社會醫(yī)療保險基金購買商業(yè)保險,，是一種依靠行政力量強制購買商業(yè)保險的行為,，甚至認為是“挪用了基金”。
有主管部門,、商業(yè)保險公司反映,，大病保險從中央到地方的推進力度“層層遞減”，越往下政府主導(dǎo)的色彩越濃,，保險公司,、監(jiān)管機構(gòu)發(fā)揮作用的空間也越小。一名保險業(yè)人士坦言,，大病保險的推行中,，“自下而上”和“自上而下”雙通道都有不同程度阻塞，“政府部門自己割自己的‘肉’確實很難”,。
在采訪中,，一位大型保險公司負責(zé)人也向《經(jīng)濟參考報》記者“倒苦水”，“六部委出臺大病保險意見已經(jīng)一年多,，但一些省份沒有制定本地區(qū)大病實施方案,，個別省份甚至表態(tài)不想開展。一些地方政府領(lǐng)導(dǎo)明確說‘不需要,、不開展’,。”
中國保監(jiān)會人身保險監(jiān)管部副主任袁序成分析,，進展緩慢的原因主要有兩點：一是城鄉(xiāng)居民大病保險是一個新生事物,，在國際上沒有先例，政府購買商業(yè)保險機構(gòu)大病保險服務(wù)在大多數(shù)地區(qū)還沒有成熟經(jīng)驗,，地方政府對工作推進比較謹慎,；二是由于目前新一輪機構(gòu)改革尚未完成，大病保險相關(guān)主管部門職能調(diào)整仍未最終明確,，影響了大病保險試點的進度,。
制度“碎片化”恐積重難返
各界人士反映，在執(zhí)行伊始,，醫(yī)保制度的城鄉(xiāng)分割,、三保分立等問題已經(jīng)影響到大病保險,，加之各地推進程度、統(tǒng)籌層次,、籌資水平,、承辦主體均存在諸多不一致現(xiàn)象,，大病醫(yī)保的“碎片化”初現(xiàn)端倪,，與城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的一體化目標(biāo)極不相符。
北京大學(xué)經(jīng)濟學(xué)院院長孫祁祥說,，大病保險引入商業(yè)保險機構(gòu)運作旨在減輕群眾負擔(dān),、嚴控醫(yī)療費用、實現(xiàn)“管辦分離”,，從而倒逼醫(yī)改進程,，推動政府職能轉(zhuǎn)變，但一旦“帶病成長”,，就難以起到應(yīng)有作用,，反而可能變成又一“頑疾”。
王琬告訴《經(jīng)濟參考報》記者,，“六部委下達的文件雖明確了各省從實際情況出發(fā),，但當(dāng)前省與省之間、省內(nèi)各地市之間制度設(shè)計都存在差別,，城鄉(xiāng)之間又存在二元失衡,，制度碎片化導(dǎo)致社會公平性、城鄉(xiāng)一致性難以體現(xiàn),，可能誘發(fā)新的社會問題,，長期固化恐積重難返�,！�
業(yè)內(nèi)人士普遍認為,，破解醫(yī)保制度碎片化，實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的真正難點在于各政府部門之間的利益博弈,，特別是由于地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展不均衡引起的醫(yī)保轉(zhuǎn)入地和轉(zhuǎn)出地之間的收支差異,。中央和各級政府相關(guān)部門應(yīng)統(tǒng)一思想，打破部門利益的狹隘觀念,，積極推動城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合“三保合一”,，消除大病保險的先天不足,，“盡早去掉‘碎片化’這顆‘定時炸彈’”。