9月19日，保監(jiān)會召開城鄉(xiāng)居民大病保險工作會,，保監(jiān)會主席項俊波表示,，目前，保監(jiān)會正在制定規(guī)范大病保險業(yè)務(wù)的通知和大病保險示范產(chǎn)品,，細(xì)化大病保險相關(guān)規(guī)定,，統(tǒng)一和規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，確保大病保險制度持續(xù),、穩(wěn)定運行,。
在各方努力之下，大病醫(yī)保政策將在全國逐步推廣開來,。作為大病醫(yī)保的“范本”,，湛江、太倉等地的探索實踐展示了我國在體制機(jī)制層面的改革創(chuàng)新所蘊含的巨大‘紅利’,。但是,，“范本”并不能驗證所有探索中可能遇到的問題，保險業(yè)如何踐行“收支平衡、保本微利”的原則還有待實踐的檢驗,。
先驅(qū)者“湛江模式”開辟醫(yī)療保障社會再保險模式
廣東省湛江市在社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險中建立合作伙伴關(guān)系,，在醫(yī)療保險界人稱“湛江模式”�,！罢拷Ｊ健钡奶厣�,，體現(xiàn)在引入商業(yè)健康保險參與基本醫(yī)療保險的部分支付管理。
在湛江市,，商業(yè)健康保險參與醫(yī)療保障體系的建設(shè)已有10年的歷史,。目前，湛江市社保局的合作伙伴是中國人民健康保險股份有限公司(下稱“人保健康”),。
人保健康的經(jīng)營業(yè)務(wù)有三：其一,，湛江市市直公務(wù)員補(bǔ)充醫(yī)療保險；其二,，湛江市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療救助保險,；其三，湛江市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療大病補(bǔ)助保險,。
據(jù)悉,，湛江市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的籌資結(jié)構(gòu)是：個人繳費+政府補(bǔ)貼。個人繳費分為兩檔：每人每年20元和50元,。政府補(bǔ)貼水平2009年為每人每年80元,，2010年為120元。這一保險基金分為家庭賬戶和統(tǒng)籌賬戶兩部分,。家庭賬戶與商業(yè)健康保險無關(guān),，關(guān)鍵在統(tǒng)籌賬戶。
同全國各地一樣,，湛江市為這一保險統(tǒng)籌賬戶的支付設(shè)立了起付線和封頂線,，并在兩線之間設(shè)定了醫(yī)保基金的支付比例(俗稱“報銷比例”),。與眾不同的是,，湛江市把這一保險基金統(tǒng)籌賬戶的一部分支付業(yè)務(wù),，委托給人保健康管理,，這一外包的支付業(yè)務(wù)被命名為“大額醫(yī)療補(bǔ)助”或“大病補(bǔ)助”。
北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕指出,，湛江市社會保險基金管理局相當(dāng)于原保險方，而人保健康相當(dāng)于再保險方,，而前者支付給后者的保費相當(dāng)于再保險業(yè)務(wù)中的“分保費”,，而后者依照雙方簽訂的契約(相當(dāng)于“再保險合同”)負(fù)責(zé)承擔(dān)契約規(guī)定的賠付義務(wù)。當(dāng)然，湛江市雙方所簽訂的契約,，并不是純粹的商業(yè)性再保險合同,，其中的支付范圍和責(zé)任均由社會醫(yī)療保險制度確立。由于社會醫(yī)療保險具有一些商業(yè)健康保險所不具有的特征,，因此兩者之間的再保險可以稱為“社會再保險”,。
顧昕說，“湛江模式”的真正創(chuàng)新點在于,，在中國開辟了基本醫(yī)療保障的社會再保險模式,，即將基本醫(yī)療保障體系中社會醫(yī)療保險基金的部分或全部支付業(yè)務(wù)以再保險的方式委托給商業(yè)健康保險公司管理，并在相當(dāng)長的一段時間內(nèi)后者的支付(賠付)支出不小于保費收入,。在這里,，社會再保險業(yè)務(wù)實際上是商業(yè)健康保險公司開拓公司社會責(zé)任戰(zhàn)略的一條具體實施路徑。
實現(xiàn)“特惠”的“太倉模式”最終成為大病醫(yī)保范本
2011年,，江蘇太倉引入商業(yè)保險機(jī)制,，利用醫(yī)保結(jié)余資金開辦社會醫(yī)療保險大病住院補(bǔ)充保險，對醫(yī)療過程中發(fā)生的個人付費部分給予二次補(bǔ)償,。這一模式,，也就是現(xiàn)行大病醫(yī)保政策的“范本”之一——“太倉模式”
62歲的退休職工郭明奎和老伴陸月娥兩人每月收入2900元。郭明奎因患肺癌要持續(xù)化療,，2011年度住院16次,，總共花費34.5萬元，通過職工醫(yī)保政策報銷后,，個人仍需支付7.34萬元,。再保險累計賠付4.1萬元后，實際個人支付3.24萬元,�,！翱偹隳艽跉饬耍由蟽蓚�兒子的補(bǔ)貼,，生活還算正常,。”陸月娥說,。
江蘇太倉在醫(yī)療保障“普惠”的基礎(chǔ)上,，探索引入商業(yè)保險運作機(jī)制，開展覆蓋全民的大病再保險,，對醫(yī)療費用高,、可能因病致貧的參保對象實行“特惠”。
太倉市2008年即已形成職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并存的醫(yī)保體系,，多年來戶籍人口參保率保持在99%以上,。但47萬戶籍人口中,，每年有200人到300人住院費用在15萬元以上，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實際結(jié)報率只有50%多一點,。在這種情況下,，因病致貧現(xiàn)象時有發(fā)生。
江蘇太倉市人力資源和社會保障局局長陸俊表示,，要想提高大病保障水平,，僅僅局限在現(xiàn)行醫(yī)療保障制度框架內(nèi)是不夠的，必須引入新市場機(jī)制,，探索與商業(yè)保險相結(jié)合的新路子,。
2011年7月，經(jīng)投標(biāo),，人保健康成為太倉市大病再保險的承辦機(jī)構(gòu),，作為基本醫(yī)保的補(bǔ)充，對大額自付醫(yī)療費用提供再次補(bǔ)償服務(wù),。制度規(guī)定,，如果參保個人住院費單次或年度累計超過1萬元，保險公司將對1萬元以上的部分提供配套服務(wù)與管理,，按照53%至82%的比例分段遞增補(bǔ)助,，上不封頂。
據(jù)了解,，2011年度,，太倉再保險項目共為2604名參保群眾提供了再次補(bǔ)償，其中職工1296人,、城鄉(xiāng)居民1308人,。而住院醫(yī)療費用超過15萬元的有207人，其實際報銷比例普遍超過80%,，大大緩解了他們因病致貧,、因病返貧的問題。
陸俊認(rèn)為,，太倉的“大病再保險”有以下幾個特點：一是強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo),。“大病再保險”是基本醫(yī)保的補(bǔ)充,、延伸和放大,，并不是商業(yè)保險公司推出的醫(yī)療保險新險種；二是關(guān)注實際水平,。不糾纏政策范圍內(nèi),、目錄范圍內(nèi)報銷比例的概念，而是追求實際報銷比例,，讓百姓算得清,、聽得懂,；三是不增加群眾負(fù)擔(dān),。群眾仍按正常繳費參加基本醫(yī)保,，不用再掏錢，“大病再保險”的資金從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中提取,，不足時由財政安排,；四是互助共濟(jì)。實行職工,、城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌,，充分體現(xiàn)社會保障公平互助的基本特征；五是注重醫(yī)療管控,。保險機(jī)構(gòu)通過建立一支專業(yè)化的駐院巡查代表隊伍,，建立醫(yī)療專家評估機(jī)制，建立巡查信息及時反饋機(jī)制等,，有效實施醫(yī)療管控,。
“保本微利”概念待界定大病醫(yī)保商業(yè)保險公司沒吃虧
目前人保健康、國壽,、太保,、平安、陽光等保險公司都已嘗試參與社會醫(yī)療保險當(dāng)中,。但是,，記者了解到，對于參與大病醫(yī)保,，多數(shù)保險公司是矛盾的,。
新政對于大病醫(yī)保商辦業(yè)務(wù)的定性是“收支平衡、保本微利”,，這也意味著,，政府主導(dǎo)下，參與招標(biāo)的保險機(jī)構(gòu)基本沒有定價權(quán),。甚至有保險公司擔(dān)心,，以往商業(yè)保險招標(biāo)過程中常見的“價優(yōu)者得”的潛規(guī)則，將被復(fù)制于大病醫(yī)保商辦招標(biāo)中,，從而造成惡性價格競爭,，最終造成保險公司“賠本賺吆喝”。
如何做到“保本微利”將成為社會關(guān)注的一大焦點,。
“湛江模式”的探索者——中國人保健康總裁李玉泉表示,，從持續(xù)健康發(fā)展的角度出發(fā)，要明確維護(hù)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦和管理各類政府委托業(yè)務(wù)方面必要的,、合理的利益,。應(yīng)該在堅持政府主導(dǎo),、保險公司專業(yè)運作、全流程陽光運行的前提下,，通過制度性的設(shè)計,，確保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獲得必要的、合理的利益,，并承擔(dān)盈虧責(zé)任,，以提高商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的積極性，最終保護(hù)被保險人的利益,。
在這一問題上,，保監(jiān)會主席項俊波指出，保險業(yè)要按照“收支平衡,、保本微利”的原則開展大病保險,，盡可能提高保障水平，最大程度讓利于民,。
為達(dá)到這一目標(biāo),，項俊波表示，大病保險要引入市場機(jī)制,，通過競爭降低承辦費用和管理成本,。保監(jiān)會將適當(dāng)減免監(jiān)管費、保險保障基金,，調(diào)整大病保險資本要求等降低大病保險運行成本,。保險公司開展大病保險要遵循科學(xué)定價、審慎定價原則,，合理設(shè)定利潤上限,，并建立風(fēng)險調(diào)節(jié)基金等方式對盈虧情況進(jìn)行調(diào)劑，超出的利潤進(jìn)入基金池,，用于提高保障水平或滾存到下年度,。逐步形成合理的利益激勵和約束機(jī)制，保障大病保險制度可持續(xù)運行,。
在首都經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險教授庹國柱看來,，當(dāng)下對于政府部門來說，劃定保本微利細(xì)則顯得更為急迫,。他認(rèn)為“微利細(xì)則”在財務(wù)方面至少要核定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的利潤率,，以此界定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與大病醫(yī)保的盈利范圍�,！皳�(jù)我了解,，可能會把利潤和費用打包在一起稱為盈余率，比如說盈余率不超過30%,，以使得企業(yè)努力控制成本投入,，提升自己的管理水平,，從而獲得更多的利潤�,！扁諊嘎�,。
不過，人力資源和社會保障部一官員告訴《經(jīng)濟(jì)參考報》記者,，保險公司在大病醫(yī)保這個項目上是保本微利,，但因為開展了這個項目的業(yè)務(wù)，健康險中的其他險種業(yè)務(wù)快速上升了,。“這在湛江模式中,，已得到了印證,。”他說,，“一平一升能說保險公司賠本了嗎,？”