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國務(wù)院醫(yī)改辦近期將出臺對藥品流通行業(yè)變革發(fā)展具有指導(dǎo)性的《關(guān)于藥品流通行業(yè)改革發(fā)展意見》,。業(yè)內(nèi)人士指出,，《意見》與即將發(fā)布的新版《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》，將對國內(nèi)藥品流通行業(yè)產(chǎn)生巨大影響,。其中,，針對醫(yī)生從藥品中拿提成的現(xiàn)狀，提出了將“暗扣”變“明扣”的方案,。暗扣是指藥品分銷企業(yè)給醫(yī)生個人的提成,，明扣則是將暗扣這種暗箱操作的做法變成醫(yī)院與藥企之間的討價還價,，醫(yī)院將這筆收入納入單位的績效考核。
該《意見》旨在規(guī)范藥品流通,，主要有四部分內(nèi)容：支持藥品流通企業(yè)并購,，規(guī)范藥品提成，保護基本藥物配送企業(yè)利潤,，鼓勵藥品零售企業(yè)發(fā)展,。這四項內(nèi)容中，唯獨規(guī)范藥品加成反響較大,，目前《意見》尚未出臺,，所謂“暗扣”變“明扣”，也只是管中窺豹的說法,，但相對于藥品流通鏈而言,，醫(yī)院藥品流通屬終端環(huán)節(jié)，直接連接著患者,，同時影響著藥品的前面環(huán)節(jié)的流通結(jié)構(gòu),，因此，醫(yī)院內(nèi)部藥品流通的癥結(jié),，也可以說是整個藥品流通的核心癥結(jié),，而“暗扣”變“明扣”，或多或少觸及到了這個核心,。
按照以往的流通體制,，通過集中招標(biāo)采購定價，形成藥品進入醫(yī)院的“進場價格”,，然后醫(yī)院按照加成比例加價賣給患者,。這個過程中，藥品流通批發(fā)企業(yè)與醫(yī)院,，都不掌握藥品議價權(quán),，兩者看似相互獨立，但藥品想要最終進場,，除了進入招標(biāo)目錄,，根本上還得進入醫(yī)院的采購范圍，而醫(yī)院的采購又受醫(yī)生處方的影響,。所以,，藥品流通企業(yè)為了藥品能入駐醫(yī)院，往往通過給予醫(yī)生提成的方式,，影響醫(yī)生開具處方,，進而間接影響醫(yī)院采購。這種回扣方式,，也即“暗扣”,，藥品集中降價已達(dá)二十多次,，但看病貴依然難以緩解，廉價藥有價格優(yōu)勢卻無市場,，“暗扣”正是重要的推手,。
流通企業(yè)熱衷于“暗扣”，緣于其與醫(yī)院無法直接議價,，無法通過議價來獲得醫(yī)院進場資格,，所以，《意見》將允許雙方討價還價,，來緩解對“暗扣”的路徑依賴,。但問題是，“暗扣”的核心,，在于醫(yī)生手握處方權(quán),，而現(xiàn)行的醫(yī)藥體制，又恰恰是以藥養(yǎng)醫(yī),、醫(yī)藥不分的,。醫(yī)院同時經(jīng)營藥房，醫(yī)生收入與藥品收入掛鉤,，醫(yī)生所開具的處方,，就容易附著上治療患者以外的創(chuàng)收目的。在醫(yī)藥體制不變的前提下,，把“暗扣”變?yōu)椤懊骺邸�,，處方�?quán)還是掌握在醫(yī)生手里，醫(yī)生開什么藥,，還是會影響到醫(yī)院的藥品采購目錄，流通企業(yè)與醫(yī)院討價還價,，仍然繞不開醫(yī)生這環(huán),。以此來看，藥品提成不僅無法根除,，反倒可能滑向“明扣”“暗扣”一起扣的深淵,。
以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)藥體制，催生出藥品加成機制,。按規(guī)定加成比例計算,，高價藥的吸引力是巨大的，醫(yī)院能獲得高加成收入,，醫(yī)生除了固定收入提高,，還能獲得更高的“暗扣”。在這點上,，可以說醫(yī)院和醫(yī)生是利益共同體,，選擇購藥或用藥時,，若無制約，兩者的方向是趨同的,，無論哪一種“扣”,，都不會使二者對高價藥產(chǎn)生天然的免疫。即使醫(yī)生拿不到提成了,，為了獲得藥品入場券,，流向醫(yī)生的“暗扣”，不排除流向醫(yī)院,，形成新的“暗扣”,，這恐怕是醫(yī)改所不愿見到的。
這些年醫(yī)改的經(jīng)驗教訓(xùn)早已說明,，以藥養(yǎng)醫(yī),、醫(yī)藥不分的體制不破，醫(yī)生,、醫(yī)院,、藥品流通企業(yè)間的利益鏈就很難梳理清晰，藥價高,、看病貴的局面就很難打破,，如果不認(rèn)識到這點，醫(yī)改將走不少冤枉路,。
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