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趙乃育 繪 |
記者近日在北京,、天津、遼寧等地調(diào)研了解到,，在推進(jìn)公立醫(yī)院改革的浪潮中被寄予厚望的醫(yī)保制度,，由于相關(guān)體制機(jī)制尚未完善，醫(yī)療,、醫(yī)藥,、醫(yī)保三醫(yī)聯(lián)動的改革未能協(xié)同推進(jìn)，導(dǎo)致醫(yī)保本應(yīng)在促進(jìn)分級診療,、控制醫(yī)療費用,、防止過度醫(yī)療等方面的作用未能得到有效發(fā)揮，醫(yī)保的制度紅利遠(yuǎn)未被充分釋放,。
醫(yī)�,；鸾Y(jié)余嚴(yán)重不平衡 部分地區(qū)面臨透支風(fēng)險
上世紀(jì)90年代末至今，我國先后在全國范圍內(nèi)建立了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度,、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡稱新農(nóng)合）和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度（簡稱城居保）,，基本建立起全面覆蓋城鄉(xiāng)居民和職工的醫(yī)療保險體系，廣大人民群眾特別是基層困難群眾的醫(yī)療保障水平獲得歷史性的改善,，基本消除了困難群眾“有病不敢看”“因病致貧,、因病返貧”的現(xiàn)象。
但由于醫(yī)療,、醫(yī)保,、醫(yī)藥三大領(lǐng)域的改革沒有實現(xiàn)“并駕齊驅(qū)”、協(xié)同推進(jìn),，單兵推進(jìn)的醫(yī)保改革也因此暴露出種種問題,。其中最迫切需要解決的，就是醫(yī)�,；鸾Y(jié)余嚴(yán)重不平衡,，部分地區(qū)醫(yī)保基金面臨較大的“穿底”風(fēng)險,。
國家統(tǒng)計局?jǐn)?shù)據(jù)顯示,，截至2012年底,，全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金（含城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金和城居保基金）累計結(jié)余達(dá)到7644.5億元,。輿論普遍質(zhì)疑,，在“看病貴”問題仍未得到有效緩解，醫(yī)保報銷比例偏低,，患者看病負(fù)擔(dān)依然沉重的現(xiàn)實背景下,，為何醫(yī)保基金依然大量結(jié)余,，并進(jìn)一步質(zhì)疑有關(guān)部門的管理水平滯后,，要求提高醫(yī)保報銷比例。
然而,，不為公眾所知的是,，在全國形勢“一片大好”的同時，許多地區(qū)醫(yī)�,；鸬娜兆硬⒉缓眠^,，甚至面臨醫(yī)保基金“穿底”的風(fēng)險,。
天津市人社局副局長于瑞均介紹,，2013年天津市醫(yī)保基金收入159億元,，同比增加15.5%,；支出159億元，同比增加20%,。“2014年,，我們醫(yī)�,；鸬念A(yù)算是195億元，同比增加22.6%,；但預(yù)計支出的增長速度更快,。人社部提出，醫(yī)�,；鸾Y(jié)余要夠支付6個月的量才比較安全,，但我們現(xiàn)在的結(jié)余水平不到2個月�,！庇谌鹁f,。
天津的情況并非個例。記者調(diào)研了解到,，2012年內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)�,；甬�(dāng)期結(jié)余僅3.6億元,，結(jié)余率為4.8%；湖北省仙桃市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保2013年的當(dāng)期結(jié)余率為5.3%,；吉林省2013年新農(nóng)合資金的使用率占全年籌資額的近100%,，當(dāng)期幾乎沒有結(jié)余。
“我們的醫(yī)�,；疬B年負(fù)增長,，前年赤字是3700萬元，去年赤字是7000萬元,，今年赤字預(yù)計過億,，現(xiàn)在都是靠醫(yī)保成立之初時那點‘家底’過日子。如果不提前采取有效措施,，基金一旦出現(xiàn)風(fēng)險,，市級財政根本不具備兜底能力，三四年后恐怕要出大問題,�,！币晃粬|北某地級市人社局副局長說。
記者了解到,，各地醫(yī)�,；鸾Y(jié)余不平衡的主要原因，是各地區(qū)間人口結(jié)構(gòu)的較大差異,。人社部醫(yī)保司一位領(lǐng)導(dǎo)透露,，醫(yī)保基金結(jié)余較多的,，主要是東部沿海發(fā)達(dá)地區(qū),，這些地區(qū)居民收入較高，繳費基數(shù)和比例也普遍較高,，加之外來青壯年勞動力多,，花錢治病的少，醫(yī)�,；鹱匀挥貌煌�,。廣東省醫(yī)保中心提供的數(shù)據(jù)顯示，2012年廣東基本醫(yī)療保險收入765.63億元,，支出550.24億元,，當(dāng)期結(jié)余215.39億元，當(dāng)期結(jié)余率為28.1%,。專家介紹,，在廣東部分地市，基金累計結(jié)余達(dá)18個月。
與廣東等沿海地區(qū)相比,，天津,、東北等老工業(yè)基地離退休職工比例高，醫(yī)�,；饓毫Υ�,。據(jù)天津市人社局醫(yī)保處處長金呂平介紹，天津城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人員中,，在職職工數(shù)量不足離退休職工數(shù)量的兩倍,，而隨著老齡化社會的到來，這一比例還會進(jìn)一步縮小,�,！袄淆g人口比例逐年提高至少導(dǎo)致兩方面的變化，一是繳納醫(yī)保的人口在減少,，二是看病花錢的人在增加,。這兩方面都給醫(yī)保基金帶來沉重的壓力,，未來我們的負(fù)擔(dān)會更為沉重,。”金呂平說,。
分級診療杠桿作用不理想 患者蜂擁三級醫(yī)院
記者調(diào)研了解到,，目前醫(yī)保在鼓勵患者分級診療方面的作用不理想。為了緩解城市公立醫(yī)療資源過度緊張的問題,，許多地方紛紛探索通過醫(yī)保報銷比例的調(diào)節(jié)杠桿,，鼓勵患者在基層看小病，實現(xiàn)分級診療,。例如,，沈陽市醫(yī)保患者,，在市屬醫(yī)院住院的起付標(biāo)準(zhǔn)是700元,，患者自付比例30％；省屬醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)是1200元,，患者自付比例為40％。
但是,，如此的報銷比例政策并不能讓更多的患者主動選擇市屬醫(yī)院,，目前在沈陽市，各大省屬,、三甲醫(yī)院人滿為患,，而市屬醫(yī)院門庭冷落，更別提社區(qū)一級醫(yī)院了，這種強烈的反差并非沈陽獨有,，北京,、上海等特大城市更是如此�,！熬科湓�,，主要是由于人們對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平不信任，即使社區(qū)醫(yī)院報銷比例高,，也只能吸引一些患者到這里買藥,，真正有病的患者寧可自費也要上三級醫(yī)院看，難以真正實現(xiàn)分級診療的目的,�,！庇谌鹁f。
采訪中,，很多患者反映,，基層醫(yī)療水平太低，如果不提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療能力,，不到萬不得已,，誰會為了省錢而選擇基層醫(yī)院看病呢。
有專家表示,，在當(dāng)前的醫(yī)療水平下,，如果進(jìn)一步拉大不同層級診療機(jī)構(gòu)的報銷比例差距，還可能會加劇真正重病患者的診療負(fù)擔(dān),�,！叭绻粡氐捉鉀Q提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平問題，單純依靠醫(yī)保支付比例,，分級診療的目標(biāo)很難實現(xiàn),。”國務(wù)院醫(yī)改專家咨詢委員會委員,、北京大學(xué)中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心主任劉國恩說,。
總額預(yù)付遭遇大病虧空 醫(yī)院抱怨患者不滿
為了控制醫(yī)療費用過快增長，提升基本醫(yī)療保險的保障績效,，人社部,、財政部、衛(wèi)生部于2012年聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》（簡稱《意見》）,。根據(jù)《意見》,，醫(yī)保管理部門在做好醫(yī)保基金年度預(yù)算的基礎(chǔ)上,，向當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付全年的醫(yī)保費用,，并按照“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的原則，確定醫(yī)�,；鸷投c醫(yī)療機(jī)構(gòu)對結(jié)余資金和超支費用的分擔(dān)辦法,，充分調(diào)動定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療費用的積極性。
“從理論上說,，這一制度確實能夠起到控制醫(yī)療費用的作用,。”北京一家三甲醫(yī)院負(fù)責(zé)人說,，“但在實踐操作中,，這一制度遭遇了不少醫(yī)院或明或暗的抵制�,！�
調(diào)研中,，多地多家醫(yī)院負(fù)責(zé)人向記者表達(dá)了對總額控制制度的不滿。他們普遍認(rèn)為,，對醫(yī)院全年的醫(yī)保費用“一刀切”,，往往會罔顧患者的實際情況，導(dǎo)致診療支出超過醫(yī)保預(yù)付費用,，造成醫(yī)院虧損,。
大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院介入治療科主任王峰告訴記者，實行總額控制后,，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門對心腦血管疾病手術(shù)按照8400元/例的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報銷,。“但事實上,，不少心腦血管手術(shù)花費動輒上萬元,，我們介入科還會更高一些，8400元的標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠,，而超出部分只能醫(yī)院承擔(dān),，醫(yī)院對我們科還算是很照顧，但是相比其他科室,，我們的資金還是少很多,。”
據(jù)介紹,，2013年底,，由于醫(yī)保資金使用逼近超額底線，在全國許多省市都出現(xiàn)了只收自費患者不收醫(yī)保病人的現(xiàn)象,�,！斑@種現(xiàn)象，很容易造成醫(yī)患矛盾,，特別是花費較高的重病患者,，如果不能及時就診，還會帶來不可想象的嚴(yán)重后果,，由此引發(fā)醫(yī)療糾紛,。”上述北京三甲醫(yī)院負(fù)責(zé)人說,，“在總額控制制度下,，原先的‘過度醫(yī)療’可能變?yōu)椤t(yī)療不足’，這更加需要警惕,�,！�
一位人社系統(tǒng)干部表示，推行醫(yī)�,？傤~控制制度后,，還有一些醫(yī)院開始給患者更多地開自費藥品，進(jìn)一步加劇了患者的診療負(fù)擔(dān),。
