業(yè)內(nèi)人士稱,，新業(yè)務(wù)在保費(fèi)收支上對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)存在挑戰(zhàn)
《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》)8月30日公布,，提出允許利用基本醫(yī)保結(jié)余基金,，招標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn),，建立政府,、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制,。分析人士指出,，盡管有很多不確定的因素,，但是《意見》出臺(tái)對(duì)我國長期萎靡的商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)來說,，無疑是一劑強(qiáng)心針,。
《意見》明確，大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合的參保人,，主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保,、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障,。
在保障水平上，大病保險(xiǎn)合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策,，實(shí)際支付比例不低于50%,。此外，按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高,。
首都經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)教授庹國柱在接受《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者采訪時(shí)指出,，因?yàn)樵谖覈幕踞t(yī)療保險(xiǎn)制度中，與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn),、公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)等制度不同,、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合啟動(dòng)之初并未覆蓋大病風(fēng)險(xiǎn)，保障水平比較低,，少則幾千塊錢多不過一兩萬元的報(bào)銷上限對(duì)遭遇大病的家庭來說杯水車薪,。
“人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍比較重。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊短板,。而基本醫(yī)�,；鸫嬗胁簧俳Y(jié)余，累計(jì)結(jié)余規(guī)模較大,。因此,，有必要設(shè)計(jì)專門針對(duì)大病的保險(xiǎn)制度�,！眹鴦�(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛指出,，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充,。
截至2011年底,，參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)為2.2億人，新農(nóng)合參保人數(shù)達(dá)到8.32億,，因此,，新制度受惠人群超過10億。在保障形式上,，經(jīng)過“湛江模式”,、“太倉經(jīng)驗(yàn)”等實(shí)踐，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)最終確定了基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合的模式,，采取政府委托辦理,、購買服務(wù)等方法，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn),，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)�,；稹⑿罗r(nóng)合基金結(jié)余中劃出,。
分析人士指出,，這是醫(yī)保政策的一大突破。北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕指出,，《意見》提出的大病保險(xiǎn)是“社會(huì)保險(xiǎn)的再保險(xiǎn)模式”,，即將基本醫(yī)療保障體系中社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的部分或全部支付業(yè)務(wù)以再保險(xiǎn)的方式委托給商業(yè)人身險(xiǎn)公司管理,。
在業(yè)內(nèi)人士看來，新政無疑是“雙贏”之舉,。一方面,，商業(yè)保險(xiǎn)公司的機(jī)構(gòu)和專業(yè)優(yōu)勢(shì)將得到凸顯，可以降低醫(yī)保經(jīng)辦費(fèi)用,。庹國柱表示,，引進(jìn)市場化的醫(yī)保管理,，是提高效率和管理水平,，抑制醫(yī)院的過度醫(yī)療的有效途徑。中德安聯(lián)人壽首席執(zhí)行官陳良也認(rèn)為,，這是對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司產(chǎn)品設(shè)計(jì),、風(fēng)險(xiǎn)管理和服務(wù)品質(zhì)的重要肯定。而作為社會(huì)醫(yī)保的重要補(bǔ)充,，商業(yè)健康險(xiǎn)可以發(fā)揮其風(fēng)險(xiǎn)管理的專業(yè)優(yōu)勢(shì),。
另一方面，對(duì)人身險(xiǎn)公司來說,，《意見》的出臺(tái)無疑開辟了新的發(fā)展空間,。“社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)建立合作伙伴關(guān)系,，從短期來看,，可以有效促進(jìn)雙方的發(fā)展，這一點(diǎn)在政府財(cái)力不足的地方尤其顯著,；從長期來看,，可以有效促進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系的形成與發(fā)展，尤其對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的健康發(fā)展具有舉足輕重的戰(zhàn)略意義,�,！彼f。
事實(shí)上,，商業(yè)健康險(xiǎn)多年來在國內(nèi)市場步履維艱,，專業(yè)健康險(xiǎn)公司甚至一直在虧損線上徘徊，記者初步統(tǒng)計(jì),，自2005年以來,，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入平均約占人身險(xiǎn)總保費(fèi)收入的7%；而賠付支出占人身險(xiǎn)總賠付支出的比重平均約是16%,。
對(duì)此,，顧昕認(rèn)為，目前國內(nèi)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在健康險(xiǎn)方面的短板是缺少群眾健康情況的數(shù)據(jù),，因而沒有設(shè)計(jì)出豐富的健康險(xiǎn)產(chǎn)品,，因此市場購買情況一直不盡人意。而《意見》促使商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過與社保機(jī)構(gòu)的合作，充分深入地獲取了一地區(qū)的群眾健康數(shù)據(jù),，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是最大的利好,。
但也有業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，新業(yè)務(wù)對(duì)經(jīng)營健康險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來說挑戰(zhàn)與機(jī)遇并存,。
顧昕指出,，按照相關(guān)規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)基金只能�,？顚Ｓ糜诮o付支付,，不得挪用作其他用途。因此,，商業(yè)健康保險(xiǎn)公司必須在保費(fèi)收支上保持“保本”的狀態(tài),，使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金中的資金都用在參保者身上，亦即實(shí)現(xiàn)了現(xiàn)行有關(guān)規(guī)定要求的“�,？顚Ｓ谩�,。因此，在相當(dāng)長的一段時(shí)間內(nèi),，保險(xiǎn)公司在大病醫(yī)保上的支付(賠付)支出將不小于保費(fèi)收入,。
人保健康總裁李玉泉認(rèn)為，從持續(xù)健康發(fā)展的角度出發(fā),，要在堅(jiān)持政府主導(dǎo),、保險(xiǎn)公司專業(yè)運(yùn)作、全流程陽光運(yùn)行的前提下,，通過制度性的設(shè)計(jì),，確保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲得必要的、合理的利益,，并承擔(dān)盈虧責(zé)任,，以提高商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦的積極性，最終保護(hù)被保險(xiǎn)人的利益,。