國家衛(wèi)生計(jì)生委近日發(fā)布了《關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作指導(dǎo)意見的通知》(簡稱《通知》),，提出全面構(gòu)建藥品集中采購新機(jī)制，藥品采購將分五類進(jìn)行,，并在年內(nèi)啟動(dòng)新一輪藥品集中采購工作,。專家認(rèn)為，分類采購的優(yōu)勢在于通過市場適度調(diào)整藥品的價(jià)格,，同時(shí)對于特殊藥品,，政府可以運(yùn)用行政手段保障供應(yīng)。專家建議在解決藥品價(jià)格虛高的同時(shí),，應(yīng)加快破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體系性癥結(jié),，完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制和醫(yī)保配套政策。
新規(guī) 藥品采購將分五類進(jìn)行
《通知》規(guī)定,，藥品采購分五類進(jìn)行,，包括招標(biāo)采購藥品、談判采購藥品,、直接掛網(wǎng)采購藥品,、國家定點(diǎn)生產(chǎn)藥品、麻醉藥品和第一類精神藥品,。
招標(biāo)采購藥品,，可根據(jù)上一年度藥品采購總金額中各類藥品的品規(guī)采購金額百分比排序，將占比排序累計(jì)不低于80%,、且有3家及以上企業(yè)生產(chǎn)的基本藥物和非專利藥品納入招標(biāo)采購范圍,。
談判采購藥品實(shí)行國家和省級談判聯(lián)動(dòng)，年內(nèi)國家將啟動(dòng)部分專利藥品,、獨(dú)家生產(chǎn)藥品談判試點(diǎn),。對于一時(shí)不能納入談判試點(diǎn)的藥品，繼續(xù)探索以�,。▍^(qū),、市）為單位的量價(jià)掛鉤,、價(jià)格合理的集中采購實(shí)現(xiàn)路徑和方式，并實(shí)行零差率銷售,。鼓勵(lì)省際跨區(qū)域聯(lián)合談判,，結(jié)合國家區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展戰(zhàn)略，探索形成適應(yīng)醫(yī)保支付政策的區(qū)域采購價(jià)格,。
“引入談判采購即意味著由國家牽頭,，代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者，把不合理的藥價(jià)談下來,�,！闭勁胁少弳慰磕骋会t(yī)院或者省市的力量很難做到，因此要在國家層面上建立一個(gè)多方共同參與的價(jià)格談判機(jī)制,，共同為降低藥價(jià)努力,。國家衛(wèi)計(jì)委藥政司司長鄭宏介紹說，經(jīng)測算,，整個(gè)專利藥和獨(dú)家品種的銷售額,，在市場上應(yīng)該有600多億至700多億。政策落實(shí)后,，這六七百億的藥品能減少支出100多億,。
直接掛網(wǎng)采購藥品，包括婦兒�,？品菍＠幤�,、急（搶）救藥品、基礎(chǔ)輸液,、常用低價(jià)藥品以及暫不列入招標(biāo)采購的藥品,。國家定點(diǎn)生產(chǎn)藥品要按照全國統(tǒng)一采購價(jià)格直接網(wǎng)上采購，不再議價(jià),。麻醉藥品和第一類精神藥品仍暫時(shí)實(shí)行最高出廠價(jià)格和最高零售價(jià)格管理,。
“藥品采購這個(gè)環(huán)節(jié)上常用低價(jià)藥品國家給了一個(gè)最高標(biāo)準(zhǔn)，納入常用低價(jià)藥清單的西藥,，日均費(fèi)用不超過3塊錢,，中成藥不超過5塊錢�,！编嵑杲榻B，常用低價(jià)藥品的政策措施出臺以后,，這類藥品的價(jià)格將總體平穩(wěn),。在供應(yīng)保障方面，很多企業(yè)將恢復(fù)生產(chǎn)低價(jià)藥,，因?yàn)檫�是給企業(yè)帶來了利潤,。
此外,，《通知》明確對醫(yī)院藥品采購和管理的要求。醫(yī)院要按照不低于上年度藥品實(shí)際使用量的80%制定采購計(jì)劃,，具體到通用名,、劑型和規(guī)格，每種藥品采購的劑型原則上不超過3種,，每種劑型對應(yīng)的規(guī)格原則上不超過2種,。
值得注意的是，《通知》明確藥品采購預(yù)算一般不高于醫(yī)院業(yè)務(wù)支出的25%至30%,。醫(yī)院從藥品交貨驗(yàn)收合格到付款的時(shí)間不得超過30天,。由銀行提供相應(yīng)藥品周轉(zhuǎn)金服務(wù)，加快醫(yī)院付款時(shí)間,。逐步實(shí)現(xiàn)藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%以下,。建立處方點(diǎn)評和醫(yī)師約談制度。這是為了從預(yù)算環(huán)節(jié)控制藥品費(fèi)用,，有利于降低藥品的虛高價(jià)格,。
除弊 劍指藥價(jià)虛高頑疾
在我國，公立醫(yī)院是藥品銷售的主要渠道,，占了全國藥品市場八成以上的份額,。這意味著，公立醫(yī)院今后如何采購藥品,，事關(guān)每位患者利益,。而取消政府定價(jià)的新一輪藥品價(jià)格改革啟動(dòng)后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品集中采購,，成了控制和形成藥價(jià)過程中最直接的一道“關(guān)口”,。
事實(shí)上，以往的藥品集中招標(biāo)采購機(jī)制下,，招采脫節(jié),、量價(jià)分離等問題曾長期存在。以省級為單位的藥品集中采購制度,，因暗箱操作,、地方保護(hù)、目錄太多等因素,，造成大量體系性問題,。一方面為了爭取市場份額，一些企業(yè)只能采取“以價(jià)格換市場”,，相互間陷入了價(jià)格大戰(zhàn),，結(jié)果一些基本和常用藥物的價(jià)格越招越低，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于成本價(jià),。另一方面卻是地方保護(hù)和“以藥養(yǎng)醫(yī)”的延續(xù),，又造成藥品價(jià)格虛高,。如果再加上“二次議價(jià)”的放開，使得藥品生產(chǎn)企業(yè)再度面臨新的壓力,，企業(yè)的經(jīng)營成本將會增加,，在無法杜絕商業(yè)賄賂的情況下，醫(yī)藥企業(yè)不僅要“養(yǎng)”醫(yī)生,，還要“養(yǎng)”醫(yī)院,。
專家認(rèn)為，《通知》各項(xiàng)措施將破解針對藥價(jià)虛高,、醫(yī)院藥品招標(biāo)與采購脫節(jié),、“低價(jià)藥”越來越難買等問題，確保藥價(jià)回歸合理區(qū)間,，既減輕患者的負(fù)擔(dān),，也將促進(jìn)公立醫(yī)院服務(wù)體系的改革。
“以往公立醫(yī)院藥品采購平臺上的價(jià)格存在虛高的現(xiàn)象,，也存在一些廉政方面的問題,。”一位接受《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者采訪的業(yè)內(nèi)人士表示,，造成這種現(xiàn)象的原因與此前的采購方式有關(guān),，通俗一點(diǎn)講就是集中入圍、分散采購,，沒有做到真正的集中采購,，招采之間是分離的，量價(jià)也不掛鉤,。
而新的制度改變了過去把所有藥品都納入招標(biāo)的做法,，比如改變此前對專利藥和獨(dú)家品種進(jìn)行招標(biāo)的方式，而是進(jìn)行談判采購,�,！斑@是由于這類藥品在市場上缺乏競爭，國際上普遍采取的也是談判方法,�,！鄙鲜鋈耸勘硎荆{入招標(biāo)采購的藥品范圍有了進(jìn)一步的縮小,，可以把價(jià)格高用量大的藥品,、多家生產(chǎn)的藥品通過市場調(diào)節(jié)使其回到一個(gè)合理的價(jià)格區(qū)間，有利于降低藥價(jià),、保障藥品供應(yīng),。
改革 加快破除以藥養(yǎng)醫(yī)癥結(jié)
專家認(rèn)為，藥品價(jià)格只是醫(yī)療成本中的一部分，而醫(yī)療改革的整體目標(biāo),，是為了降低醫(yī)療成本，真正體現(xiàn)出醫(yī)療公益性,。因此,，在解決藥品價(jià)格虛高的同時(shí)，應(yīng)加快破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的體系性癥結(jié),，應(yīng)完善醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制和醫(yī)保配套政策,。
有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，新的采購制度操作性非常強(qiáng),，藥價(jià)肯定會低下來,，但是醫(yī)院方面更期待相關(guān)政策出臺，因?yàn)獒t(yī)院的利潤也會下降,，需要更多配套政策,。
沈陽市口腔醫(yī)院院長張桂榮對《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者表示，由于政府對醫(yī)院投入不足,，很多醫(yī)院需要靠自主經(jīng)營,，即賺患者的錢來維持生存�,！靶箩t(yī)改方案并沒有明確今后公立醫(yī)院經(jīng)營的資金來源,，只提到對因?yàn)獒t(yī)藥分開而減少的收入進(jìn)行補(bǔ)償，也就說公立醫(yī)院今后除了不依靠藥品加成外,，還要靠檢查費(fèi),、治療費(fèi)等收入來生存�,！敝腥A醫(yī)學(xué)院黨委書記饒克勤也認(rèn)為,，破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，建立新運(yùn)行機(jī)制,，核心在于建立合理的公立醫(yī)院籌資政策,，破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，需要與服務(wù)價(jià)格調(diào)整,、落實(shí)財(cái)政收入,、支付方式改革等銜接配套，只有構(gòu)建合理的補(bǔ)償機(jī)制,，才能使得公立醫(yī)院回到公益性的軌道上來,。
對此，鄭宏表示,，改革總的方向就是讓藥品通過招標(biāo),、談判、定點(diǎn)等方式回到一個(gè)合理的區(qū)間，減輕老百姓的負(fù)擔(dān),，也給公立醫(yī)院其他方面的改革創(chuàng)造空間：“過去我們醫(yī)保費(fèi)用有相當(dāng)部分支出都用在藥品上了,， 這部分節(jié)省下來的錢可以支撐服務(wù)體系的改革�,！彼J(rèn)為,，應(yīng)在扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利機(jī)制的同時(shí)，把公平公正的配套體系建立起來,，醫(yī)改要回歸公益性,，不代表讓醫(yī)院負(fù)債過日子，要激發(fā)醫(yī)護(hù)人員的積極性,。
北京大學(xué)教授李玲對《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者表示,，公立醫(yī)院改革就是要把基層醫(yī)院的逐利機(jī)制扭轉(zhuǎn)為公益機(jī)制，形成規(guī)范的藥品采購和競爭性的用人機(jī)制,，形成相對公平的分配機(jī)制,。“醫(yī)改最大的問題是改政府職能,，公立醫(yī)院應(yīng)該是政府主辦的醫(yī)院,，而政府沒有承擔(dān)舉辦公立醫(yī)院的責(zé)任。我們過去由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平比較低,，政府財(cái)政能力有限,，導(dǎo)致實(shí)際上在改革開放過程中政府職能逐步后退，公立醫(yī)院自己掙錢,，相當(dāng)于把一個(gè)公益性的機(jī)構(gòu)推到市場上,，變成趨利的。現(xiàn)在到了財(cái)政收入積累相當(dāng)好的時(shí)候,，應(yīng)該給老百姓保障,，也就是說政府公立醫(yī)院應(yīng)該加大投入，加強(qiáng)監(jiān)管,�,！崩盍峤ㄗh，落實(shí)政府責(zé)任,，確保政府對公立醫(yī)院的基本建設(shè),、設(shè)備購置、醫(yī)生收入的投入,。
