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“總額預(yù)付”不該讓醫(yī)保病人住院無門
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2012-04-23 作者：新京報社論 來源：新京報
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據(jù)《新京報》報道，河北保定試行了“總額預(yù)付制”醫(yī)保新政,，前一年就把所有醫(yī)療保險所用的資金給各醫(yī)院分配下去,，醫(yī)保中心給醫(yī)院定指標(biāo)，醫(yī)院給科室定指標(biāo),，醫(yī)生收治職工醫(yī)保病人,，一旦超額得醫(yī)生墊付。結(jié)果導(dǎo)致,，保定的一些公立醫(yī)院，一聽是職工醫(yī)保住院都不收,。然而,，有些醫(yī)院因為“總額”寬松，甚至不需患者花費任何錢,，各種過度醫(yī)療,、浪費醫(yī)保資金的現(xiàn)象比較嚴(yán)重。
這并非偶然,。據(jù)報道,，在一些實行總額預(yù)付制度的城市，也都發(fā)生過類似的事件,。前不久,，因為醫(yī)保定額的壓力，上海市民秦嶺癌癥晚期的父親遭多家醫(yī)院拒收,。他就此給上海市委書記俞正聲寫信,，反映此事。
“總額預(yù)付制”是以控制醫(yī)保支出增速,、規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)行為,、減少醫(yī)療費用過度消費為目的出臺的改革新政。某種程度上,，確能解決此前廣泛存在的“過度醫(yī)療”等問題,。2011年人社部將上海、呼和浩特,、保定等7個地方定為推行醫(yī)療總額預(yù)付方式的典型城市,。目前,，保定的改革在某種程度上顯示，“總額預(yù)付制”無論是在實踐層面還是在制度設(shè)計上,，均面臨一些困境,。
從實際操作層面來看，保定的情況就非常典型,。其核心問題就是,，醫(yī)保中心能否給各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定合理的、符合實際的資金定額,。如果醫(yī)保中心給某家醫(yī)院制定的定額太低,，醫(yī)院從自身利益出發(fā)，采取限制看病支出,、減輕負(fù)擔(dān)的做法就一點也不奇怪了,。特別是當(dāng)實際費用接近總額、服務(wù)人次達(dá)標(biāo)后,，醫(yī)院往往會以種種借口推諉患者,，尤其是重癥患者。
而之所以會出現(xiàn)這樣的問題,，當(dāng)然與地方社保部門的具體行為有關(guān),，但是，也與總額預(yù)付制度有關(guān),。
很多國家和地區(qū)也實行醫(yī)療服務(wù)的總額預(yù)付制,，但總額預(yù)付很少落實到每一個具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如,，英國是在整個國民健保系統(tǒng)的范圍內(nèi)實行總額預(yù)付,，加拿大是在地區(qū)范圍內(nèi)實行醫(yī)療費用的總額預(yù)付。美國的退伍軍人系統(tǒng)也是在整個健保系統(tǒng)范圍內(nèi)實行醫(yī)療費用總額預(yù)付,。
之所以,，總額預(yù)付不宜落實到具體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，正是因為,，決策者難以精確預(yù)測每一個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營行為,，他們也很難給醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定合理的定額，醫(yī)院拒收病人和過度醫(yī)療并存就是不可避免的,。
當(dāng)然,，從醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的角度來看，給每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定預(yù)付總額或許有利于管理,，但卻將風(fēng)險轉(zhuǎn)移給了醫(yī)療服務(wù)方,，一定程度也不利于醫(yī)患關(guān)系的和諧。
人社部2011年出臺的《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險付費方式改革的意見》中提及，“要針對不同付費方式明確監(jiān)管重點環(huán)節(jié),。采取總額預(yù)付的,，重點防范服務(wù)提供不足、推諉重癥患者等行為,�,！边@說明，有關(guān)方面對實行總額預(yù)付制會出現(xiàn)的問題,，還是有充分的預(yù)判,。除了加強(qiáng)監(jiān)督監(jiān)管之外，有關(guān)方面也應(yīng)該總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn),，繼續(xù)完善總額預(yù)付制度,。
至少，總額預(yù)付制度把控的重點應(yīng)該從具體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)移走,，而更應(yīng)該關(guān)注,，如何通過醫(yī)保中心和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判，加強(qiáng)專業(yè)監(jiān)控遏制過度醫(yī)療,、打擊套保,、騙保等行為，將一地的醫(yī)保費用總額控制在合理的水平范圍之內(nèi),。
在此之外,，各級地方政府也應(yīng)該意識到，總額預(yù)付制度是為了避免浪費,，而不是為了減輕政府醫(yī)保投入的負(fù)擔(dān)。實際上,，我國的醫(yī)療保障的水平仍然不高,，各方既要用好醫(yī)保資金，公共財政對醫(yī)保也應(yīng)進(jìn)一步傾斜,。
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