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新醫(yī)改三年“驗(yàn)收”:改革已到攻堅(jiān)時(shí)
2011-12-30   作者:記者 白田田/北京報(bào)道  來(lái)源:經(jīng)濟(jì)參考報(bào)
 
【字號(hào)

    地處偏遠(yuǎn)山區(qū)的江西分宜縣湖澤鎮(zhèn)湖澤村衛(wèi)生院前身(左)和新建的湖澤村衛(wèi)生院,,一名藥劑師在搬運(yùn)藥品(右),。該村衛(wèi)生所未建之前狹小,、陳舊,村民就醫(yī)環(huán)境差,,現(xiàn)在讓村民足不出村就可享受到較好的醫(yī)療服務(wù)。記者 周科/攝

    2011年是《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案(2009-2011)》頒布實(shí)施的第三年,“新醫(yī)改”到了收官之年,。
  梳理“新醫(yī)改”頒布實(shí)施三年工作進(jìn)程不難發(fā)現(xiàn),,其五項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容中,基本醫(yī)療保障,、基本醫(yī)藥制度,、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)的改革進(jìn)展較快,,但仍存在不少需進(jìn)一步解決的問(wèn)題,。而作為最大難點(diǎn)的公立醫(yī)院改革進(jìn)程則不盡如人意,改革已到攻堅(jiān)時(shí)刻,。
  日前召開的中央經(jīng)濟(jì)工作會(huì)議提出,,深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是2012年的一項(xiàng)重要工作任務(wù),并作出了明確的工作部署,。有評(píng)論稱,,醫(yī)改牽涉多方利益,必然會(huì)遇到矛盾和困難,。然而,,只要堅(jiān)持以人為本,時(shí)刻把人民群眾的利益放在第一位,,就一定能夠破解改革中的難題,,走出利益博弈迷宮。

  醫(yī)�,;尽叭采w”質(zhì)量有待提升

  上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任胡善聯(lián)認(rèn)為,,近三年我國(guó)城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度建設(shè)成就可打95分。但要看到三種醫(yī)保之間保障水平還有近十倍的差異,,資金籌集總量偏低,,抗風(fēng)險(xiǎn)能力還比較弱,個(gè)人的平均醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍在30%以上,,而且近年住院與門診費(fèi)用仍在增長(zhǎng),,影響患者的受益程度�,!笆濉逼陂g,,基本醫(yī)保應(yīng)由“擴(kuò)大范圍”轉(zhuǎn)向“提升質(zhì)量”,提高補(bǔ)償水平,,通過(guò)不斷提高參保率和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),,探索建立重大疾病保障機(jī)制。
  “建立全民基本醫(yī)保制度,,構(gòu)筑社會(huì)安全網(wǎng)是醫(yī)改的重要內(nèi)容,,在醫(yī)改中處于基礎(chǔ)和核心地位,。”國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛說(shuō),,以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,、新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為主體,,城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為兜底,,其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)為補(bǔ)充,構(gòu)成了全民基本醫(yī)保制度的框架,。
  數(shù)據(jù)顯示,,2011年全國(guó)城鄉(xiāng)參保人數(shù)12.95億,人口覆蓋率95%,,基本實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保,;三項(xiàng)醫(yī)保最高支付限額均達(dá)相應(yīng)人群年均收入的六倍以上且不低于五萬(wàn)元。醫(yī)保全覆蓋帶動(dòng)診療人數(shù)連續(xù)兩年遞增數(shù)億人次,,2011年應(yīng)住院而未住院的病人比2008年下降兩個(gè)百分點(diǎn),,因經(jīng)濟(jì)原因而出院的下降近六個(gè)百分點(diǎn)。
  醫(yī)療救助被看做是全民基本醫(yī)保制度中的最后一道“安全線”,。一些經(jīng)濟(jì)困難群體得了大病之后,,難以負(fù)擔(dān)起高額的醫(yī)療費(fèi)用,這時(shí)就需要醫(yī)療救助發(fā)揮作用,。
  孫志剛介紹,,這兩年醫(yī)療救助資金大幅增加,2011年已籌集資金178.5億元,,比2008年增長(zhǎng)88.1%,;中央財(cái)政投入130億元,比2008年增長(zhǎng)一倍多,。救助對(duì)象不斷擴(kuò)大,,從低保家庭、五保戶逐步覆蓋到低收入重病患者,、重度殘疾人和低收入家庭老年人,。
  經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人員流動(dòng)性越來(lái)越大,對(duì)醫(yī)保制度提出了新的要求,。孫志剛說(shuō),,為了讓群眾看病報(bào)銷更方便、更便捷,,基本醫(yī)療保障管理制度也在不斷創(chuàng)新,。比如,推廣就醫(yī)“一卡通”,,實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用即時(shí)結(jié)算,。已有18個(gè)省份開展省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,一些地方探索跨省“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”聯(lián)網(wǎng)或委托結(jié)算,,減少了群眾“跑腿”,、墊資。同時(shí),,商業(yè)健康保險(xiǎn)也得到了積極的發(fā)展,。2010年商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)到677.5億元,比2008年增長(zhǎng)15.7%,。

  藥價(jià)降三成基本藥物制度現(xiàn)新問(wèn)題

  基本藥物制度在實(shí)行過(guò)程中也存在著不少問(wèn)題,。除基本藥物斷貨外,今年的2000%利潤(rùn)率“畸價(jià)藥”事件以及心臟手術(shù)必須藥魚精蛋白,、乙型血友病“救命藥”“九因子”缺貨現(xiàn)象,,都在一定程度上暴露了基本藥物在目錄設(shè)置、招標(biāo)采購(gòu)等方面的“短腿”,。
  2009年8月,,我國(guó)開始啟動(dòng)實(shí)施基本藥物制度。2009年8月,,國(guó)家發(fā)布了《國(guó)家基本藥物目錄(基層版)》,,遴選確定了307種基本藥物。各地根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際和群眾用藥習(xí)慣,,又增補(bǔ)了部分藥品種類,。
  2010年11月,在總結(jié)地方基本藥物招標(biāo)采購(gòu)經(jīng)驗(yàn)和做法的基礎(chǔ)上,,國(guó)家出臺(tái)了《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購(gòu)機(jī)制的指導(dǎo)意見》,。山東、江西,、黑龍江,、遼寧等大部分省份率先完成新一輪基本藥物招標(biāo)采購(gòu),藥品價(jià)格大幅下降,,與上一輪藥品采購(gòu)價(jià)相比,,平均降幅為30%左右;河南,、重慶,、青海等地還同期開展了醫(yī)療器械集中采購(gòu),有效降低了醫(yī)療器械,、耗材的價(jià)格,。
  隨著新的基本藥物招標(biāo)采購(gòu)制度的不斷推進(jìn),藥品流通環(huán)節(jié)的“水分”將被逐步擠掉,,群眾用藥負(fù)擔(dān)下降,,基層醫(yī)務(wù)人員用藥行為逐步得到規(guī)范,,價(jià)格合理、質(zhì)量可靠的平價(jià)藥終將真正惠及千家萬(wàn)戶,。
  目前,,我國(guó)已初步建立國(guó)家基本藥物制度。2011年,,政府辦的5萬(wàn)多個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備使用基本藥物且實(shí)行零差率銷售,,結(jié)束“以藥補(bǔ)醫(yī)”歷史,藥品價(jià)格平均下降30%左右,。
  胡善聯(lián)認(rèn)為,,基本藥物制度改革一個(gè)突出問(wèn)題是2009年制定的基本藥物目錄不能滿足各地用藥需求,需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整,;還要建立合理科學(xué)的定價(jià)機(jī)制,,保證基本藥物的質(zhì)量和供應(yīng)等。

  基層醫(yī)衛(wèi)體系離公眾需求仍有較大差距

  胡善聯(lián)認(rèn)為,,基層醫(yī)療服務(wù)體系的改革是一項(xiàng)長(zhǎng)期的任務(wù),,目前我國(guó)還沒有建立起家庭醫(yī)師制度,也沒有真正實(shí)現(xiàn)社區(qū)(基層)首診,、分級(jí)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診的目標(biāo),,病人就醫(yī)仍然無(wú)序。加強(qiáng)全科(家庭)醫(yī)師的培養(yǎng),,由“強(qiáng)筋健骨”轉(zhuǎn)向“全面發(fā)展”是“十二五”基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的方向,。
  農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)以及城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的“網(wǎng)底”,承擔(dān)著人民群眾健康守門人的職責(zé),。按照統(tǒng)一部署,,到2011年12月底,全國(guó)所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合改革將基本完成,,建立起公益性的管理體制,,競(jìng)爭(zhēng)性的用人機(jī)制,激勵(lì)性的分配機(jī)制,,規(guī)范性的藥品供應(yīng)機(jī)制和長(zhǎng)效性的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制,。
  “新醫(yī)改”實(shí)施以來(lái),中央投資430億元,,支持2233所縣級(jí)醫(yī)院,、6200多所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2.5萬(wàn)多所村衛(wèi)生室建設(shè),,投入130多億元用于縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備購(gòu)置,;投入41.5億元,支持2382所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè),。在投入方向上重點(diǎn)向中西部地區(qū)和邊遠(yuǎn)地區(qū)的農(nóng)村傾斜,。
  “基本實(shí)現(xiàn)村村都有衛(wèi)生室,、鄉(xiāng)鄉(xiāng)都有衛(wèi)生院、每個(gè)縣都有達(dá)標(biāo)縣級(jí)醫(yī)院”,,已是我國(guó)農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的現(xiàn)狀,。
  孫志剛介紹說(shuō),基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在基層公共衛(wèi)生服務(wù)中的主體地位,,以及在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的‘網(wǎng)底’功能得到強(qiáng)化,基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)成效正在顯現(xiàn),。2011年1至9月份,,城鄉(xiāng)居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)比去年同期增加了3.1億人次,增幅為13.2%,。
  此外,,基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)正在“從疾病治療向全面健康管理轉(zhuǎn)變,保障群眾不生病,、少生病,。”除了看病以外,,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還承擔(dān)10類基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目等健康管理職能,,服務(wù)方式向上門服務(wù)和主動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)變。
  2011年,,絕大部分省份人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到或超過(guò)25元,。截至2011年9月底,規(guī)范化電子建檔人數(shù)達(dá)4.33億人,,免費(fèi)為6773萬(wàn)名15歲以下人群補(bǔ)種乙肝疫苗,,為104萬(wàn)貧困白內(nèi)障患者實(shí)施手術(shù)等。
  不過(guò),,“大病,、小病都往三甲醫(yī)院跑”的現(xiàn)象,還是反映出老百姓對(duì)基層公共衛(wèi)生服務(wù)水平的信任度不高,�,!皼]有人才吸引不了病人�,!敝袊�(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院副院長(zhǎng)曾益新說(shuō),,“老百姓干嗎一定要半夜排隊(duì)擠大醫(yī)院呢?還是擔(dān)心基層醫(yī)療水平不高,,怕誤診誤治,。”

  回歸公益性公立醫(yī)院改革須加速破冰

  衛(wèi)生部副部長(zhǎng)張茅說(shuō),,在推進(jìn)政事分開,、管辦分開方面,,國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市探索大衛(wèi)生體制下實(shí)現(xiàn)管辦分開的具體模式。圍繞理清政府與公立醫(yī)院的職責(zé),、院長(zhǎng)的選任和激勵(lì)約束機(jī)制的完善三方面加強(qiáng)探索,,通過(guò)簽訂委托管理合同或綜合目標(biāo)管理責(zé)任書、建立公益性為導(dǎo)向的績(jī)效考核體系,、建立以理事會(huì)為核心的法人治理結(jié)構(gòu)等方面,,加強(qiáng)政府對(duì)公立醫(yī)院的管理。
  公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的難中之難,,被認(rèn)為在五項(xiàng)重點(diǎn)改革中進(jìn)展最為緩慢,。由于長(zhǎng)期以來(lái)政府對(duì)醫(yī)院投入不足,“以藥養(yǎng)醫(yī)”的逐利機(jī)制讓公立醫(yī)院偏離了公益性方向,。
  從“反商業(yè)賄賂”“優(yōu)質(zhì)護(hù)理工程”到“預(yù)約掛號(hào)”等,,近年公立醫(yī)院不遺余力地進(jìn)行著點(diǎn)滴“改良”,但因收紅包回扣,、收費(fèi)不合理,、醫(yī)生態(tài)度差等原因,公立醫(yī)院仍屢遭詬病,。
  最近的一次國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)再一次提出,,全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革,堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì),,推進(jìn)政事分開,、管辦分開、醫(yī)藥分開,、營(yíng)利性和非營(yíng)利性分開,,改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制,完善公立醫(yī)院管理體制,,搞好便民服務(wù),。
  目前我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制,造成藥價(jià)虛高,、誘導(dǎo)服務(wù),、醫(yī)患關(guān)系緊張、看病貴等一系列問(wèn)題,,而補(bǔ)償機(jī)制改革正是公立醫(yī)院改革的重點(diǎn),。哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院中國(guó)項(xiàng)目部主任劉遠(yuǎn)立認(rèn)為,醫(yī)務(wù)人員受鼓舞的目標(biāo)遠(yuǎn)沒有實(shí)現(xiàn),,醫(yī)生仍然沒有體面地通過(guò)自己的勞動(dòng)實(shí)現(xiàn)價(jià)值,。如果僅僅改掉醫(yī)務(wù)人員的利益,而不真正觸動(dòng)根本的運(yùn)行機(jī)制和補(bǔ)償機(jī)制等,改革最終難以走下去,。
  張茅說(shuō),,要完善補(bǔ)償機(jī)制,以取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制為突破口,,推進(jìn)公立醫(yī)院體制機(jī)制綜合改革,。要在財(cái)政投入、價(jià)格調(diào)整,、支付方式改革等方面加大探索力度,,同時(shí)完善公立醫(yī)院管理、監(jiān)管,、運(yùn)行等體制機(jī)制,,充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。
  張茅說(shuō),,在總結(jié)和評(píng)估試點(diǎn)成效的基礎(chǔ)上,完善公立醫(yī)院改革的頂層設(shè)計(jì),,研究制定“十二五”期間公立醫(yī)院改革方案,,加強(qiáng)對(duì)地方改革的指導(dǎo),逐步全面推開公立醫(yī)院改革,,努力緩解群眾“看病難,、看病貴”。

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