近日,，在上海世博會(huì)上,，陜西榆林市神木縣“全民免費(fèi)醫(yī)療”項(xiàng)目的主推者、神木縣前縣委書(shū)記郭寶成提出,，中國(guó)當(dāng)前所有縣級(jí)單位都可以借鑒神木模式,，1.5億元資金大多數(shù)縣級(jí)單位可以承受,。他認(rèn)為，按照神木一年人均400元的標(biāo)準(zhǔn),，國(guó)家一年只要拿出3500億元就可以提供免費(fèi)醫(yī)療,；同時(shí)，近年來(lái)國(guó)家財(cái)政大幅增長(zhǎng),，實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療具有一定的可操作性,。
有研究認(rèn)為，我國(guó)的財(cái)政收入已進(jìn)入快速增長(zhǎng)期。2003年以前,，我國(guó)財(cái)政收入大體上是每七年翻一番，而近年來(lái)的財(cái)政收入大體上是兩年就翻一番,。郭寶成所提的3500億元確實(shí)并不是一個(gè)大數(shù)字,。2009年全國(guó)財(cái)政收入大約68477億元，3500億元僅占政府收入的5%左右,。而接近七億的財(cái)政收入數(shù)字事實(shí)上還未包括政府的舉債部分,。因此，郭寶成的建議是有事實(shí)依據(jù)的,。
具體到各縣,，以大多數(shù)縣的實(shí)際情形而論，1.5億元資金是可以拿得出來(lái)的,。不過(guò),，仔細(xì)分析不難發(fā)現(xiàn)兩類隱憂。
中國(guó)許多縣級(jí)單位的財(cái)政支出達(dá)到數(shù)億,、十幾億甚至上百億元,，而有些縣自有收入僅是幾千萬(wàn)元甚至剛剛突破億元大關(guān)。資金缺口大多靠上級(jí)政府的轉(zhuǎn)移支付來(lái)補(bǔ)足,。而轉(zhuǎn)移支付中很大部分是有資金用途要求的,。盡管一個(gè)縣最缺的可能是學(xué)生宿舍，不過(guò)給縣里蓋教學(xué)樓的資金卻不能挪用到學(xué)生宿舍上,。這也是專項(xiàng)資金的特點(diǎn),。在專項(xiàng)資金仍占大頭的背景下，即使大多數(shù)縣政府手里有資金,，也不可以投入到免費(fèi)醫(yī)療上,。這是縣級(jí)政府的難處之一。
二是對(duì)政府官員的考核由上級(jí)做出,。設(shè)想每個(gè)縣都有免費(fèi)醫(yī)療,，那么官員很難通過(guò)改善醫(yī)療服務(wù)脫穎而出。退一步說(shuō),，在全國(guó)大多數(shù)縣級(jí)單位仍然沒(méi)有免費(fèi)醫(yī)療的背景下,，郭寶成主推了神木免費(fèi)醫(yī)療，這顯得很突出,。
從根本上來(lái)看,，當(dāng)前這套官員選拔機(jī)制對(duì)于為民生事業(yè)作出重大貢獻(xiàn)的個(gè)人很難都做出獎(jiǎng)勵(lì)。在當(dāng)前的人事體制下,，GDP數(shù)字和大項(xiàng)目才是上級(jí)最容易看到的,，也直接貢獻(xiàn)于領(lǐng)導(dǎo)個(gè)人職務(wù)的升遷。因此，要推出免費(fèi)醫(yī)療,，還需改革目前的官員任用方式,，調(diào)整政府的議程設(shè)置。即使在現(xiàn)有的自上而下的任命體系中加入一些新元素,，也可能增進(jìn)官員致力于民生事業(yè)的積極性,。全國(guó)人大財(cái)經(jīng)委員會(huì)和浙江省都在探索民生指數(shù)，這估計(jì)可改善政府官員的激勵(lì)機(jī)制,，也有利于今后免費(fèi)醫(yī)療的實(shí)施,。
從我國(guó)的歷史來(lái)看，免費(fèi)醫(yī)療也曾經(jīng)實(shí)行過(guò),。因此顯而易見(jiàn),，免費(fèi)醫(yī)療之難不是卡在資金不足上。
神木免費(fèi)醫(yī)療在推行過(guò)程中出現(xiàn)一些問(wèn)題,，有兩處明顯的硬傷,，一是免費(fèi)醫(yī)療體系把農(nóng)民工排除在外。如果將流動(dòng)人口包括在內(nèi),，確實(shí)有鼓勵(lì)他處居民涌入神木的風(fēng)險(xiǎn),，最終將給神木的免費(fèi)醫(yī)療帶來(lái)嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。二是免費(fèi)醫(yī)療開(kāi)放后,，有許多長(zhǎng)期不敢看病的人要求入院,。這些病人住院之后就不愿意退出，因此醫(yī)療的擁擠度上升了,。
這些問(wèn)題的出現(xiàn)只能說(shuō)明我國(guó)公共醫(yī)療缺口太多,。如果將來(lái)免費(fèi)醫(yī)療常態(tài)化，民眾或?qū)⒉粫?huì)賴在醫(yī)院不走,。從我國(guó)臺(tái)灣的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看,，免費(fèi)醫(yī)療還需引入一些“懲罰”機(jī)制，比如人們不能一生病就去看高規(guī)模的醫(yī)院,、使用昂貴的醫(yī)療設(shè)施等,；有效的分流制度可以避免過(guò)度占用醫(yī)療資源和醫(yī)療擁擠的問(wèn)題。
流動(dòng)人口的醫(yī)療費(fèi)用則應(yīng)由中央政府通盤(pán)考慮,。如果全國(guó)都有類似的免費(fèi)醫(yī)療制度,，流動(dòng)人口也將容易獲得醫(yī)療資助。
扶助民生之所以被提到一個(gè)歷史的高度,，就在于財(cái)政資金分配需要真正“取之于民,、用之于民”。從我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的歷程來(lái)看,，“想致富先修路”的階段大體已經(jīng)過(guò)去,。在基礎(chǔ)設(shè)施有一定的飽和度的今天,，投入大量公共資金在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)上，往往伴隨負(fù)面效應(yīng),。比如許多城市將道路挖了再修,，修了再挖，反而制造了大量腐敗機(jī)會(huì),。因此,，GDP增長(zhǎng)水分很大。
當(dāng)前應(yīng)該做的事情有兩項(xiàng)：一是調(diào)整政府的議程設(shè)置和官員任命和考核體系,，讓真正造福民生的官員可脫穎而出；二是既然地方政府是民生工程的操盤(pán)手,，在確立有效的約束機(jī)制后上級(jí)政府就應(yīng)該給地方政府更多的自主權(quán),。在資金分配方面，上級(jí)應(yīng)該鼓勵(lì)下級(jí)用于民生工程,，同時(shí)盡量讓地方自主決定到底是用在哪個(gè)方向,。
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