2012年10月是新農合制度實施十周年，記者從衛(wèi)生部了解到,，已有8.3億農民參加了新農合,。自2002年新農合制度試點開始，部分商保機構參與到新農合制度的建設中來,，并不斷發(fā)展,、完善，逐步形成了以江蘇江陰,、河南洛陽,、福建晉江和廣東番禺為代表的商保機構參與新農合經辦服務的管理運行機制,，取得了醫(yī)院、政府,、商保機構的共贏,。衛(wèi)生部副部長劉謙表示，商業(yè)保險機構未來將承擔起統(tǒng)一經辦各類醫(yī)療保險的業(yè)務,。
“洛陽模式”
基本醫(yī)療保障業(yè)務實行“管辦分離”是符合當前國際流行的運行模式,，政府職能由經辦向監(jiān)管的轉變也是必然趨勢。但在我國,，保險業(yè)還處于初級發(fā)展階段,，醫(yī)療保障制度的建立作為一項民生工程，政府首先要保證這項制度的穩(wěn)定運行,。購買基本醫(yī)療保障服務,，在當時對商業(yè)保險公司資質、管理能力,、支付服務,、風險控制水平沒有現(xiàn)成評判標準的情況下，絕非一紙協(xié)議可以一簽了事,，需要政府,、保險公司雙方共同探索,，是一個系統(tǒng)的培育和良性的發(fā)展過程,。
河南洛陽市新農合試點始于2003年9月，首批試點為新安縣,；2006年試點范圍擴大至新安,、偃師、嵩縣,、宜陽四縣(市),，當時這四個縣都成立專門的新農合經辦機構。
“當年市政府第27次常務會議確定,，將2007年新增的12個試點縣區(qū)新農合補助支付業(yè)務交由我公司承辦,。”中國人壽洛陽公司總經理李鄭華介紹,，政府決定采用新農合“管辦分離”模式,，即由政府組織引導、保險公司承擔補助支付業(yè)務,、定點醫(yī)療機構提供醫(yī)療服務,、衛(wèi)生部門負監(jiān)管責任的新型管理。
“政策性保險業(yè)務,，要不然就別進,，進了就沒有退路,。”中國人壽河南分公司總經理蒯同文說,。他認為,，保險公司探索參與醫(yī)保經辦服務有特有的行業(yè)優(yōu)勢。一是品牌優(yōu)勢,；二是專業(yè)優(yōu)勢,，特別是公司多年經營商業(yè)健康險積累的對醫(yī)院監(jiān)督管理的經驗；三是成本優(yōu)勢,，公司可以參與多項基本醫(yī)保服務,，而管理人員、設備,、支付系統(tǒng)都能交叉共用,；四是服務優(yōu)勢，公司遍布城鄉(xiāng)的網絡不僅能提供專業(yè)化服務,，而且“管辦分離”后,，減少了人情通融賠付，在政府監(jiān)管下,，資金安全性更高,。
據(jù)了解，洛陽市衛(wèi)生局按每個參合農民每年1.1元向洛陽國壽支付管理費,，洛陽國壽收取委托管理費,，不承擔基金風險。兩年的探索實踐,，中國人壽在相關承辦單位工作人員合理配置,、參合信息錄入核對、補助支付業(yè)務審核質量,、對定點醫(yī)院的資金結算,、對鄉(xiāng)站專管員的管理、統(tǒng)計報表上報,、檔案管理,、財務管理等方面逐步達到市政府的要求。
“2008年9月,，洛陽市政府將全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保移交我公司承辦即是對公司探索實踐的肯定,。”洛陽公司健康部經理陳維剛表示,。
“洛陽國壽在經辦業(yè)務中全部采用委托管理方式,，與政府簽訂《委托管理協(xié)議》，明確雙方責任，收取委托管理費,，不承擔基金風險,。”陳維剛介紹,，在專項資金管理制度方面,，如今新農合資金進入新農合專戶管理，居民醫(yī)保也設置了基金專戶,，符合財政部和監(jiān)管部門對社�,；鸸芾淼囊蟆�
“正是因為不給自己留退路,，所以在接受新農合經辦管理之初,，我們就以高標準打造經辦服務的管理平臺，購買了專業(yè)的業(yè)務管理信息系統(tǒng),，共投入400多萬元,。”董偉平介紹,，公司專門成立了健康保險部,，目前已擁有了153人的專業(yè)人才管理隊伍(不包括鄉(xiāng)站專管員)。同時,，為方便群眾到基層衛(wèi)生機構就醫(yī)補助,，洛陽國壽分別從市、縣,、鄉(xiāng)三個層面設立了相關機構并實施了垂直化管理,。在基層公司設立縣級補助服務中心，在市,、縣兩級定點醫(yī)院設立補助服務窗口,。公司還為承辦縣區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配置計算機，并將新農合,、居民基本醫(yī)保與困難群眾補充醫(yī)療系統(tǒng)統(tǒng)一整合，實現(xiàn)所承辦業(yè)務的服務對象在定點醫(yī)院全面直補,。
目前,，洛陽新農合管理系統(tǒng)已連接至全市261家定點醫(yī)院�,！拔覀冏龅搅怂膫�統(tǒng)一：統(tǒng)一網絡,、統(tǒng)一軟件管理、統(tǒng)一審核標準,、統(tǒng)一結算支付,。”李鄭華表示,。
為進一步完善新農合“洛陽模式”,，洛陽市政府還對有關政策做出了調整：包括調整委托管理費支付標準,，由按基金規(guī)模1.5%的比例計提，改變?yōu)榘磪⒑限r民每年1.1元/人計提,，較新安縣等4縣政府自辦的“新農合”運轉費用低0.46元/人,，調整后政府財政負擔降低18.5%。同時將新農合基金由進入保險公司大賬管理改為存入國有銀行財政專戶管理,，進一步完善資金監(jiān)管機制,。
多方共贏
記者了解到，從目前新農合在全國的實踐情況看,，有政府自辦和保險公司承辦兩種模式,。
洛陽中心醫(yī)院農合辦主任張耀宏說：“洛陽新農合走過新舊體制同臺競技的過程。但兩種體制一比,，一算賬,，新體制的優(yōu)越性就顯出來了�,！睆堃杲榻B,，每個月，仍實施舊體制的四個縣農合辦的工作人員都要到醫(yī)院結算一次,，醫(yī)院要面對四個縣的工作人員,。而新體制下的12個試點縣(區(qū))，只對中國人壽一家結算,，公司每個月與醫(yī)院進行三次結算,，大大地減輕了醫(yī)院墊付資金的壓力。
張耀宏強調,，如果按舊體制運行,，醫(yī)院也要與衛(wèi)生部、民政部及人力資源和社會保障部三個平臺連接,，而現(xiàn)在由國壽統(tǒng)一經辦,，醫(yī)院只需與公司平臺連接結算支付，減少很多管理環(huán)節(jié),，提高了服務的效率,。
中國人壽河南分公司健康保險部總經理王樹鄭指出，中國人壽開辦新農合第一年的投入大約在300萬至400萬元,，而政府方面最初的投入預算則在2000萬元,，最后市政府選擇了中國人壽承辦新農合的方式。
除了醫(yī)院,、政府受益外,，保險公司的業(yè)務也得到了擴張。“參與政府委托醫(yī)保經辦服務的探索,，單算經濟賬公司難有盈余,。”李鄭華表示,，但它社會效益大,，樹立了公司品牌形象。同時通過參與基本醫(yī)保經辦服務,，可以延伸商業(yè)健康保險服務和進入補充醫(yī)療保險市場,。
截至目前，中國人壽在河南省新鄉(xiāng),、洛陽,、安陽3個市、28個縣區(qū)開展了新農合經辦業(yè)務,。業(yè)務共覆蓋人群698.1萬,，政府征繳基金10.5億元，經中國人壽補助支付811.7萬人次,，補助金額8.4億元,，當年度基金使用率80%。
中國保監(jiān)會副主席陳文輝指出,，政府購買醫(yī)療保障經辦服務,、委托商業(yè)保險機構經辦新農合取得了顯著的成效。一是改進了公共服務的提供方式,。二是減輕了政府增設經辦機構及人員編制方面的壓力,，降低了運行成本。三是發(fā)揮了保險業(yè)在風險管理,、精算技術等方面的優(yōu)勢,，強化了經辦機構的管控職責，提高了新農合基金的使用效率,。四是創(chuàng)新了新農合服務模式,。
商保機構可承辦各類醫(yī)療保險
有不少人質疑，商業(yè)保險公司經辦新農合,，是否改變了基本醫(yī)療保障的性質,？
“沒有改變�,！毙l(wèi)生部農衛(wèi)司司長楊青指出，新農合的報銷補償,、監(jiān)督管理仍由各級政府行使,，商業(yè)保險機構主要承擔的是費用審核、報銷結算、支付等事務性工作,。其次,，新農合基金仍然按新農合基金的財務、會計,、管理制度運行,，專款專用,、封閉運行都沒變,，商業(yè)保險機構從事經辦的費用政府另行安排，不占新農合基金,。第三,，商業(yè)保險機構有統(tǒng)一的信息和管理平臺，這些就對異地審核結算更加方便,。第四,，各級政府有關部門要加強對商業(yè)保險機構經辦新農合服務的監(jiān)管。
陳文輝表示,，河南保險業(yè)開展新農合經辦業(yè)務占全省新農合覆蓋人數(shù)的近1/6,，探索出了各具特色的發(fā)展道路。除了新農合外,，商業(yè)保險機構還將觸角伸到了其他基本醫(yī)療保障領域,。
記者了解到，中國人壽河南公司,，還開展了河南省27個縣區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療經辦業(yè)務,，以及1個縣的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療經辦業(yè)務。
洛陽社保局居民醫(yī)�,？频闹魅侮惥S良指出,，洛陽建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，如果政府成立經辦機構需要40多人,，而中國人壽參與經辦服務后,，我們現(xiàn)在只有7個人進行監(jiān)督管理，然后付給公司1%的管理費用,。
商保機構承辦醫(yī)療保險業(yè)務的好處得到了各方的認可,。衛(wèi)生部副部長劉謙在商業(yè)保險機構參與新農合經辦服務現(xiàn)場會上表示，有條件的地方可以按照中央政策文件要求,，結合當?shù)貙嶋H,，探索將商保機構作為公共平臺，承擔起統(tǒng)一經辦各類醫(yī)療保險的任務,，為城鄉(xiāng)居民提供更為高效,、便捷的服務,。