醫(yī)改多年，藥價(jià)依然虛高，是利益環(huán)節(jié)太多,，還是目前藥價(jià)形成機(jī)制和相關(guān)招投標(biāo)制度設(shè)計(jì)存在缺陷,？或是15%的加價(jià)限制幅度和機(jī)制出現(xiàn)問(wèn)題？記者為此進(jìn)行了調(diào)查。
出廠價(jià)與零售價(jià)的巨大鴻溝
最近媒體調(diào)查發(fā)現(xiàn)，藥品出廠價(jià)與醫(yī)院中標(biāo)價(jià)甚至零售價(jià)差距驚人。
被媒體廣泛報(bào)道案例的是2毫升,、0.3克的克林霉素磷酸酯注射液，在山東該藥每支出廠價(jià)為0.6元左右,，在北京中標(biāo)價(jià)為11元,，醫(yī)院零售價(jià)是12.65元。從出廠價(jià)到零售價(jià),，價(jià)格翻了20多倍,。
類似藥價(jià)虛高情況并非個(gè)案，相關(guān)部門為遏制藥價(jià)曾制定多項(xiàng)舉措,。
目前我國(guó)藥品價(jià)格形成機(jī)制和流程如下：根據(jù)制藥企業(yè)自報(bào)生產(chǎn)成本,，經(jīng)國(guó)家發(fā)改委價(jià)格司或各地物價(jià)部門核算后，每類藥品產(chǎn)生“最高零售價(jià)”,，即所謂“天花板價(jià)”,。各省統(tǒng)一集中招標(biāo)，組織專家評(píng)定后,，產(chǎn)生“中標(biāo)價(jià)”,，中標(biāo)價(jià)即醫(yī)院采購(gòu)價(jià)。按我國(guó)現(xiàn)行政策規(guī)定,，二甲以上公立醫(yī)院必須實(shí)行藥品加成政策,，即醫(yī)院對(duì)采購(gòu)每種藥在進(jìn)價(jià)基礎(chǔ)上最多加價(jià)15%賣給患者，不得與供應(yīng)商二次談判降低采購(gòu)價(jià),，從而產(chǎn)生“醫(yī)院零售價(jià)”,。
這些看似規(guī)范的機(jī)制在現(xiàn)實(shí)中卻阻力重重。
以山東方明藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)的規(guī)格為2毫升20毫克的鹽酸奈福泮注射液為例,，每支出廠價(jià)為0.32元,，中標(biāo)價(jià)為18.49元,，醫(yī)院零售價(jià)為21.26元,，出廠價(jià)與零售價(jià)相差66倍。
很多患者質(zhì)疑,，為什么出廠價(jià)與零售價(jià)甚至醫(yī)院最后中標(biāo)價(jià)相差這么多,？為什么一邊有便宜的藥，一邊是貴藥,，醫(yī)院非要“嫌貧愛(ài)富”呢,？
調(diào)查發(fā)現(xiàn),，目前各級(jí)政府給公立醫(yī)院的錢，只占醫(yī)院運(yùn)營(yíng)所需費(fèi)用10%左右,，剩下90%靠醫(yī)院自籌,，這是產(chǎn)生“以藥養(yǎng)醫(yī)”的根源。
一些醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人和醫(yī)生道出苦衷,。國(guó)家規(guī)定的15%加價(jià)空間是紅線,，診療服務(wù)價(jià)格太低，醫(yī)院為了自身發(fā)展和醫(yī)生福利只能在進(jìn)價(jià)上“合規(guī)”的做文章,。某三甲醫(yī)院藥劑部負(fù)責(zé)人私下表示,，醫(yī)院并非藥價(jià)虛高罪魁禍?zhǔn)祝拔覀円惨砸纫l(fā)展,，只能盡可能選擇總價(jià)高的藥,。”
北京大學(xué)衛(wèi)生法學(xué)研究中心主任孫東東教授,，長(zhǎng)期從事衛(wèi)生政策以及醫(yī)療衛(wèi)生體制改革等問(wèn)題的研究,。他表示，藥價(jià)虛高根本原因不在廠家也不是醫(yī)院,。據(jù)他們統(tǒng)計(jì),，從賬面看，一個(gè)藥從出廠到患者手里,，廠家平均利潤(rùn)10%,；醫(yī)院平均為13%。剩下的都留在了中間環(huán)節(jié),。
孫東東認(rèn)為,，中間流通環(huán)節(jié)過(guò)多是藥價(jià)虛高重要原因。從廠家到醫(yī)院間有多級(jí)代理商,，如一級(jí)批發(fā)商,、二級(jí)批發(fā)商，各級(jí)醫(yī)藥公司等,。每次中間環(huán)節(jié)“轉(zhuǎn)手”都要開(kāi)發(fā)票,，政府都要征稅。另外藥品在流通環(huán)節(jié)儲(chǔ)運(yùn),、配送也需成本,，這必然加大費(fèi)用成本。同時(shí),，政府物價(jià)部門確定的最高零售價(jià)過(guò)高也是問(wèn)題,。
現(xiàn)在國(guó)家壓制藥廠出廠價(jià)，廠家普遍定價(jià)不高,，利潤(rùn)很少,。而多數(shù)醫(yī)院藥品零售價(jià)符合15%加價(jià)政策規(guī)定,，并沒(méi)違規(guī)。人們質(zhì)疑藥店的藥比醫(yī)院便宜,，是因藥店不用招標(biāo),，可從多渠道直接訂貨。因此成本低,，可以平進(jìn)平出,。
招投標(biāo)制度存先天缺陷
資料顯示，為遏制藥價(jià)虛高,，我國(guó)從2001年開(kāi)始全面推行藥品集中招標(biāo),。同時(shí)，國(guó)家發(fā)改委為每種藥品制定最高零售價(jià),；并規(guī)定醫(yī)院根據(jù)審定中標(biāo)價(jià)順加15%計(jì)算出的零售價(jià)不得超過(guò)最高零售價(jià),。
然而這兩步舉措在現(xiàn)實(shí)推進(jìn)過(guò)程中已變形和走樣，甚至違背了出臺(tái)初衷,。
調(diào)查發(fā)現(xiàn),，本有限價(jià)意圖的15%的藥品加成政策客觀“助長(zhǎng)”了藥價(jià)虛高。
長(zhǎng)期致力醫(yī)改研究的專家,、北京大學(xué)政府管理學(xué)院顧昕教授指出,，15%的藥品加成政策初衷是為了保證醫(yī)院合理利潤(rùn)和正常運(yùn)營(yíng)，同時(shí)也希望能將藥品最后價(jià)格盡量控制在合理范圍內(nèi),，但實(shí)際卻造成醫(yī)院偏愛(ài)高價(jià)藥,，一些治療常見(jiàn)病的物美價(jià)廉的好藥卻難進(jìn)入采購(gòu)目錄。
而部分地區(qū)實(shí)施的“零差價(jià)”則被演變?yōu)楦鼑?yán)厲的加價(jià)管制,。孫東東表示,，基層調(diào)研發(fā)現(xiàn)，零差價(jià)的后果是醫(yī)院失去的藥品銷售收入,，財(cái)政無(wú)法彌補(bǔ),，反而挫傷醫(yī)生積極性。
于是,，這一政策與藥品招投標(biāo)制度設(shè)計(jì)的先天缺陷“共謀”促成藥價(jià)虛高,。
多位專家對(duì)本報(bào)記者表示，參與其中的醫(yī)院投標(biāo)方,、醫(yī)藥企業(yè)招標(biāo)方和中間方(招標(biāo)辦或招標(biāo)公司)達(dá)成利益一致：即中標(biāo)價(jià)高了才能對(duì)各方有利,，無(wú)論是企業(yè)銷售利潤(rùn)還是醫(yī)院加價(jià)后的收入，以及中間方收的傭金才會(huì)更多,。
孫東東教授表示,，參與招投標(biāo)各方形成了事實(shí)上的利益共同體,，在這樣一種利益均沾的“潛規(guī)則”下,，最后的結(jié)果只能是合力推高中標(biāo)價(jià),。。
這一體系也造成藥品在從廠家到醫(yī)院流通過(guò)程中需經(jīng)多次“合法”轉(zhuǎn)手,，才可能將出廠價(jià)合法“漂洗”成為最后高的離譜的“中標(biāo)價(jià)”,，客觀衍生出藥品在流通中的多個(gè)中間利益環(huán)節(jié)。
專家的共識(shí)是,，中間利益環(huán)節(jié)過(guò)多的癥結(jié)正是招投標(biāo)體系的制度缺陷,。
還有專家表示，醫(yī)院還普遍存在返點(diǎn)和回扣收入,。實(shí)際運(yùn)行中,，企業(yè)通過(guò)“做慈善”等高明形式“回饋”給醫(yī)院和醫(yī)生的暗折暗扣，也成醫(yī)院利潤(rùn)重要來(lái)源,。
取消15%加價(jià)政策呼聲漸起
如何根本遏制“藥價(jià)虛高”成當(dāng)務(wù)之急,。
不少專家表示，除了改革藥品招投標(biāo)體系的制度缺陷外,，還應(yīng)積極調(diào)整15%藥品加價(jià)政策,。
顧昕教授表示，應(yīng)盡快取消公立醫(yī)院藥品加價(jià)15%的政策,，并賦予其藥品詢價(jià)和采購(gòu)自主權(quán),，只有這樣才能立竿見(jiàn)影初步遏制藥價(jià)虛高。
孫東東認(rèn)為,，遏制藥價(jià)虛高根本是從體制機(jī)制入手進(jìn)行深入改造甚至重新設(shè)計(jì),。同時(shí)應(yīng)改革政府定價(jià)機(jī)制，限制最高零售價(jià)定價(jià),。
中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)副秘書(shū)長(zhǎng)莊一強(qiáng)則呼吁各方力量解決制度的頂層設(shè)計(jì),，不要將醫(yī)生作為一切醫(yī)藥問(wèn)題的替罪羊。
上述專家一致呼吁,，要從根本上解決藥價(jià)虛高問(wèn)題,，應(yīng)盡快改革完善醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制，推行以按病種付費(fèi)和總額預(yù)付制為主的復(fù)合付費(fèi)方式,。即將病人打包交給醫(yī)院,，實(shí)施看病總額封頂、醫(yī)院結(jié)余自留模式,。這樣,，藥品成為成本投入而非利潤(rùn)，藥價(jià)才能降下來(lái),。
背景
藥價(jià)虛高困擾公眾多年,，藥品招投標(biāo)體系和價(jià)格形成機(jī)制遭遇嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。
近日，媒體相繼報(bào)道藥品出廠價(jià)與醫(yī)院最后中標(biāo)價(jià)乃至零售價(jià)相差幾十倍的問(wèn)題,，再次引發(fā)各界關(guān)注,。
12月1日，國(guó)家發(fā)改委對(duì)外發(fā)布藥品價(jià)格管理新規(guī)定,，即《藥品差比價(jià)規(guī)則》,。其中明確規(guī)定，有效成分相同藥品,，價(jià)格必須相同,，防止企業(yè)用變換名稱、變換規(guī)格包裝方式變相漲價(jià),。
此前11月30日,，國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議審議并原則通過(guò)《中華人民共和國(guó)招標(biāo)投標(biāo)法實(shí)施條例(草案)》，進(jìn)一步明確了防止招標(biāo)人與中標(biāo)人串通搞權(quán)錢交易的規(guī)定,。
他山之石
德國(guó)：“醫(yī)”與“藥”完全分離
在德國(guó),，“醫(yī)”與“藥”完全分離。醫(yī)生開(kāi)藥,，病人去藥店取藥,。醫(yī)生給患者所開(kāi)藥品費(fèi)用、患者住院治療費(fèi)等均由保險(xiǎn)公司核對(duì)后支付,。這樣從根本上避免了醫(yī)生從給患者開(kāi)具處方中得到“回扣”機(jī)會(huì),，制藥企業(yè)也就無(wú)法對(duì)醫(yī)生進(jìn)行利誘。
法國(guó)：實(shí)行強(qiáng)行降價(jià)制度
在法國(guó),，政府直接制定能夠被社會(huì)保險(xiǎn)報(bào)銷的藥品價(jià)格,。對(duì)不需要社會(huì)保險(xiǎn)報(bào)銷的藥品，其價(jià)格由制藥商自行確定,。法國(guó)市場(chǎng)上流通的95%的處方藥都可報(bào)銷,，每種藥品一旦進(jìn)入《藥品報(bào)銷目錄》，即可全額報(bào)銷,，故藥品價(jià)格管制非常嚴(yán)格,。
法國(guó)政府禁止上市時(shí)間少于兩年半的藥品漲價(jià)，期限過(guò)后,，藥品也只能在政府規(guī)定的百分比內(nèi)浮動(dòng),，還可以通過(guò)價(jià)格削減方案和強(qiáng)行降價(jià)制度來(lái)控制藥品價(jià)格。
日本：價(jià)格管制處方藥
日本《藥事法》規(guī)定,，凡是適用于醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療用藥品,，都不能自由設(shè)定價(jià)格，而是由政府制定公布零售價(jià)格,。由于日本實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn),，未納入醫(yī)療保險(xiǎn)目錄藥品數(shù)量很少，因此，實(shí)際上日本對(duì)幾乎所有的處方藥品均實(shí)行價(jià)格管制,。
目前,，日本國(guó)內(nèi)由政府定價(jià)的藥物大約有1.4萬(wàn)種至1.5萬(wàn)種，基本可以滿足大多數(shù)患者的需要,。但是,，對(duì)于一些并非用于治病的醫(yī)療用藥品,，比如去除皺紋的藥品,，政府不干涉其定價(jià)。
(據(jù)公開(kāi)資料編輯)
對(duì)話顧昕教授：取消15%加價(jià)可立竿見(jiàn)影
問(wèn)：您認(rèn)為藥價(jià)虛高真正原因何在,？
答：政府制定了一個(gè)荒謬的游戲規(guī)則,，即規(guī)定公立醫(yī)院賣藥最多只能加價(jià)15%。
在北京,，燕京啤酒批發(fā)價(jià)一瓶在1元上下,，最一般的餐館，啤酒正常售價(jià)也在3元,，加價(jià)率起碼300%,。
試想若政府規(guī)定餐館賣啤酒只能加價(jià)15%，會(huì)有什么結(jié)果,？餐館要么根本不賣燕京,，專賣進(jìn)口啤酒，進(jìn)貨價(jià)高,，加成所得也高,；要么按3元一瓶從批發(fā)商進(jìn)貨，然后按3.45元一瓶出售,，同時(shí)要求批發(fā)商每瓶給餐館2元“回扣”,。若政府禁止“回扣”，那就讓批發(fā)商向餐館做些“慈善”,，例如捐贈(zèng)炒鍋,、空調(diào)、抽油煙機(jī)等,。
餐飲業(yè)沒(méi)有這種荒謬“體制”,，因此也沒(méi)有啤酒價(jià)格虛高問(wèn)題。至于說(shuō)某些餐館啤酒真不便宜,，那是另一個(gè)問(wèn)題,。但在醫(yī)院卻有這樣的“體制”問(wèn)題。因此啤酒出售上從不會(huì)發(fā)生的怪異現(xiàn)象,，在藥品出售上卻層出不窮,。
問(wèn)：目前藥品招投標(biāo)存在哪些問(wèn)題？
答：藥品集中招標(biāo)采購(gòu)體系問(wèn)題很多，這里沒(méi)有篇幅一一細(xì)說(shuō),。有一點(diǎn)必須澄清,，藥品集中招標(biāo)在抑制公立醫(yī)院藥價(jià)虛高上不給力，并非其自身問(wèn)題,，而在于加價(jià)管制,。也就是說(shuō)，上述荒謬的游戲規(guī)則,，把藥品集中招標(biāo)體系也毀了,。
招標(biāo)過(guò)程必須由專家參與。不論如何篩選,，多數(shù)專家都來(lái)自公立醫(yī)院,。既然政府規(guī)定公立醫(yī)院賣藥只能加價(jià)15%，那么公立醫(yī)院中正常人都不會(huì)傾心壓低藥品中標(biāo)價(jià),。因此,，專家遴選程序是否合理，在這里并不相干,。即便再合理,，評(píng)標(biāo)專家們也沒(méi)有動(dòng)力真“砍價(jià)”。
問(wèn)：遏制虛高藥價(jià)有無(wú)立竿見(jiàn)影之策,？
答：有,！如果政府規(guī)定各省中標(biāo)價(jià)就是公立醫(yī)院零售價(jià)，那么所有藥品將在一夜之間從現(xiàn)在的零售水平下降13%(也就是未從中標(biāo)價(jià)上加15%),。但更重要的是,，必須同時(shí)賦予公立醫(yī)院藥品詢價(jià)和采購(gòu)自主權(quán)，并在中標(biāo)價(jià)之下自主加價(jià),。
這個(gè)政策不同于“藥品零差率”政策,。藥品零差率政策不讓人家加價(jià)，因此公立醫(yī)院沒(méi)法活,，只能靠財(cái)政養(yǎng)著,。靠財(cái)政包養(yǎng)的體制更糟糕,。中國(guó)人在30多年前就見(jiàn)識(shí)過(guò)這種體制,，醫(yī)院會(huì)沒(méi)有積極性。一旦這樣的政策在全國(guó)推行,，老百姓看病更難了,。
對(duì)話孫東東教授：從制度源頭改革招投標(biāo)體系
問(wèn)：目前藥品招投標(biāo)體系存在哪些問(wèn)題？
答：這一體系設(shè)計(jì)本身就有缺陷,，沒(méi)有解決根本問(wèn)題,。有人問(wèn)過(guò)我,，建筑招標(biāo)能招好，醫(yī)藥招標(biāo)為何招不好,。這是因?yàn)榻ㄖ袠?biāo)的各方利益關(guān)系是對(duì)立的,，即投資方希望少花錢，而施工方希望多掙錢,，于是需要尋找平衡點(diǎn),，自然要砍價(jià)。
而藥品招投標(biāo)體系中,，各方利益關(guān)系是一致的,，即醫(yī)院、藥廠,、藥商和中間方(招標(biāo)辦和招標(biāo)公司)利益一致,，形成利益共同體,，客觀合力推高中標(biāo)價(jià),。
最近一些地區(qū)試行將醫(yī)院的藥房托管，以此切斷醫(yī)藥間的聯(lián)系,，實(shí)現(xiàn)降低藥價(jià)目的,。實(shí)際結(jié)果正好相反。托管醫(yī)院藥房的都是醫(yī)藥企業(yè),。企業(yè)要經(jīng)營(yíng)要贏利,，必然要靠賣藥。于是又多了一個(gè)加價(jià)環(huán)節(jié),。
問(wèn)：如何真正徹底解決藥價(jià)虛高問(wèn)題,？
答：最終解決辦法是從體制入手進(jìn)行改革。取消以藥養(yǎng)醫(yī)機(jī)制,，提高診療水平和診療費(fèi)用,，讓醫(yī)院和醫(yī)生真正靠醫(yī)療服務(wù)能力和水平養(yǎng)活自身�,；鶎俞t(yī)院尤其農(nóng)村,，治療活動(dòng)很少，主要靠賣藥生活,。為什么在農(nóng)村地區(qū)容易出現(xiàn)假藥劣藥,，就是因?yàn)闆](méi)有別的出路，只能過(guò)度壓縮成本,。因此,，基層醫(yī)院很難通過(guò)醫(yī)療服務(wù)養(yǎng)活自己，必須納入國(guó)家保護(hù),。目前基層醫(yī)院采取收支兩條線,，只賣基本藥物目錄藥,，限于品種少，療效慢,，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院門可羅雀,，縣級(jí)以上醫(yī)院人滿為患。解決辦法是,，鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)醫(yī)院也應(yīng)允許賣基本藥物目錄以外藥品,，同時(shí)醫(yī)保要跟上。
政府對(duì)醫(yī)院投入嚴(yán)重不足也是導(dǎo)致藥價(jià)高的原因,。去年我們就公立醫(yī)院改革問(wèn)題對(duì)全國(guó)公立醫(yī)院進(jìn)行了抽樣調(diào)查,。目前，全國(guó)公立醫(yī)院政府投入平均占醫(yī)院收入的8%,，三甲醫(yī)院不到3%,。相當(dāng)多的縣級(jí)醫(yī)院，政府不但不給錢,，每年還要醫(yī)院上交幾百萬(wàn),。老百姓對(duì)醫(yī)療環(huán)境的改善、醫(yī)療設(shè)備需求越來(lái)越高,。但錢從哪來(lái),？政府基本不給。醫(yī)院只得靠貸款,、延緩藥商的匯款等方式自行解決,。這在很大程度上又迫使藥商提高藥價(jià)。
總之,，藥價(jià)虛高的核心問(wèn)題,，是由政府管理缺位造成的。政府應(yīng)在整頓醫(yī)療秩序和醫(yī)藥秩序方面下功夫,，通過(guò)購(gòu)買服務(wù),，搭建平臺(tái)，監(jiān)管好藥品質(zhì)量和流通,。另外,，要解決招標(biāo)采購(gòu)體系的制度缺陷；壓縮中間環(huán)節(jié),，引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,，讓中間商去競(jìng)爭(zhēng)，誰(shuí)服務(wù)好就選擇誰(shuí),。這樣才能真正把藥價(jià)降下來(lái),。
