8月14日,，市民在江蘇太倉(cāng)市人社局“大病再保險(xiǎn)”服務(wù)窗口咨詢辦理結(jié)算補(bǔ)償。
大病是一個(gè)家庭的沉重負(fù)擔(dān)，不少人多年積蓄不夠看病吃藥,。
近幾年來(lái),，為了解決群眾因病致貧,、因病返貧的問(wèn)題,，一些地方創(chuàng)新機(jī)制試點(diǎn)大病保障制度,。從籌資來(lái)源、保障內(nèi)容,、經(jīng)辦運(yùn)行等方面來(lái)看,，目前各地探索的大病保障制度，大致有5種類型,，其中兩種類型以合同形式購(gòu)買(mǎi)商業(yè)大病補(bǔ)充保險(xiǎn),，但籌資來(lái)源不同，第三種是委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦管理,，第四種是政府主導(dǎo)型,，第五種是混合型。據(jù)實(shí)際測(cè)算,，試點(diǎn)地區(qū)群眾的大病治療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷比例提高10%以上,，大大減輕了負(fù)擔(dān)。
利用基本醫(yī)�,；鹳�(gòu)買(mǎi)大病商業(yè)保險(xiǎn)
廣東湛江和江蘇太倉(cāng)的模式相似,，以合同形式，利用基本醫(yī)�,；鹳�(gòu)買(mǎi)大病商業(yè)保險(xiǎn),，個(gè)人不需額外繳費(fèi)，享受的報(bào)銷比例比原來(lái)大幅提高,。
湛江是廣東的一個(gè)欠發(fā)達(dá)地區(qū),，人均收入水平只相當(dāng)于我國(guó)的中西部地區(qū)。如何用有限的資金減輕城鄉(xiāng)居民的大病負(fù)擔(dān),？2009年1月,，湛江將新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本兩項(xiàng)制度并軌，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與服務(wù)管理,，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。
湛江的做法是,，對(duì)患重大疾病的參保人在基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的基礎(chǔ)上實(shí)施再次補(bǔ)助,。從基本醫(yī)保基金中撥出15%,，購(gòu)買(mǎi)商業(yè)大病補(bǔ)充保險(xiǎn),，進(jìn)行再次補(bǔ)助。今年再次提高標(biāo)準(zhǔn),，基本醫(yī)療年度累計(jì)支付5萬(wàn)元以上未超過(guò)年度最高報(bào)銷限額的,，個(gè)人自付部分再報(bào)銷50%，超過(guò)年度最高報(bào)銷限額的,，個(gè)人自付部分再報(bào)銷70%,，全年最高報(bào)銷一檔25萬(wàn),，二檔30萬(wàn)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌管理,，為全市居民提供包括基本醫(yī)療,、補(bǔ)充醫(yī)療等咨詢服務(wù)。保險(xiǎn)公司利潤(rùn)率控制在3%的保本微利水平,，超過(guò)部分50%劃入基本醫(yī)�,；鹬校Р糠殖袚�(dān)50%,。
新機(jī)制使居民實(shí)際報(bào)銷水平大幅提高,。目前居民實(shí)際平均報(bào)銷比例達(dá)到58%以上；人均住院費(fèi)用報(bào)銷從2008年的1405.8元提高到2011年的3490元,，提高了148%,。
在近日召開(kāi)的新聞發(fā)布會(huì)上，湛江市政府秘書(shū)長(zhǎng),、新聞發(fā)言人黃杰介紹,，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在不增加財(cái)政投入、不增加群眾負(fù)擔(dān)情況下,，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障水平大幅提高,、醫(yī)保管理進(jìn)一步規(guī)范。
政府引導(dǎo)參保（合）群眾購(gòu)買(mǎi)商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)
自2001年始,，江蘇江陰市探索引入保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦農(nóng)村合作醫(yī)療制度,，最大限度地提高新農(nóng)合資金使用效率。2010年起,，江陰市鼓勵(lì)參合群眾在自愿基礎(chǔ)上參加商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)辦的商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn),。參合農(nóng)民每人繳納50元，購(gòu)買(mǎi)商業(yè)補(bǔ)充大病保險(xiǎn),，可以在新農(nóng)合基礎(chǔ)上提高保障水平10個(gè)百分點(diǎn)左右,。同時(shí)，補(bǔ)充保險(xiǎn)還可以用來(lái)支付患者在北京,、上海,、南京和無(wú)錫等地35個(gè)三甲醫(yī)院的醫(yī)療專家會(huì)診費(fèi)用。通過(guò)新農(nóng)合補(bǔ)充保險(xiǎn)重大疾病專家會(huì)診系統(tǒng),，居民不出城,，就可以享受到省內(nèi)外一些大中城市三甲醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。
2011年,，江陰市實(shí)際住院補(bǔ)償比例近50%,，和周邊同等籌資水平地區(qū)相比，保障水平高出4%,，均次住院費(fèi)用比無(wú)錫其他地區(qū)低1200多元,。與鄰近相仿地區(qū)相比,，江陰財(cái)政支出的新農(nóng)合經(jīng)辦費(fèi)用約低30%—40%。
江陰較早實(shí)現(xiàn)了新農(nóng)合“征,、管,、辦”相分離的管理模式，由于城鎮(zhèn)居民也納入其中,，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)全社會(huì)互助共濟(jì),，提高了基金的運(yùn)行效率、保障水平,。同時(shí),，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開(kāi)展多種形式的基金支付方式，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)起到很大的制約作用,。
云南楚雄州也采取了這種方式,，在城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合基本醫(yī)療的基礎(chǔ)上,，分別于2009年,、2010年建立了城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度,。采取由參保人員個(gè)人繳費(fèi),、自愿參保的籌資方式。
2011年,，城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年50元,，對(duì)超過(guò)基本醫(yī)保最高支付限額（2011年為3萬(wàn)元）以上的部分，按照80%的比例進(jìn)行報(bào)銷,，每年最高支付限額為6萬(wàn)元,；農(nóng)民每人每年繳費(fèi)20元，新農(nóng)合基本醫(yī)保報(bào)銷后由患者個(gè)人自付部分超過(guò)3000元（參照上年度農(nóng)民純收入）的,，超過(guò)部分按照40%的比例由大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行報(bào)銷,。每年最高支付限額為5萬(wàn)元。今年起付線降低至2500元,，最高支付限額提高到6萬(wàn)元,。
在該制度中，政府負(fù)責(zé)制定辦法,，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體執(zhí)行,，承擔(dān)盈虧風(fēng)險(xiǎn),。由于是自愿參加購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)制度,，參保率較低。但是受益面拓寬,，達(dá)到1萬(wàn)多人次,，提高了保障水平,。
提高基本醫(yī)療保障水平，銜接大病救助機(jī)制
云南玉溪市北城大營(yíng)村農(nóng)民馬玉華,，今年初因?yàn)轱B內(nèi)出血花了8000多元,，在玉溪報(bào)銷了3000多元。又在昆明大醫(yī)院花了87381.48元,，報(bào)銷了55580.43元,。“我家是種地的,，沒(méi)有那么多錢(qián),，雖然兄弟姐妹每人給了5000元，也還是太少,。要不是政府報(bào)銷了那么多,，也許我的命都沒(méi)了�,！瘪R玉華說(shuō),。
2010年底，玉溪出臺(tái)了《關(guān)于提高農(nóng)民基本醫(yī)療保障和健康水平的決定》,，決定在2010年全市參合農(nóng)民籌資水平人均140元的基礎(chǔ)上,，2011年市財(cái)政對(duì)參合農(nóng)民人均增加新農(nóng)合資金100元，合計(jì)新增資金1.76億元,，個(gè)人同比增加繳費(fèi),。在提高基本醫(yī)療報(bào)銷水平的同時(shí)，建立面向大病患者的救助制度,，完善制度設(shè)計(jì),，重點(diǎn)解決參合農(nóng)民因病致貧、返貧問(wèn)題,。
對(duì)于大病的補(bǔ)償,，玉溪采取的也是基本醫(yī)保先報(bào)銷，大病救助再次報(bào)銷的辦法,，只不過(guò)是政府主導(dǎo)參與,，沒(méi)有引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。具體辦法是,，當(dāng)參合農(nóng)民單次住院費(fèi)用超過(guò)1萬(wàn)元時(shí),，按新農(nóng)合標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷后還需個(gè)人承擔(dān)的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，再次給予50%—60%的補(bǔ)助,，年補(bǔ)助封頂線為6萬(wàn)元（加上新農(nóng)合基本醫(yī)療報(bào)銷封頂線10萬(wàn)元,，共計(jì)16萬(wàn)元）。
據(jù)玉溪市副市長(zhǎng)楊洋介紹,，2011年,，全市大病救助7328人次,，補(bǔ)償金額1.57億元，占新農(nóng)合籌資總額的33.95%,，大病的實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到58%,，切實(shí)減輕了參合農(nóng)民的大病負(fù)擔(dān)，有效緩解了因病致貧,、返貧,。進(jìn)一步健全了農(nóng)村居民醫(yī)療保障體系建設(shè)，縮小了與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保之間的保障差距,，促進(jìn)了待遇公平,。
此外，還有不少地方采取委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦管理的方式,，如河南的鄭州,、洛陽(yáng)、新鄉(xiāng),，其新農(nóng)合基金引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與經(jīng)辦管理,。相當(dāng)于把經(jīng)辦管理服務(wù)外包，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)收取管理費(fèi),。引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦后,，洛陽(yáng)的大病實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到53%。
還有一些地方是采用混合形式,，如陜西旬邑,，其籌資通過(guò)“四個(gè)一點(diǎn)”建立起新農(nóng)合重大疾病補(bǔ)助基金，即新農(nóng)合基金擠一點(diǎn),、財(cái)政拿一點(diǎn),、民政救助支持一點(diǎn)、社會(huì)各界捐助一點(diǎn),。目前大病基金年籌資額500萬(wàn)元,，其中新農(nóng)合基金列支200萬(wàn)元，財(cái)政列支專項(xiàng)資金200萬(wàn)元,，民政部門(mén)從醫(yī)療救助資金中列支50萬(wàn)元,，動(dòng)員社會(huì)各界捐助50萬(wàn)元。
目前,，旬邑大病基金每人每年補(bǔ)助資金封頂線為40萬(wàn)元,，醫(yī)藥費(fèi)用越高補(bǔ)助比例越高。據(jù)測(cè)算,，實(shí)際報(bào)銷比例達(dá)到70%左右,。
北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任助理、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授吳明認(rèn)為，看一個(gè)醫(yī)保制度的實(shí)施效果要從結(jié)果來(lái)看,。一看補(bǔ)償比，即繳費(fèi)水平和報(bào)銷水平的比對(duì),，二看個(gè)人自付部分占收入的比重,，看能否承擔(dān)得起。從目前情況來(lái)看,，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度已經(jīng)在逐步彌合人群之間的不公平,。