全國首批公立醫(yī)院改革試點城市之一的遵義市，按照“先易后難、循序漸進,、積極探索,、分類指導”原則,，穩(wěn)健推進公立醫(yī)院改革,，在管理體制,、補償機制,、服務監(jiān)管和能力提升等多方面均有所進步,。但隨著醫(yī)改進入“深水區(qū)”,，一些深層次的矛盾，開始成為制約公立醫(yī)院改革持續(xù)推進的瓶頸,。
單項改革顯現(xiàn)醫(yī)患“雙贏”局面
“原來需要住院一周,，現(xiàn)在只要三天就能出院，給我們至少節(jié)約2000元,�,！痹谧窳x市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科病房，喜得千金的遵義市匯川區(qū)居民楊宏說,，“臨床路徑管理提升了服務水平,，也減輕了病人負擔�,！�
作為國家首批公立醫(yī)院改革試點,，遵義市第一人民醫(yī)院啟動了臨床路徑管理改革，即仿照工業(yè)流水線設計,，針對某個病種,，制定出醫(yī)院內(nèi)醫(yī)務人員必須遵循的診療模式，使病人從入院到出院都依照這個模式接受檢查和治療,。
遵義一醫(yī)產(chǎn)科主任何麗芳說,，作為輻射遵義市及周邊十余縣市一家綜合性醫(yī)院，面臨著嚴峻的醫(yī)療資源供需矛盾,。產(chǎn)科只有50張床位,，常年供不應求，臨床路徑管理有效緩解了這一難題,。目前,，順產(chǎn)產(chǎn)婦24小時后即可出院，剖宮產(chǎn)3至5天可以出院,，產(chǎn)婦住院時間和花費均明顯下降,，順產(chǎn)費用平均從3000元下降到2000元，剖宮產(chǎn)費用平均從6000元下降到3500元,。
婦產(chǎn)科副主任劉曉云說,，臨床路徑管理對病人住院時間、藥物使用,、醫(yī)生行為和治療方法等都進行了規(guī)范,，醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)率比過去提高了20%,，醫(yī)生亂用藥和醫(yī)療費用不合理增長得到了遏制，有利于增進醫(yī)患溝通提高患者滿意度,。
遵義第一人民醫(yī)院院長駱旭東說,，作為單項改革試點醫(yī)院，通過在臨床路徑管理,、優(yōu)質(zhì)護理服務示范,、電子病歷、成本管理,、區(qū)域衛(wèi)生信息平臺等方面開展單項改革試點,，近3年來，遵義醫(yī)院門急診人次,、出院人次和手術(shù)人次均大幅增加,，而出院者平均住院日從2008年的13.19天下將到2010年的11.96天。
積極探索為西部公立醫(yī)院改革“破題”
遵義市衛(wèi)生局局長王朝擎說,，2010年啟動公立醫(yī)院改革試點以來,，遵義市確定余慶縣人民醫(yī)院作為綜合改革、整體推進試點,；遵義醫(yī)院在服務體系,、內(nèi)部運行機制、醫(yī)院管理,、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓等方面開展試點,，改革在多個方面初步“破題”。
按照“政事分開,、管辦分開”的原則,，市、縣人民政府成立公立醫(yī)院管理委員會,，行使政府出資人職能,，負責聘任公立醫(yī)院院長，對醫(yī)院國有資產(chǎn),、財務會計,、運行機制、分配制度,、基本藥物制度,、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范、行業(yè)作風進行全方位監(jiān)管,。健全公立醫(yī)院法人治理機制，公立醫(yī)院院長由同級公立醫(yī)院管理委員會任命,，內(nèi)部形成決策,、執(zhí)行、監(jiān)督相互制衡的權(quán)力運行機制。逐步取消公立醫(yī)院院長行政級別,，建立以公益性為核心的公立醫(yī)院績效考核管理制度和院長激勵約束機制,。
推進公立醫(yī)院補償機制改革。按照“醫(yī)藥分開”的要求,，逐步將公立醫(yī)院補償由服務收費,、藥品加成收入和政府補助三個渠道，改為服務收費和政府補助兩個渠道,，并充分考慮醫(yī)院功能定位,、醫(yī)療保障基金承受能力、本地財政供給能力,、城鄉(xiāng)居民收入水平和對價格調(diào)整的承受能力等因素合理確定,。
全面實施國家基本藥物制度。截至2010年底,，遵義市已在所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務中心,，實施國家基本藥物制度，并實行藥品零加成政策,。對公立醫(yī)院由此而減少的合理收入,，采取增設藥事服務費、調(diào)整部分技術(shù)服務收費標準等措施,，通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補償,。
推進公立醫(yī)院監(jiān)管機制建設，不論所有制,、投資主體,、隸屬關(guān)系和經(jīng)營性質(zhì)，均實行統(tǒng)一規(guī)劃,、統(tǒng)一準入,、統(tǒng)一監(jiān)管，加強醫(yī)療服務安全質(zhì)量監(jiān)管,，制定并完善市,、縣兩級醫(yī)療質(zhì)量安全控制評價體系。加強醫(yī)患糾紛調(diào)解,，建立醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解機制,，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
公立醫(yī)院改革面臨多重矛盾
記者在遵義市采訪的多位主管縣委書記,、衛(wèi)生局長,、醫(yī)院院長等認為，隨著公立醫(yī)院改革逐步步入“深水區(qū)”,，基層面臨著一些突出的難題,，仍需多重政策支撐,，確保改革探索順利推進：
地方財力有限，以藥養(yǎng)醫(yī)仍是醫(yī)院主要經(jīng)濟來源,。
駱旭東說,，貴州現(xiàn)行的醫(yī)療收費標準定價不合理，收費標準中技術(shù)性收費遠遠低于實際成本,，按照全成本核算,，絕大多數(shù)的公立醫(yī)院處于虧損狀態(tài)，藥品收入依然占到醫(yī)院收入的45%以上,。政府對醫(yī)院按照床位定額補助,，補助經(jīng)費不夠發(fā)一個月工資，2009年,，財政補助資金為2326.78萬元,，僅占醫(yī)院總收入的7.48%。
王朝擎說,，就遵義市當前推進的市級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設來說,，2010年新增財政支出近5000萬元，占市本級財力的2.6%,，西部地區(qū)地方財政基礎較為薄弱,，國家應進一步加大財政投入扶持力度。
國家政策支持配套不到位,，僅靠基層探索前行難度較大,。
一些基層干部提出，公立醫(yī)院改革需要來自上級的理論指導和智力支撐,，但現(xiàn)在醫(yī)改上的智力支持明顯不夠,。余慶縣人民醫(yī)院院長蔣大成說，新一輪醫(yī)改中群眾就醫(yī)熱情高漲,，國家需盡快完善配套政策,。如實施基藥制度后，基層存在藥物目錄有限,，實用性不強,，部分基藥網(wǎng)上采購不齊等困難，導致基層醫(yī)療機構(gòu)藥品儲備不夠,，部分藥品價格不降反升,，老百姓意見大，零差率的優(yōu)惠難以實現(xiàn),。
余慶縣委書記宋曉路說,，公立醫(yī)院改革的制約因素太多，每個相關(guān)部門都需要上級的文件,，執(zhí)行力偏弱,，特別是醫(yī)院的人事制度改革起來難度更大,，建議從國家層面到地方實行“黨政統(tǒng)籌，部門推動,，社會參與，全民動員”的領(lǐng)導體制,，提升醫(yī)改的統(tǒng)籌力,。
人才資源不足，醫(yī)護人員參與改革的積極性較弱,。余慶縣衛(wèi)生局局長李黔疆說,，根據(jù)2010年衛(wèi)生統(tǒng)計年報，余慶縣每千人口僅擁有衛(wèi)生技術(shù)人員1.78人,，相當于全國水平的一半,，每千人口擁有的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士都低于全國平均水平一半。加之醫(yī)務人員待遇問題突出,，人才流失嚴重,。面對醫(yī)改的人才嚴重不足問題，應有一個醫(yī)療衛(wèi)生人才的總體發(fā)展規(guī)劃,，才能逐步解決人才問題,。醫(yī)改需要全體醫(yī)務人員的積極參與，而基層實行績效工資,，勢必挫傷醫(yī)務人員積極性,，國家應提前拿出應對策略，以避免影響醫(yī)改工作的深入推進,。
