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在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、地方財(cái)力薄弱的河南省濮陽市，2010年10月以來,，通過以“公平就醫(yī)”為目標(biāo)的醫(yī)保改革綜合“手術(shù)”,，以有限財(cái)力投入，較好實(shí)現(xiàn)了參保病人權(quán)益最大化,。
在所轄五個(gè)縣中有三個(gè)戴“貧困”帽的濮陽市,，通過一系列改革創(chuàng)新，目前職工及居民醫(yī)保最高報(bào)銷限額分別達(dá)到40萬元,、22萬元,，醫(yī)保待遇為職工年均工資和居民年可支配收入的14倍以上，已位居河南之首,，高于現(xiàn)行國家標(biāo)準(zhǔn),。
三年前當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門在歷時(shí)5個(gè)月的深入調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：現(xiàn)行藥品招標(biāo)機(jī)制遠(yuǎn)未解決藥價(jià)虛高問題，多數(shù)藥品,、耗材幾經(jīng)流轉(zhuǎn),，價(jià)格暴漲十幾倍乃至幾十倍，“以藥養(yǎng)醫(yī)”等弊端不破除,，保費(fèi)再高也填不滿醫(yī)療費(fèi)用大幅上漲的“黑洞”,。
為破解這些問題，當(dāng)?shù)厣绫２块T以“優(yōu)勢團(tuán)購者”身份首創(chuàng)了河南與藥商,、社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“三方談判”機(jī)制,。結(jié)果30種重癥慢性病必用藥價(jià)平均下降18%，當(dāng)年直接減輕就診患者負(fù)擔(dān)71.6萬元,。
濮陽市人社局長田自嶺認(rèn)為,，病有所醫(yī)是基本民生，為了解決看病難,、看病貴的問題,，必須要有“涉深水區(qū)”、“啃硬骨頭”的膽量,。
為了讓患者獲得高性價(jià)比的醫(yī)療服務(wù),，濮陽市醫(yī)保機(jī)構(gòu)以“優(yōu)勢團(tuán)購者”、“醫(yī)療資源擁有者”的強(qiáng)勢地位,，對所有公私立醫(yī)院及執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保醫(yī)師“資質(zhì)”考試,，采用電子手段對醫(yī)療行為實(shí)時(shí)監(jiān)管。通過實(shí)行醫(yī)保付費(fèi)方式改革,，對境內(nèi)醫(yī)院展開“團(tuán)購談判”,，變“照單付費(fèi)”為按病種、單元及人頭付費(fèi),，形成了激勵(lì),、懲戒并重的醫(yī)療保險(xiǎn)新機(jī)制,，無論醫(yī)師、醫(yī)院誰違規(guī)就給誰“斷奶”,，在確保醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí),，當(dāng)年為9496位住院患者直接減負(fù)408萬元，人均429元,，節(jié)省醫(yī)保支出283萬元,，得到社會各界的普遍贊譽(yù),。
針對長期存在的“小病大養(yǎng)”,、過度檢查、過度醫(yī)療等“頑癥”,，濮陽市依據(jù)《醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議》以記分方式實(shí)行精細(xì)化監(jiān)管,，違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)師醫(yī)院自行負(fù)擔(dān)，情節(jié)嚴(yán)重者建議取消執(zhí)業(yè)資格,，引導(dǎo)醫(yī)療行為主動,、合理控制成本，提供規(guī)范服務(wù),。至今已對7家醫(yī)院21位醫(yī)師的違規(guī)行為予以批評處罰,，有效提升了醫(yī)保績效,，減輕了患者負(fù)擔(dān),。
為了解決因病致貧等問題，當(dāng)?shù)剡�建立了重特大疾病保障機(jī)制,，在擴(kuò)大醫(yī)保支付范圍,、提高醫(yī)保報(bào)銷比例的同時(shí)，與定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行按病種“團(tuán)購談判”,，變醫(yī)保,、患者雙方負(fù)擔(dān)為三方共擔(dān)。以血液透析為例,，職工,、居民單次只需分別負(fù)擔(dān)20元、50元,，年均分別減少個(gè)人負(fù)擔(dān)2.8萬元,、3.2萬元。在38家定點(diǎn)藥店對200余種常用藥品實(shí)行“零差價(jià)”銷售,，并在河南首家為特困重癥患者設(shè)立降低起付標(biāo)準(zhǔn),、提高報(bào)銷比例，免收掛號,、門診檢查,、注射等8項(xiàng)費(fèi)用,，減少床位費(fèi)、護(hù)理,、檢驗(yàn)等10項(xiàng)費(fèi)用的“平價(jià)醫(yī)院”,，兩年收治患者856人，人均降低住院費(fèi)用478元,。
同時(shí),，當(dāng)?shù)剡�通過設(shè)立“百米醫(yī)療服務(wù)圈”等舉措，破解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“門庭冷落”,、大醫(yī)院“人滿為患”的問題,，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診量由2010年不足10萬人次增加到2011年的18.9萬人次。
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