3月公布的國務院機構(gòu)改革和職能轉(zhuǎn)變方案，明確整合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(簡稱職工醫(yī)保),、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(簡稱居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(簡稱新農(nóng)合)的職責,，由一個部門承擔,。國務院辦公廳下發(fā)的《關(guān)于實施任務分工的通知》要求，6月底前完成整合三大醫(yī)保的職責。
作為我國并存的三種基本醫(yī)療保險制度，職工醫(yī)保,、居民醫(yī)保均由人力資源和社會保障部主管，新農(nóng)合則由國家衛(wèi)生和計劃生育委員會(前身是衛(wèi)生部)主管,。是將新農(nóng)合從衛(wèi)生部劃出,，并入人社部？還是將職工醫(yī)保,、居民醫(yī)保從人社部劃出,，統(tǒng)一歸口衛(wèi)生部成為影響下一步醫(yī)保改革的關(guān)鍵。
日前,，在中國社科院世界社保研究中心舉辦的“深化大部制改革和理順醫(yī)療保險管理體制”座談會上,，著名社保專家鄭功成與鄭秉文發(fā)表了自己的觀點。
全國人大常委會委員,、中國人民大學教授鄭功成：
應當理性選擇我國的醫(yī)療保險管理體制
將職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一由一個部門管理,，是這一制度走向公平統(tǒng)一的內(nèi)在要求,，也是根治目前制度運行中的諸多問題的治本之計。但如果在管理體制選擇方面出現(xiàn)失誤,，將會嚴重影響到這一制度的健康發(fā)展,。
我一直認為，現(xiàn)階段的醫(yī)療保險宜交由社會保險行政部門即人力資源和社會保障部門統(tǒng)一管理,。這種主張的基本依據(jù)在于：
第一,，醫(yī)療保險管理體制決定于醫(yī)療保險制度模式。我國的醫(yī)療保險制度模式是建立在權(quán)利義務相結(jié)合,、勞資雙方分擔繳費基礎(chǔ)之上的保險型制度,，不是財政供款的福利型制度安排，它雖然也需要政府承擔一定的責任,，但醫(yī)療保險基金卻來源于用人單位與參保者個人的繳費,。根據(jù)國際經(jīng)驗，凡建立醫(yī)療社會保險制度的國家通常由社會保險(障)部門主管,。只有建立在財政供款基礎(chǔ)上的福利型醫(yī)療制度的國家才會由衛(wèi)生部門主管,，但也有由社會保險(障)部門主管的。因此,，是福利型還是保險型制度模式,，在很大程度上決定了管理職能部門的選擇,。
第二，醫(yī)療保險管理體制應當服從社會保險管理體制,。眾所周知,，醫(yī)療保險是社會保險制度的一個有機組成部分，它只能且必須納入整個社會保險制度才能使整個制度完整地發(fā)揮功能作用,。特別是在現(xiàn)階段,，整個社會保險制度急切需要通過深化改革加以優(yōu)化，如果將醫(yī)療保險分割出去,，必定直接增加制度優(yōu)化的難度,，降低深化改革的效率。因此,，從社會保險制度的完整性與全面優(yōu)化任務出發(fā),，均應當集中授權(quán)一個部門統(tǒng)一管理。我國的《社會保險法》確立的就是社會保險行政管理部門統(tǒng)一管理全國社會保險事務的原則,，這一原則實質(zhì)上確立的是社會保險集中管理與行政問責的關(guān)系,。
第三，醫(yī)療保險管理體制調(diào)整應當與工傷保險,、生育保險及未來需要建立的護理保險管理保持一致性,。因為這些社會保險項目事實上存在著不可分割的關(guān)系，從而也決定了它們不宜分割運行,。在社會保險行政部門管理工傷,、生育及未來的護理保險的情形下，單純將醫(yī)療保險事務切割出去,，必定直接影響到這些有內(nèi)在關(guān)聯(lián)的制度的有機銜接與管理效率,，結(jié)果將是損害其整體功能正常發(fā)揮。
第四,，醫(yī)療保險管理體制調(diào)整應當尋求醫(yī)療服務供給方與醫(yī)療保險需求方的相互制衡,。參保人作為醫(yī)療服務的需求方，醫(yī)院作為醫(yī)療服務的供給方,，只有分開監(jiān)管才能形成相互制衡關(guān)系,。在公立醫(yī)院與衛(wèi)生行政部門沒有完全分割的條件下，只有人力資源和社會保障部門才能夠代表醫(yī)療保險需求方與醫(yī)療服務供給方進行平等協(xié)商,，并在有效監(jiān)督的條件下切實維護參保人的權(quán)益,。否則，倘若衛(wèi)生部門一手主管醫(yī)院收錢,，一手主管醫(yī)保付款,，受損害的完全可能是參保人即需求方，極易形成醫(yī)療保險基金支出的黑洞。
第五,，醫(yī)療保險管理體制調(diào)整應當尊重歷史路徑及城市化進程,。社會保險行政部門自醫(yī)療保險改革以來，對城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的管理已歷20年,，不僅監(jiān)管經(jīng)驗豐富,，而且管理、經(jīng)辦機制健全,，信息系統(tǒng)完備,，在城鎮(zhèn)化率已經(jīng)超過50%且將持續(xù)加速進行的背景下，醫(yī)療保險制度整合也應當向城鎮(zhèn)化即市民化方向發(fā)展,，醫(yī)療保險事務從而也應當服從城鎮(zhèn)化取向,。不宜逆向而動，引起反復波折,。
第六,，醫(yī)療保險管理體制的調(diào)整應當以各地實踐已經(jīng)取得的成效作為基本依據(jù)，務求減少震蕩,。從近幾年來的地方實踐來看,，天津、廣東等省市推進醫(yī)療保險管理體制與經(jīng)辦機制統(tǒng)一,，遵循的均是醫(yī)療保險的統(tǒng)一性與城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本原則,，均由社會保險行政部門負責統(tǒng)一管理，普遍取得了良好的實踐效果,，這種實踐效果應當成為國家決策的重要依據(jù),。新的改革不應當逆向而動，應當順應農(nóng)村合作醫(yī)療向城鎮(zhèn)醫(yī)療保險靠攏的發(fā)展趨勢,，這也是減少改革震蕩、順利推進改革的合理取向,。
第七,，醫(yī)療保險管理體制改革必須保持制度持續(xù)、健康發(fā)展的理性,。我國已經(jīng)從法律層面上解決了中國特色的社會保障道路問題,，這就是堅定不移地走權(quán)利義務相結(jié)合并建立在多方分擔責任的社會保險型道路。從近幾年來的實踐來看,，社會保險行政部門在推進制度實踐中表現(xiàn)出了維護這種適合國情的制度選擇的理性,，而一些地方在推進農(nóng)村合作醫(yī)療時倡導超越醫(yī)療社會保險范疇的免費醫(yī)療、將合作醫(yī)療交給以追逐利潤最大化為目標的商業(yè)保險公司經(jīng)辦,、選擇部分病種列入報銷范圍,，以及輕易提出先看病后付費等無法實現(xiàn)的政策取向，表明了衛(wèi)生行政系統(tǒng)對醫(yī)療保險的把握并不成熟，也欠缺理性,。
第八,，衛(wèi)生行政部門任務繁重、責任重大,，不宜再分心管理醫(yī)療保險,。在以往的醫(yī)改進程中，醫(yī)保,、醫(yī)療,、醫(yī)藥三大系統(tǒng)并未真正同步，總體上表現(xiàn)為醫(yī)療保險孤軍突進,，公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的滯后,，公立醫(yī)院改革的滯后，民辦醫(yī)療服務系統(tǒng)的缺失,，醫(yī)藥流通領(lǐng)域的諸多缺陷,，已經(jīng)嚴重地拖了醫(yī)療保險制度發(fā)展的后腿，而要解決好這些問題,，衛(wèi)生行政部門必須承擔起重大責任,。包括全面推進公立醫(yī)院改革、合理布局醫(yī)療衛(wèi)生資源,、切實促進公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展,、大力扶持民辦醫(yī)療體系建設(shè)、糾察醫(yī)藥流通領(lǐng)域中的問題等等,，都是衛(wèi)生行政部門在新時期應當且必須完成的繁重任務,。這些不僅影響到醫(yī)療保險改革的成敗，更關(guān)系到全民健康素質(zhì)的提升,。這些領(lǐng)域在過去多年未有實質(zhì)性進展,，表明衛(wèi)生部門現(xiàn)在的核心任務應當是承擔起這些職責，并為全民醫(yī)療保險制度的健康發(fā)展創(chuàng)造相應的環(huán)境條件,。如果醫(yī)療保險再交由衛(wèi)生部門管理,，則不僅會拖累其推進上述領(lǐng)域的改革，更將進一步異化全國醫(yī)保制度的實踐路徑,。
總之,，我國法定的醫(yī)療保險制度，是社會保險制度而非財政供款的福利型制度,，社會保險制度是一個整體而不宜分割,，醫(yī)保改革以來的歷史路徑與各地的發(fā)展實踐值得尊重。在衛(wèi)生部門與公立醫(yī)院之間的利益鏈條無法切斷且其他領(lǐng)域改革任務異常繁重的條件下,，調(diào)整醫(yī)療保險管理體制特別需要理性,，特別需要吸取上世紀80年代曾經(jīng)錯誤地將集體企業(yè)職工養(yǎng)老保險交由保險公司經(jīng)辦,，最后造成幾敗俱傷并導致數(shù)以百萬計的集體企業(yè)退休人員無處領(lǐng)取養(yǎng)老金的深刻教訓。我國醫(yī)療保險管理體制的理性選擇,，應當是將全部醫(yī)療社會保險事務統(tǒng)一交由社會保險行政部門管理,，即中央政府應當授權(quán)人力資源和社會保障部統(tǒng)一管理全國的醫(yī)療保險事務，并對其實行嚴格的行政問責制,。
中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文：
由人社部管理“新農(nóng)合”會更有效率
整合醫(yī)保制度職責和重新考量新農(nóng)合的管理和隸屬,，是五年前實施“國務院機構(gòu)改革方案”的繼續(xù)，是深化和推進“大部制改革”的一個重要舉措,。
我認為,，“新農(nóng)合”應由人力資源和社會保障部的農(nóng)保司來負責管理會更有效率。
第一,，這是由社會主義初級階段的性質(zhì)決定的,。我國將長期處于社會主義初級階段，于是,，長期處于主導地位的必將是醫(yī)療保險制度,，而不是以財政為基礎(chǔ)的醫(yī)療福利制度，這是判斷新農(nóng)合制度由哪個部門管理的一個主要判斷,。這樣,，由人社部門來管理新農(nóng)合就比衛(wèi)生部門來管理更加符合這個保險制度的本質(zhì)和地位；
第二,，是由社會保險合并管理的規(guī)律和趨勢決定的,。所有的社會保險險種的最佳管理模式是合并管理，目前世界各國的改革趨勢是這樣,，中國也是這樣,，比如，五險合一管理正在進行之中,，因此,，統(tǒng)一劃歸人社部管理是自然而然的事情；
第三,，是由醫(yī)改與醫(yī)保之間的差異性決定的,。醫(yī)改是醫(yī)改，醫(yī)保是醫(yī)保,，醫(yī)保既從屬于醫(yī)改,，又有別于醫(yī)改,，因此,，二者不能混淆(目前很多主張分離管理的觀點將二者混淆起來)，不能用醫(yī)改的邏輯和眼光去看待和對待醫(yī)保,，所以,，醫(yī)改應歸口于衛(wèi)生部門,，而醫(yī)保應歸口于人社部門；
第四,，是由“新農(nóng)合”的制度本質(zhì)決定的,。新農(nóng)合的核心問題是保險制度的創(chuàng)新問題，其次才是醫(yī)療體制問題,，更不是醫(yī)療的技術(shù)問題,，所以，世界各國的最大難題在于醫(yī)療的保險制度創(chuàng)新,，而不在于醫(yī)療本身的體制與技術(shù)問題,，鑒于這個認識，人社部作為社會保險的主管行政部門,，對社會保險的制度創(chuàng)新,、制度運行和制度改革是更為專業(yè)一些，更能符合新農(nóng)合的制度本身,；
第五,，是由醫(yī)療保險的若干特征決定的。作為社會保險的一個主要項目,，與其他險種相比,，醫(yī)療保險的信息不對稱更加嚴重，道德風險的識別成本和管控成本更加高昂,，第三方支付和逆向選擇的特點更為明顯,，這些難題都是目前世界各國社會保險需要克服的，也是幾十年前出現(xiàn)的“有管理的醫(yī)療”(managed care)這個新型的委托代理形式的主要起因(比如,，美國的MHOs),，所以，解決這些困境的框架主要還是保險學的,，而不是醫(yī)學的和衛(wèi)生學的各種工具,，因此，由人社部管理更符合實際,；
第六,，是降低和控制社會保險行政管理成本所決定的。從經(jīng)辦機構(gòu)的規(guī)模經(jīng)濟來看,，人社部目前管理的新農(nóng)合是一個現(xiàn)成的提供社會保險的公共服務系統(tǒng),，所有社會保險項目使用一個派送服務體系更為有效，這樣可節(jié)省管理成本和行政成本,，理論上講目前我國有五大險種,，但實際上在操作中管理的險種有16個以上，他們分別是：城鎮(zhèn)企業(yè)職工養(yǎng)老保險,、事業(yè)單位養(yǎng)老保險,、事業(yè)聘用人員養(yǎng)老保險,、新農(nóng)保、老農(nóng)保,、失地農(nóng)民養(yǎng)老保險,、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(包括公務員和事業(yè)單位)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險,、公務員醫(yī)療補助,、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)職工失業(yè)保險,、事業(yè)單位失業(yè)保險,、企業(yè)職工工傷保險、機關(guān)工傷保險,、城鎮(zhèn)職工生育保險,、機關(guān)生育保險，等等,。沿海有的發(fā)達地區(qū)或開發(fā)區(qū)等,，他們?yōu)榱鲃尤藛T建立了五險合一的一攬子綜合保險，農(nóng)民醫(yī)療保險也含在里面,，難以剝離出來,；
第七，是大力推進新型城鎮(zhèn)化的歷史進程所決定的,。新農(nóng)合如果離開人社部將不利于城鎮(zhèn)化進程,。目前城鎮(zhèn)化率大約是53%左右，未來幾十年里,，我國城鎮(zhèn)化速度每年大約提高一個百分點,，即每年大約有上千萬人的身份需要轉(zhuǎn)移到城鎮(zhèn)來，身份轉(zhuǎn)換必定帶來醫(yī)保制度的轉(zhuǎn)換,，如果將新農(nóng)合分離出去,，將不利于新型城鎮(zhèn)化的展開，即不利于建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的社保制度,，反倒加深了城鄉(xiāng)制度的鴻溝,；
第八，是應對人口老齡化的發(fā)展趨勢所決定的,。由于實行計劃生育等原因,，人口老齡化來勢洶洶，比任何發(fā)達國家都嚴峻,，醫(yī)保制度與養(yǎng)老制度之間的“距離”越近越好,，越近就越容易將來有一天在這兩個制度的末端聯(lián)合建立起一個“長期照護計劃”(簡稱“長照計劃”)，離得越遠就不容易協(xié)調(diào)建立“長照計劃”,，可以這樣預見,，未來某一天建立起一個長照保險計劃，這是遲早的事情,。
第九,，是醫(yī)療保險制度控制費用的約束所決定的。毫無疑問,，由人社部統(tǒng)一管理醫(yī)保制度將有利于控制費用的增長,，包括新農(nóng)合。醫(yī)療保險制度控制費用的一個重要領(lǐng)域是其“資本有機構(gòu)成”的提高,，即醫(yī)療設(shè)備的購買和更新是醫(yī)保費用增長的一個重要原因,，也是世界各國抬高醫(yī)保成本上升的一個重要原因，其中重復購置和過度醫(yī)療等問題難以根除,。毫無疑問,，對于醫(yī)院和醫(yī)藥的管理而言，人社部相對于衛(wèi)生部來說顯然是屬于外部,，或者相當于“第三方”,，這將有利于緩解和控制醫(yī)療費用不斷增長的趨勢，有利于監(jiān)管,。
第十,，是建立服務型政府的需要所決定的。由人社部管理將有利于建立服務型政府,。社會保障是建立服務型政府的一個重要窗口,，截至目前，全國地市級以上人力資源社會保障部門普遍建立了政府網(wǎng)站,，幾乎所有地級以上城市開通了“12333”專用公益服務電話號碼,，并且三分之二以上的地級市建立了有技術(shù)平臺支持的電話咨詢服務中心或統(tǒng)一的電話咨詢服務中心。所有這些,，都是服務型政府的一個窗口,。長期看，新農(nóng)合納入到人社部建立的這個統(tǒng)一政府服務平臺不僅有利于控制后臺的金保工程的投入(避免重復投入和重復建設(shè)),，還有利于提升政府的形象,，否則，部門之間的不協(xié)調(diào)將有可能導致“投入增加了,，服務下來了”的公共形象,，更重要的是有利于方便群眾(比如社保卡的功能),。