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地處偏遠(yuǎn)山區(qū)的江西分宜縣湖澤鎮(zhèn)湖澤村衛(wèi)生院前身(左)和新建的湖澤村衛(wèi)生院，一名藥劑師在搬運(yùn)藥品(右),。該村衛(wèi)生所未建之前狹小,、陳舊，村民就醫(yī)環(huán)境差,，現(xiàn)在讓村民足不出村就可享受到較好的醫(yī)療服務(wù),。記者
周科/攝 |
2011年是《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009-2011)》頒布實施的第三年，“新醫(yī)改”到了收官之年,。
梳理“新醫(yī)改”頒布實施三年工作進(jìn)程不難發(fā)現(xiàn),，其五項重點內(nèi)容中，基本醫(yī)療保障,、基本醫(yī)藥制度、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,、基本公共衛(wèi)生服務(wù)的改革進(jìn)展較快,，但仍存在不少需進(jìn)一步解決的問題。而作為最大難點的公立醫(yī)院改革進(jìn)程則不盡如人意,，改革已到攻堅時刻,。
日前召開的中央經(jīng)濟(jì)工作會議提出，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是2012年的一項重要工作任務(wù),，并作出了明確的工作部署,。有評論稱，醫(yī)改牽涉多方利益,，必然會遇到矛盾和困難,。然而，只要堅持以人為本,，時刻把人民群眾的利益放在第一位,，就一定能夠破解改革中的難題，走出利益博弈迷宮,。
醫(yī)�,；尽叭采w”質(zhì)量有待提升
上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心主任胡善聯(lián)認(rèn)為，近三年我國城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度建設(shè)成就可打95分,。但要看到三種醫(yī)保之間保障水平還有近十倍的差異,，資金籌集總量偏低，抗風(fēng)險能力還比較弱,，個人的平均醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍在30%以上,，而且近年住院與門診費(fèi)用仍在增長，影響患者的受益程度,�,！笆濉逼陂g,，基本醫(yī)保應(yīng)由“擴(kuò)大范圍”轉(zhuǎn)向“提升質(zhì)量”，提高補(bǔ)償水平,，通過不斷提高參保率和政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn),，探索建立重大疾病保障機(jī)制。
“建立全民基本醫(yī)保制度,，構(gòu)筑社會安全網(wǎng)是醫(yī)改的重要內(nèi)容,，在醫(yī)改中處于基礎(chǔ)和核心地位�,！眹鴦�(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛說,，以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新農(nóng)合,、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保為主體,，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為兜底，其他多種形式補(bǔ)充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險為補(bǔ)充,，構(gòu)成了全民基本醫(yī)保制度的框架,。
數(shù)據(jù)顯示，2011年全國城鄉(xiāng)參保人數(shù)12.95億,，人口覆蓋率95%,，基本實現(xiàn)全民醫(yī)保；三項醫(yī)保最高支付限額均達(dá)相應(yīng)人群年均收入的六倍以上且不低于五萬元,。醫(yī)保全覆蓋帶動診療人數(shù)連續(xù)兩年遞增數(shù)億人次,，2011年應(yīng)住院而未住院的病人比2008年下降兩個百分點，因經(jīng)濟(jì)原因而出院的下降近六個百分點,。
醫(yī)療救助被看做是全民基本醫(yī)保制度中的最后一道“安全線”,。一些經(jīng)濟(jì)困難群體得了大病之后，難以負(fù)擔(dān)起高額的醫(yī)療費(fèi)用,，這時就需要醫(yī)療救助發(fā)揮作用,。
孫志剛介紹，這兩年醫(yī)療救助資金大幅增加,，2011年已籌集資金178.5億元,，比2008年增長88.1%；中央財政投入130億元,，比2008年增長一倍多,。救助對象不斷擴(kuò)大，從低保家庭,、五保戶逐步覆蓋到低收入重病患者,、重度殘疾人和低收入家庭老年人。
經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人員流動性越來越大，對醫(yī)保制度提出了新的要求,。孫志剛說,，為了讓群眾看病報銷更方便、更便捷,，基本醫(yī)療保障管理制度也在不斷創(chuàng)新,。比如，推廣就醫(yī)“一卡通”,，實現(xiàn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用即時結(jié)算,。已有18個省份開展省內(nèi)異地就醫(yī)即時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，一些地方探索跨省“點對點”聯(lián)網(wǎng)或委托結(jié)算,，減少了群眾“跑腿”,、墊資。同時,，商業(yè)健康保險也得到了積極的發(fā)展,。2010年商業(yè)健康保險保費(fèi)達(dá)到677.5億元，比2008年增長15.7%,。
藥價降三成基本藥物制度現(xiàn)新問題
基本藥物制度在實行過程中也存在著不少問題,。除基本藥物斷貨外，今年的2000%利潤率“畸價藥”事件以及心臟手術(shù)必須藥魚精蛋白,、乙型血友病“救命藥”“九因子”缺貨現(xiàn)象，都在一定程度上暴露了基本藥物在目錄設(shè)置,、招標(biāo)采購等方面的“短腿”,。
2009年8月，我國開始啟動實施基本藥物制度,。2009年8月,，國家發(fā)布了《國家基本藥物目錄(基層版)》，遴選確定了307種基本藥物,。各地根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H和群眾用藥習(xí)慣,，又增補(bǔ)了部分藥品種類。
2010年11月,，在總結(jié)地方基本藥物招標(biāo)采購經(jīng)驗和做法的基礎(chǔ)上,，國家出臺了《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購機(jī)制的指導(dǎo)意見》。山東,、江西,、黑龍江、遼寧等大部分省份率先完成新一輪基本藥物招標(biāo)采購,，藥品價格大幅下降,，與上一輪藥品采購價相比，平均降幅為30%左右,；河南,、重慶,、青海等地還同期開展了醫(yī)療器械集中采購，有效降低了醫(yī)療器械,、耗材的價格,。
隨著新的基本藥物招標(biāo)采購制度的不斷推進(jìn)，藥品流通環(huán)節(jié)的“水分”將被逐步擠掉,，群眾用藥負(fù)擔(dān)下降,，基層醫(yī)務(wù)人員用藥行為逐步得到規(guī)范，價格合理,、質(zhì)量可靠的平價藥終將真正惠及千家萬戶,。
目前，我國已初步建立國家基本藥物制度,。2011年,，政府辦的5萬多個基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部配備使用基本藥物且實行零差率銷售，結(jié)束“以藥補(bǔ)醫(yī)”歷史,，藥品價格平均下降30%左右,。
胡善聯(lián)認(rèn)為，基本藥物制度改革一個突出問題是2009年制定的基本藥物目錄不能滿足各地用藥需求,，需要進(jìn)行動態(tài)調(diào)整,；還要建立合理科學(xué)的定價機(jī)制，保證基本藥物的質(zhì)量和供應(yīng)等,。
基層醫(yī)衛(wèi)體系離公眾需求仍有較大差距
胡善聯(lián)認(rèn)為,，基層醫(yī)療服務(wù)體系的改革是一項長期的任務(wù)，目前我國還沒有建立起家庭醫(yī)師制度,，也沒有真正實現(xiàn)社區(qū)(基層)首診,、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診的目標(biāo)，病人就醫(yī)仍然無序,。加強(qiáng)全科(家庭)醫(yī)師的培養(yǎng),，由“強(qiáng)筋健骨”轉(zhuǎn)向“全面發(fā)展”是“十二五”基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的方向。
農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)以及城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的“網(wǎng)底”,，承擔(dān)著人民群眾健康守門人的職責(zé),。按照統(tǒng)一部署，到2011年12月底,，全國所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合改革將基本完成,，建立起公益性的管理體制，競爭性的用人機(jī)制,，激勵性的分配機(jī)制,，規(guī)范性的藥品供應(yīng)機(jī)制和長效性的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制。
“新醫(yī)改”實施以來，中央投資430億元,，支持2233所縣級醫(yī)院,、6200多所中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2.5萬多所村衛(wèi)生室建設(shè),，投入130多億元用于縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)備購置,；投入41.5億元，支持2382所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè),。在投入方向上重點向中西部地區(qū)和邊遠(yuǎn)地區(qū)的農(nóng)村傾斜,。
“基本實現(xiàn)村村都有衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鄉(xiāng)都有衛(wèi)生院,、每個縣都有達(dá)標(biāo)縣級醫(yī)院”,，已是我國農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的現(xiàn)狀。
孫志剛介紹說,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在基層公共衛(wèi)生服務(wù)中的主體地位,，以及在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的‘網(wǎng)底’功能得到強(qiáng)化，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)成效正在顯現(xiàn),。2011年1至9月份,，城鄉(xiāng)居民到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)比去年同期增加了3.1億人次，增幅為13.2%,。
此外,，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)正在“從疾病治療向全面健康管理轉(zhuǎn)變，保障群眾不生病,、少生病,。”除了看病以外,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還承擔(dān)10類基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目等健康管理職能，服務(wù)方式向上門服務(wù)和主動服務(wù)轉(zhuǎn)變,。
2011年,，絕大部分省份人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到或超過25元。截至2011年9月底,，規(guī)范化電子建檔人數(shù)達(dá)4.33億人,，免費(fèi)為6773萬名15歲以下人群補(bǔ)種乙肝疫苗，為104萬貧困白內(nèi)障患者實施手術(shù)等,。
不過,，“大病、小病都往三甲醫(yī)院跑”的現(xiàn)象,，還是反映出老百姓對基層公共衛(wèi)生服務(wù)水平的信任度不高,。“沒有人才吸引不了病人�,！敝袊t(yī)學(xué)科學(xué)院副院長曾益新說,，“老百姓干嗎一定要半夜排隊擠大醫(yī)院呢？還是擔(dān)心基層醫(yī)療水平不高,，怕誤診誤治,。”
回歸公益性公立醫(yī)院改革須加速破冰
衛(wèi)生部副部長張茅說,，在推進(jìn)政事分開,、管辦分開方面，國家聯(lián)系試點城市探索大衛(wèi)生體制下實現(xiàn)管辦分開的具體模式,。圍繞理清政府與公立醫(yī)院的職責(zé),、院長的選任和激勵約束機(jī)制的完善三方面加強(qiáng)探索，通過簽訂委托管理合同或綜合目標(biāo)管理責(zé)任書,、建立公益性為導(dǎo)向的績效考核體系,、建立以理事會為核心的法人治理結(jié)構(gòu)等方面，加強(qiáng)政府對公立醫(yī)院的管理,。
公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的難中之難,，被認(rèn)為在五項重點改革中進(jìn)展最為緩慢。由于長期以來政府對醫(yī)院投入不足,，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的逐利機(jī)制讓公立醫(yī)院偏離了公益性方向,。
從“反商業(yè)賄賂”“優(yōu)質(zhì)護(hù)理工程”到“預(yù)約掛號”等，近年公立醫(yī)院不遺余力地進(jìn)行著點滴“改良”,，但因收紅包回扣,、收費(fèi)不合理、醫(yī)生態(tài)度差等原因,，公立醫(yī)院仍屢遭詬病,。
最近的一次國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組會再一次提出，全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革,，堅持公立醫(yī)院的公益性質(zhì),，推進(jìn)政事分開、管辦分開,、醫(yī)藥分開,、營利性和非營利性分開，改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制,，完善公立醫(yī)院管理體制,，搞好便民服務(wù)。
目前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制,，造成藥價虛高,、誘導(dǎo)服務(wù),、醫(yī)患關(guān)系緊張、看病貴等一系列問題,，而補(bǔ)償機(jī)制改革正是公立醫(yī)院改革的重點,。哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院中國項目部主任劉遠(yuǎn)立認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員受鼓舞的目標(biāo)遠(yuǎn)沒有實現(xiàn),，醫(yī)生仍然沒有體面地通過自己的勞動實現(xiàn)價值,。如果僅僅改掉醫(yī)務(wù)人員的利益，而不真正觸動根本的運(yùn)行機(jī)制和補(bǔ)償機(jī)制等,，改革最終難以走下去,。
張茅說，要完善補(bǔ)償機(jī)制,，以取消以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制為突破口,，推進(jìn)公立醫(yī)院體制機(jī)制綜合改革。要在財政投入,、價格調(diào)整,、支付方式改革等方面加大探索力度，同時完善公立醫(yī)院管理,、監(jiān)管,、運(yùn)行等體制機(jī)制，充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性,。
張茅說,，在總結(jié)和評估試點成效的基礎(chǔ)上，完善公立醫(yī)院改革的頂層設(shè)計,，研究制定“十二五”期間公立醫(yī)院改革方案,，加強(qiáng)對地方改革的指導(dǎo)，逐步全面推開公立醫(yī)院改革,，努力緩解群眾“看病難,、看病貴”。
