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在經(jīng)濟欠發(fā)達、地方財力薄弱的河南省濮陽市,，2010年10月以來,，通過以“公平就醫(yī)”為目標的醫(yī)保改革綜合“手術(shù)”，以有限財力投入,，較好實現(xiàn)了參保病人權(quán)益最大化,。
在所轄五個縣中有三個戴“貧困”帽的濮陽市，通過一系列改革創(chuàng)新,，目前職工及居民醫(yī)保最高報銷限額分別達到40萬元,、22萬元，醫(yī)保待遇為職工年均工資和居民年可支配收入的14倍以上,，已位居河南之首,，高于現(xiàn)行國家標準。
三年前當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門在歷時5個月的深入調(diào)查中發(fā)現(xiàn)：現(xiàn)行藥品招標機制遠未解決藥價虛高問題,，多數(shù)藥品,、耗材幾經(jīng)流轉(zhuǎn)，價格暴漲十幾倍乃至幾十倍,，“以藥養(yǎng)醫(yī)”等弊端不破除,，保費再高也填不滿醫(yī)療費用大幅上漲的“黑洞”,。
為破解這些問題，當(dāng)?shù)厣绫２块T以“優(yōu)勢團購者”身份首創(chuàng)了河南與藥商,、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)“三方談判”機制,。結(jié)果30種重癥慢性病必用藥價平均下降18%，當(dāng)年直接減輕就診患者負擔(dān)71.6萬元,。
濮陽市人社局長田自嶺認為，病有所醫(yī)是基本民生,，為了解決看病難,、看病貴的問題，必須要有“涉深水區(qū)”,、“啃硬骨頭”的膽量。
為了讓患者獲得高性價比的醫(yī)療服務(wù),，濮陽市醫(yī)保機構(gòu)以“優(yōu)勢團購者”,、“醫(yī)療資源擁有者”的強勢地位,，對所有公私立醫(yī)院及執(zhí)業(yè)醫(yī)師進行醫(yī)保醫(yī)師“資質(zhì)”考試，采用電子手段對醫(yī)療行為實時監(jiān)管,。通過實行醫(yī)保付費方式改革，對境內(nèi)醫(yī)院展開“團購談判”,，變“照單付費”為按病種、單元及人頭付費,，形成了激勵、懲戒并重的醫(yī)療保險新機制,，無論醫(yī)師,、醫(yī)院誰違規(guī)就給誰“斷奶”,，在確保醫(yī)療質(zhì)量的同時,，當(dāng)年為9496位住院患者直接減負408萬元，人均429元,，節(jié)省醫(yī)保支出283萬元,，得到社會各界的普遍贊譽。
針對長期存在的“小病大養(yǎng)”,、過度檢查,、過度醫(yī)療等“頑癥”，濮陽市依據(jù)《醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議》以記分方式實行精細化監(jiān)管,，違規(guī)醫(yī)療費用由醫(yī)師醫(yī)院自行負擔(dān)，情節(jié)嚴重者建議取消執(zhí)業(yè)資格,，引導(dǎo)醫(yī)療行為主動,、合理控制成本，提供規(guī)范服務(wù),。至今已對7家醫(yī)院21位醫(yī)師的違規(guī)行為予以批評處罰,，有效提升了醫(yī)保績效,，減輕了患者負擔(dān)。
為了解決因病致貧等問題,，當(dāng)?shù)剡�建立了重特大疾病保障機制，在擴大醫(yī)保支付范圍,、提高醫(yī)保報銷比例的同時，與定點醫(yī)院實行按病種“團購談判”,，變醫(yī)保,、患者雙方負擔(dān)為三方共擔(dān),。以血液透析為例,，職工、居民單次只需分別負擔(dān)20元,、50元，年均分別減少個人負擔(dān)2.8萬元,、3.2萬元。在38家定點藥店對200余種常用藥品實行“零差價”銷售,，并在河南首家為特困重癥患者設(shè)立降低起付標準、提高報銷比例,，免收掛號,、門診檢查、注射等8項費用,，減少床位費、護理,、檢驗等10項費用的“平價醫(yī)院”，兩年收治患者856人,，人均降低住院費用478元,。
同時,，當(dāng)?shù)剡�通過設(shè)立“百米醫(yī)療服務(wù)圈”等舉措,，破解基層醫(yī)療機構(gòu)“門庭冷落”、大醫(yī)院“人滿為患”的問題,，基層醫(yī)療機構(gòu)門診量由2010年不足10萬人次增加到2011年的18.9萬人次,。
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