北京市醫(yī)院管理局日前宣布,，將來至少要構建20個醫(yī)療聯(lián)合體,。不約而同,，武漢市衛(wèi)生局也宣布年內全市醫(yī)療聯(lián)合體要達到25個，還有鄭州,、西安等城市醫(yī)院都將推出醫(yī)療聯(lián)合體。
醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”)在我國早已不是新鮮事物,。過去各地探索的做法有三級醫(yī)院之間的“強強聯(lián)合”,，也有三級醫(yī)院與區(qū)域內二級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構間的“以強扶弱”,。中國社科院經濟所主辦的中國公立醫(yī)院改革高層論壇上,，來自北京、上海、江蘇,、安徽的醫(yī)院院長,、衛(wèi)生部門官員與專家指出，醫(yī)聯(lián)體外部缺乏財政,、醫(yī)保政策支持,，內部蘊藏一些潛在問題，希望各方面政策能盡快明晰,。
三甲醫(yī)院下基層 年收入翻十倍
“江蘇省很多大型醫(yī)院都在嘗試將醫(yī)院人才下放到基層工作,，尤其是南京鼓樓醫(yī)院今年收入達到了六億，本來下放基層預算僅6000多萬元,�,！苯K省淮安市第一人民醫(yī)院院長孫曉陽告訴記者，自己的醫(yī)院也在這一方面做了一些實踐,，辦了四所分院,，醫(yī)院運作得非常好，當?shù)乩习傩辗浅M意,。
目前我國醫(yī)療資源分配不合理,，大醫(yī)院人滿為患，同時小醫(yī)院卻門可羅雀,。從原衛(wèi)生部2009年至2011年的衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒可以看出,，社區(qū)衛(wèi)生院人均診療人次和床位利用率下降與三級醫(yī)院人均診療人次上升的反差，將中國百姓“看大病看小病都往大醫(yī)院跑”的現(xiàn)狀表露無遺,。面對這些現(xiàn)實,，優(yōu)化醫(yī)療資源配置的呼聲不絕于耳。
復旦大學衛(wèi)生發(fā)展戰(zhàn)略研究中心主任郝模教授認為,，通過組建醫(yī)聯(lián)體,，可以實現(xiàn)優(yōu)勢互補、資源共享和互惠互利,，形成醫(yī)療市場中的競爭實體,，全面提高各醫(yī)院的影響力、地位,、綜合實力和競爭能力,，其潛在利益十分明顯。
醫(yī)聯(lián)體中各級醫(yī)療機構的功能定位大致可分為：三級醫(yī)療機構作為區(qū)域內急危重癥和疑難病癥的診療中心,，以提供住院服務,、急診服務和轉診服務為主。二級醫(yī)療機構主要負責轄區(qū)內基本醫(yī)療服務及危重急癥患者的搶救,。一級醫(yī)療衛(wèi)生機構以維護和促進居民健康為主要職責,。
“朝陽醫(yī)院集團成立后，過去門診量增長都是在7-10%，今年第一季度的門診量和去年同期相比是沒有增長的,，不超過1%,。平均住院率已經降到了8天以后，我們醫(yī)療效率得到了進一步的提高,�,！北本┦嗅t(yī)管局局長封國生指出，通過醫(yī)療聯(lián)盟的建設,，優(yōu)勢醫(yī)療資源能夠得到合理的利用,，朝陽醫(yī)院內常見病、多發(fā)病和看普通門診病人的比例也在下降,。
據(jù)悉,，朝陽醫(yī)院去年在北京市醫(yī)管局內首先成立了醫(yī)療聯(lián)盟，這個醫(yī)療聯(lián)盟有兩家三級醫(yī)院,，兩家二級醫(yī)院,，七家社區(qū)醫(yī)療中心。這些社區(qū)醫(yī)療中心都保留50-100張的床位,，這就為病人在康復,、護理，相互之間大醫(yī)院和基層醫(yī)院的對接,。
中國社科院經濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬研究員介紹,，美國醫(yī)療聯(lián)合體是一個一體化的醫(yī)療服務網絡，主要是上世紀90年代興起,。主要目的是提高服務質量,，并且促進國民健康，關于這個目標降低成本,，提高質量,，促進健康，在文獻中稱為醫(yī)療體制的三角,，希望三個目標都能達到,。
據(jù)悉，美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)就是一個典型的醫(yī)療聯(lián)合體,。美國把過去分散的退伍軍人醫(yī)院經過整合,，形成了全國21個醫(yī)療聯(lián)合體,，每個醫(yī)療聯(lián)合體將門診,、就診管理，到�,？埔约暗筋A防都包括在內,。美國醫(yī)療聯(lián)合體有7-10家醫(yī)院，30多個診所，五到七家長期護理機構,，10個至15個家庭護理中心,。
醫(yī)聯(lián)體缺乏財政醫(yī)保政策支持
醫(yī)聯(lián)體集團在全國遍地生花，但國家政策方面對此一直沒有得到有力的支持,。江蘇鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院院長朱夫認為,，解決好利益問題是醫(yī)聯(lián)體可持續(xù)發(fā)展的關鍵。解決醫(yī)聯(lián)體的利益問題,，重在回答以下疑問：三級醫(yī)院的幫扶動力何來,？二級醫(yī)院的生存空間何在？一級醫(yī)院的“蛋糕”是否被搶食,？
“優(yōu)質資源走向基層的實際路程當中,，我們也碰到了很多政策層面帶來的問題�,！睂O曉陽告訴記者,，醫(yī)院辦了四所分院，現(xiàn)在行政部門來查,，說這個醫(yī)生怎么在這個地方工作,，你的職業(yè)地點在那個地方，你跑到基層醫(yī)療機構,，你的職業(yè)地點不合法,、涉嫌違法行醫(yī)，要求醫(yī)院整改,�,！耙覀儾扇×硕帱c執(zhí)醫(yī)，但醫(yī)生是輪流去的,，操作層面非常復雜,。”
封國生指出,，我國每個醫(yī)院都有不同的行政管轄范圍,，都有上面的領導來管這個醫(yī)院。由于行政區(qū)域一些管轄,，使這些醫(yī)院分別隸屬于不同的領導層,，所以要整合這個就比較難�,！叭绻⑨t(yī)療聯(lián)合體,，實現(xiàn)區(qū)域內醫(yī)療體系的互動，應該打破行政區(qū)域方面的界限,，財政醫(yī)保各個方面都要給予支持,，希望到聯(lián)合體的基層醫(yī)院能多報銷,。”
“醫(yī)聯(lián)體的建設,，醫(yī)保不支持等于零,。”湖北省武漢市第五醫(yī)院院長張斌舉例說,，武漢病人第一次入院在三級醫(yī)院要交800元門檻費,，社區(qū)要交200元的門檻費，轉到社區(qū)還要交200元,，老百姓肯定不干了,。
他指出，公立醫(yī)院在醫(yī)聯(lián)體的探索中面對著很多的困難,，如果物價,、人事、社保不幫助這個機制的實現(xiàn),，根本不能實現(xiàn)小病到社區(qū),，大病到醫(yī)院。
“要想把這項政策做得好,，做得可持續(xù)發(fā)展,，必要的經濟激勵，利益分享是必須的,，不要老讓他無償去干事情,，要有相關的配套政策，有利于這項政策的緩解,�,！睂O曉陽說。
集團化的潛在問題
記者了解到,，目前的醫(yī)院集團化改革除了對醫(yī)院增加收益有利以及部分解決內部低效問題外,，也將帶來潛在問題。
一是組建的醫(yī)聯(lián)體如不涉及資產重組和管理體制創(chuàng)新,，往往難以真正推動醫(yī)院內部運行機制的改革,，人浮于事、管理低效的問題仍將繼續(xù)存在,。
二是隨著醫(yī)聯(lián)體的組建,，可能會進一步加劇醫(yī)療市場的壟斷狀況，導致醫(yī)療服務的效率下降,，醫(yī)療服務質量難以滿足群眾的醫(yī)療需求,，外部評價壓力也隨之增加。
三是醫(yī)聯(lián)體可能更為關注醫(yī)院的經營和利潤,，注重經濟收益,，而對于協(xié)調解決社會和衛(wèi)生關注的諸如控制醫(yī)療費用過快增長,、藥品市場混亂,、大型儀器設備過度設置和利用,、服務態(tài)度不佳等問題，缺乏內在利益驅動機制和動力,，對于確保醫(yī)保平穩(wěn)運作和實施科學合理的區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃等宏觀問題缺乏熱情,。
“醫(yī)聯(lián)體政府一定不要拉郎配，一定要市場去結,，‘自由戀愛’形成的共同體才有生命力,。”北大人民醫(yī)院院長王杉指出,，人民醫(yī)院過去5年結盟的那些對象,，采取的都是業(yè)務流上的結盟，合資,、并購在現(xiàn)實情況下都是不靠譜的事情,。人民醫(yī)院依靠信息技術、傳遞醫(yī)療服務等方面提供全方位服務,，將全國282家醫(yī)療機構聯(lián)系起來,，沒有出現(xiàn)內部的太多麻煩。
朱恒鵬指出,，他個人并不看好醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展,，醫(yī)聯(lián)體的發(fā)展還存在醫(yī)院內的體制性的約束�,！搬t(yī)聯(lián)體要有效地發(fā)揮作用,，應該擁有經營自主權、人事自主權,、收入分配自主權,。比如，大型醫(yī)療設備購置權,，薪酬標準設定權,，自由招聘權和辭退員工權等。但這些權力醫(yī)院都沒有,，現(xiàn)行體制下也很難有,。”