美國東部時(shí)間6月28日上午10時(shí)08分,，位于美國首都華盛頓的最高法院門前,，幾名美國電視記者手持文件，爭先恐后跑下長長臺(tái)階,。旋即,，美國兩大電視臺(tái)CNN和�,？怂挂圆粷M10秒之差，先后報(bào)道高法已裁定奧巴馬政府醫(yī)療保險(xiǎn)改革違憲,，對正在白宮內(nèi)觀看電視直播的奧巴馬儼然一記重拳,。
少頃,，兩家電視臺(tái)承認(rèn)報(bào)道“滿擰”，高法裁定奧巴馬政府醫(yī)療保險(xiǎn)改革雖應(yīng)受限制,，但包括關(guān)鍵條款“強(qiáng)制醫(yī)�,！痹趦�(nèi)大部分條款合乎憲法。
針對奧巴馬政府最重要也最富爭議的內(nèi)政領(lǐng)域立法成果,，這項(xiàng)裁決可謂意義重大,，更被政界和媒體視為或可左右總統(tǒng)選舉和奧巴馬執(zhí)政評價(jià)的重要一環(huán)。盡管是否違憲的懸疑暫告一段落,，圍繞醫(yī)改的政治角力恐怕還要繼續(xù)升級,。在黨派分歧加劇及民意兩極化的大背景下，美國醫(yī)改議題政治化趨勢不減,，醫(yī)改出路依然成疑,。
高階之上的“關(guān)鍵一票”
矗立在長達(dá)44級臺(tái)階的盡頭，美國最高法院或許是普通民眾眼中華盛頓最神秘的所在,。它不像白宮那樣成為華盛頓乃至美國的政治地標(biāo),，亦不似隔街對望的“國會(huì)山”那般雄偉高聳，爭論聲繞梁不絕,。若以法院而論,，它甚至顯得過于華美了些。
事實(shí)上,，自去年高法同意審理醫(yī)改案以來,，這項(xiàng)裁決就被視為布什對戈?duì)栠x票案后最受美國人關(guān)注的裁決。加之高法裁決難以預(yù)測,、圈內(nèi)人素來諱莫如深,，美國媒體用“咬指甲”來形容對美國最高法院就醫(yī)改案裁決的焦心等待。今年3月,，高法對此案展開三日聽證,，各位大法官的提問就成了外界唯一可以探析的線索。預(yù)測者眾,，但即便6月下旬出爐一份“內(nèi)部人士調(diào)查”,，仍顯示大部分曾在高法工作過的法律界人士認(rèn)為奧巴馬醫(yī)改案難通關(guān)。裁決前一周,，美國媒體連綿數(shù)日的“專題報(bào)道”中,，也都以此類預(yù)測為藍(lán)本。
裁決一直拖到高法夏季休庭前最后一天公布,。法官們最終以5票對4票通過裁決，奧巴馬醫(yī)改中最核心但最具爭議的“強(qiáng)制醫(yī)�,！睏l款拿到合乎憲法的“通行證”——此前,，這項(xiàng)條款在各州及聯(lián)邦法院一系列訴訟中均遭滑鐵盧,。
更出人意料的是，“關(guān)鍵一票”來自立場傾向保守派的首席大法官約翰·羅伯茨,。他鮮見地加入4名自由派傾向的大法官陣營,，投出贊成票。
高法無疑是美國三權(quán)分立的重要一環(huán),，但沒人否認(rèn)法律與政治之間微妙緊密的關(guān)系,。每當(dāng)最高法院虛位待補(bǔ)時(shí)，正是總統(tǒng)有權(quán)將其陣營心儀人選送入這一重要機(jī)構(gòu),。法律記者杰弗里·圖賓在其描寫高法的著作《九人》中,，就曾引述知名保守派法官波斯納的話，“我們很少有可能直接判定最高法院一個(gè)憲法性判決的是非對錯(cuò),，因?yàn)閼椃ㄐ园讣呐袥Q只能依靠政治決斷,，至于政治決斷孰對孰錯(cuò)，根本與法律規(guī)范無關(guān),�,！�
2005年，羅伯茨因其穩(wěn)定的保守派立場成為共和黨陣營的“放心人選”,，由時(shí)任總統(tǒng)小布什選定擔(dān)任首席大法官,。他現(xiàn)年57歲，如不出意外還可繼續(xù)在這一位置上領(lǐng)銜高法運(yùn)作20年,，可對美國社會(huì)諸多重要議題產(chǎn)生重要影響,。
為什么羅伯茨在高法案中立場突變？這種變化是個(gè)別事件,，還是將持續(xù)下去,？連日來，這個(gè)疑問仍受到美國媒體廣泛猜測和討論,。
頗耐人尋味的是,，素來被視為關(guān)鍵“搖擺票”的大法官安東尼·肯尼迪則與另3名保守派同仁投票反對，專門撰寫少數(shù)派異議意見書并直指,，高法視其勉勉強(qiáng)強(qiáng)的司法解釋出于一種司法節(jié)制,，但事實(shí)上卻恰恰成為司法過度干預(yù)。
意見鮮明分歧和投票微妙形勢莫不反映出奧巴馬政府醫(yī)保改革的巨大爭議性,。事實(shí)上,，這份改革方案自形成之初就爭議不斷，獲國會(huì)通過兩年多來更面對一連串法律訴訟,，以至最終“問鼎”高法,，其大背景是民主和共和兩黨分歧加劇、醫(yī)改議題政治化，以及整個(gè)美國民意對醫(yī)改問題的兩極化立場,。
“強(qiáng)制醫(yī)�,！睘楹尾皇芮嗖A？
根據(jù)高法判決,，要求絕大多數(shù)美國人購買醫(yī)保,、否則將面臨罰款的“強(qiáng)制醫(yī)保”條款合乎憲法給予國會(huì)的稅收權(quán)力,，這一罰款將作為稅收得以保留,。作為醫(yī)改法案最核心的內(nèi)容，“強(qiáng)制醫(yī)�,！睏l款旨在吸納更多民眾,、特別是健康人群投保，降低整體保險(xiǎn)賠付風(fēng)險(xiǎn),，從而有效降低保險(xiǎn)費(fèi)率,。它的過關(guān)意味著醫(yī)改大部分內(nèi)容合乎憲法，高法不用再就它們單獨(dú)判決,�,？梢哉f，“強(qiáng)制醫(yī)�,！笔菉W巴馬醫(yī)改構(gòu)想不可或缺的一環(huán),，卻也因其強(qiáng)制性承受了干涉經(jīng)濟(jì)和個(gè)人自由的最多炮轟。
據(jù)美國民調(diào)機(jī)構(gòu)皮尤研究中心6月18日發(fā)布的民調(diào)結(jié)果,，大約48%受訪者對奧巴馬醫(yī)改持反對態(tài)度,，略高于支持者所占43%的比例，與兩年多前相比變化不大,，整體反映出美國民眾對這項(xiàng)醫(yī)改方案的排斥,。其中，據(jù)凱澤家庭基金會(huì)今年4月一項(xiàng)民調(diào)結(jié)果顯示,，僅30%受訪者支持“強(qiáng)制醫(yī)�,！睏l款，遠(yuǎn)低于其他條款支持度,，拉低了美國民眾對奧巴馬醫(yī)改整體接受度,。
作為全球第一大經(jīng)濟(jì)體，美國卻是唯一沒有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的西方國家,。事實(shí)上,，美國政府并不乏對“全面醫(yī)保”計(jì)劃的設(shè)計(jì),。富蘭克林·羅斯�,？偨y(tǒng)早在1935年就推出了《社會(huì)保障法》；時(shí)至1965年，約翰遜總統(tǒng)著手實(shí)現(xiàn)其“偉大社會(huì)”構(gòu)想,，通過并簽署了針對老年人和殘疾人群體的醫(yī)療保障項(xiàng)目MEDICARE,，以及針對低收入家庭的醫(yī)療補(bǔ)助項(xiàng)目MEDICAID,。然而,，此類“偉大構(gòu)想”卻直至奧巴馬時(shí)代才有更多實(shí)質(zhì)延展，還遭遇巨大民意抵觸,。
對此,，美國兩黨政策研究中心專家約翰·福捷對《經(jīng)濟(jì)參考報(bào)》記者表示，反對政府過多干預(yù)經(jīng)濟(jì)的觀點(diǎn)深深植根于美國社會(huì),，以近年來興起的極端保守勢力“茶黨”及其支持者為甚,，是故民主黨鐵桿陣營之外的普通美國民眾也對民主黨“大政府”理念持懷疑態(tài)度。
“強(qiáng)制醫(yī)�,！钡牧硪粻幾h性在于罰款性質(zhì),。根據(jù)美國法律規(guī)定，一項(xiàng)稅法只有在開始實(shí)施之后,，納稅人或有關(guān)方面才可通過法律程序?qū)で髲U除該法,。由于“強(qiáng)制醫(yī)保”條款要到2014年才生效,，按照相關(guān)法律,，在此之前法院無權(quán)就其合法性作出裁決。對此,，高法認(rèn)為,，這一規(guī)定在此并不適用。
羅伯茨在其判決意見書中認(rèn)為,，對拒絕投保人的“罰款”應(yīng)被定性為稅收,，“由于憲法允許此類征稅，我們不應(yīng)扮演加以禁止的角色”,。
適逢總統(tǒng)和國會(huì)選舉的政治周期,，政客們最避諱的字眼或許就是——稅，更何況財(cái)政可持續(xù)性一直是美國政府沉疴一樁,。
此前,，奧巴馬政府及民主黨陣營一直有意無意淡化“稅收”性質(zhì)，而突出“罰款”本身,，卻繞不開對手陣營的抨擊,。共和黨人認(rèn)為，“強(qiáng)制醫(yī)�,！狈置骶褪桥傲P款”外衣行增稅之實(shí),。如今，高法裁決在給予“強(qiáng)制醫(yī)保”通關(guān)文牒之后,，也以“稅收”定性給予共和黨更多火藥,。
醫(yī)改案背后撕裂的美國
28日一早，數(shù)以百計(jì)美國人就已陸續(xù)聚集到高法臺(tái)階下,。有的舉起標(biāo)語,，有的振臂高呼，甚至還有肚皮舞舞者炫麗的身影和強(qiáng)勁的音樂,，或強(qiáng)烈支持或強(qiáng)烈反對,。
在奧巴馬醫(yī)改法案通過兩年多后的今天，美國民眾對其分歧依然涇渭分明,，且情緒仍普遍強(qiáng)烈,。皮尤民調(diào)就顯示，整體而言35%受訪者對奧巴馬醫(yī)改法案“強(qiáng)烈反對”,，占反對者48%,；26%受訪者“強(qiáng)烈支持”，占支持者的60%,。
民意背后折射出兩種意識(shí)形態(tài)的差異,，投射在政壇上則成了方法論差異。布魯金斯學(xué)會(huì)資深研究員艾麗斯·里夫林撰文分析說,，民主和共和兩黨均認(rèn)為美國醫(yī)保須擴(kuò)大覆蓋面,、減少開支，但執(zhí)行策略卻大相徑庭,。民主黨方面更趨于主張政府積極參與社會(huì)財(cái)富再分配,、促進(jìn)社會(huì)公平，認(rèn)同政府應(yīng)以擴(kuò)大干預(yù),、政府補(bǔ)貼的形式對既有醫(yī)保體系注入改革力量,，并強(qiáng)調(diào)對弱勢群體提供一定政策傾斜。正基于此,，針對老年人和殘疾人群體的醫(yī)療保障項(xiàng)目MEDICARE,，針對低收入家庭的醫(yī)療補(bǔ)助項(xiàng)目MEDICAID，以及聯(lián)邦兒童醫(yī)保項(xiàng)目均在民主黨總統(tǒng)執(zhí)政時(shí)期推出,，且大都經(jīng)歷激烈斗爭,。另邊廂，伴隨著保守主義勢力抬頭,，共和黨陣營進(jìn)一步鞏固“小政府,、大市場”理念，強(qiáng)調(diào)消費(fèi)者自主選擇權(quán),，主張引人競爭機(jī)制平抑醫(yī)療費(fèi)用,、優(yōu)化醫(yī)保系統(tǒng),。
皮尤研究中心6月4日公布的最新民調(diào)顯示，美國共和黨和民主黨支持者陣營不斷縮水,、獨(dú)立人士規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大,。然而，在核心支持者規(guī)模減少的同時(shí),，黨派分歧卻呈持續(xù)擴(kuò)大之勢,。
皮尤研究中心過去25年來對兩黨核心支持者在48個(gè)議題上的觀點(diǎn)展開跟蹤調(diào)查，結(jié)果顯示黨派分歧的綜合平均值自1987年10%升至今年18%,，幾近翻倍,，且黨派分歧已超過性別,、種族,、年齡分歧，成為政見最主要分歧,。
這份民調(diào)還顯示,，美國黨派分歧加劇在小布什政府及奧巴馬政府期間尤為突出，幾乎在48個(gè)議題上均可觀察到分歧擴(kuò)大化,。在對聯(lián)邦政府的評價(jià)方面,，兩黨支持者對民主黨總統(tǒng)奧巴馬領(lǐng)導(dǎo)的政府意見最為兩極化，共和黨支持者的不滿和民主黨支持者的滿意均為25年來最強(qiáng),。民調(diào)還顯示,，就連獨(dú)立人士的民意也更趨兩極化。若加入分別傾向于支持共和黨和民主黨的獨(dú)立人士計(jì)算,，則兩個(gè)陣營綜合分歧平均值也達(dá)16%,。
買保險(xiǎn)不等于買豆腐
高法裁決出爐后，路易斯安那州州長嘲諷道,，以健康之名,，今日可強(qiáng)制買保險(xiǎn)，明天就會(huì)強(qiáng)制買豆腐或混合動(dòng)力汽車,。
過去兩年來,，此類諷刺或抨擊不絕于耳。2010年3月23日,，奧巴馬意氣風(fēng)發(fā)將醫(yī)改法案簽署生效,。十余個(gè)州份隨即對此展開訴訟，維護(hù)“州權(quán)”,。
就在3月份最高法院對醫(yī)改案展開聽證時(shí),，保守派大法官曾對代表政府的聯(lián)邦副總檢察長提出質(zhì)詢，既然奧巴馬政府一方理由之一是所有人總有一天都會(huì)需要醫(yī)保,，那么若類推下去,，所有人都會(huì)需要食物,，“政府是否也要強(qiáng)制人們買西蘭花？”
對此,，布魯金斯學(xué)會(huì)資深研究員亨利·阿倫撰文稱,，其實(shí)政府代表完全可以給出一個(gè)簡單答案予以反駁——買西蘭花和買醫(yī)保的最大不同在于，前一項(xiàng)購買行為不會(huì)影響其他消費(fèi)者購買西蘭花的花費(fèi),，而且西蘭花本身對生命健康并非至關(guān)重要,。
除了“強(qiáng)制醫(yī)保”條款,，此次高法審理醫(yī)改案的另一關(guān)鍵點(diǎn)是奧巴馬醫(yī)改一項(xiàng)內(nèi)容,，即擴(kuò)大現(xiàn)有MEDICAID醫(yī)保項(xiàng)目的覆蓋面。
值得注意的是,，高法在此次裁決中仍以7票絕對多數(shù)對醫(yī)改中一項(xiàng)規(guī)定提出異議,，即擴(kuò)大MEDICAID覆蓋面的條款。這一條款規(guī)定,，MEDICAID覆蓋面必須擴(kuò)大到年收入低于聯(lián)邦貧困線標(biāo)準(zhǔn)133%的低收入個(gè)人與家庭,，拒不執(zhí)行這一規(guī)定的州將失去MEDICAID聯(lián)邦財(cái)政補(bǔ)助。
和聯(lián)邦政府所提供的MEDICARE不同,，MEDICAID成本由聯(lián)邦政府和州政府分?jǐn)�,，平均而言由�?lián)邦政府出資57%，而州政府支出平均占其財(cái)政總支出近17%,。
對此,，高法判定，聯(lián)邦政府僅有權(quán)剝奪拒不執(zhí)行這一規(guī)定各州的新增財(cái)政補(bǔ)助,，而無權(quán)剝奪它們原先享有的財(cái)政補(bǔ)助,。
在醫(yī)保覆蓋方面，各州差異較大,，其中大多數(shù)州的未覆蓋面在18%左右,。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前得克薩斯州未獲醫(yī)保的比例最高,，大約在25%,，其州長、已退選的共和黨總統(tǒng)競選人里克·佩里一直是反對“強(qiáng)制醫(yī)�,！甭曇糇顝�(qiáng)的人之一,。佛羅里達(dá)州未獲醫(yī)保比例也高達(dá)21%，其州長Scott去年就任以來,，就要求州政府拒絕接受聯(lián)邦政府為推行醫(yī)改所提供的撥款,，拒收1億多美元、返還450萬美元,。
相較之下,，醫(yī)保覆蓋面最大的當(dāng)屬馬薩諸塞州,，州政府稱未獲醫(yī)保比例僅為2%、而聯(lián)邦政府統(tǒng)計(jì)局的保守估計(jì)也不過5%,。該州自2006年起推行一項(xiàng)全國范圍內(nèi)首個(gè)近乎于“全民醫(yī)�,！钡尼t(yī)保計(jì)劃，被視為“奧巴馬醫(yī)改”藍(lán)本,。更有意思的是,，將醫(yī)保計(jì)劃簽署生效的時(shí)任州長正是對奧巴馬醫(yī)改口誅筆伐的共和黨總統(tǒng)競選人羅姆尼。
醫(yī)改案的大選影響力
在總統(tǒng)選舉及國會(huì)選舉的政治周期內(nèi),，醫(yī)改成為大選熱點(diǎn)議題,。高法裁決一經(jīng)宣布，奧巴馬及民主黨陣營立即表示歡迎,，而鎖定黨內(nèi)提名的共和黨競選人羅姆尼及共和黨陣營則強(qiáng)烈質(zhì)疑,。然而，醫(yī)改爭端成因復(fù)雜,，其政治影響力也不可簡單解讀為奧巴馬的勝利,。
在奧巴馬及民主黨方面，盡管其主要立法成果此次涉險(xiǎn)過關(guān),，或有利于其執(zhí)政評價(jià)，但如何提高其受歡迎程度還是疑問,，更勿論其實(shí)質(zhì)“助選”效果,。最須注意的是，奧巴馬醫(yī)改法案當(dāng)年正是在其任期之初,、民主黨控制國會(huì)情況下勉強(qiáng)通過,，未得共和黨人一票支持，隨后在國會(huì)中期選舉就遭遇民意“回?cái)[”的沖擊,。共和黨人利用這一關(guān)鍵議題重奪眾議院控制權(quán),，并在參議院縮小差距，大幅增加其議事及參與決策能力,，也造成了國會(huì)黨派分立,、對白宮形成巨大掣肘。
或許出于對這些歷史的考慮,，站在和宣布擊斃本·拉丹時(shí)同一背景前,，奧巴馬在發(fā)言中顯得“審慎樂觀”，稱關(guān)于高法裁決“誰輸誰贏”的討論并未切中要害,，“勝利”當(dāng)屬于醫(yī)改的廣大受益者,。
在羅姆尼及共和黨方面，固然可以借機(jī)發(fā)動(dòng)更多奧巴馬醫(yī)改反對者參與投票,、吸引更多籌款,，但迄今并未明確推出替代方案,。羅姆尼28日在演講中稱，高法裁決奧巴馬醫(yī)改不違憲,，并不意味著裁定奧巴馬醫(yī)改是“好法律”或“好政策”,。他聲稱，一旦當(dāng)選總統(tǒng)將立即著手推翻這項(xiàng)醫(yī)改法案,。
但羅姆尼不能忘記的是,，在其擔(dān)任馬薩諸塞州州長期間力主通過的醫(yī)改舉措與奧巴馬醫(yī)改理念頗為相似，尤以“強(qiáng)制醫(yī)�,！睏l款為甚,。共和黨預(yù)選期間，他的黨內(nèi)主要對手里克·桑托勒姆正是以此為由,，直斥他為“最差勁的共和黨人”,。金里奇、羅恩·保羅等對手也據(jù)此對他嘲諷有加,。羅姆尼必須在日后大選中進(jìn)一步厘清立場,、面對對手質(zhì)詢。到目前為止,，他對自己在州長和總統(tǒng)競選人兩個(gè)決策上迥異的立場,，仍沒有足夠說服力的說法。
至少有一點(diǎn)可以肯定,，奧巴馬和羅姆尼競選團(tuán)隊(duì)都希望借助高法裁決來發(fā)動(dòng)更多關(guān)注醫(yī)改案的選民出來投票或捐款,。在高法裁決當(dāng)天，羅姆尼團(tuán)隊(duì)就興奮宣布,，短短數(shù)小時(shí)已籌款400余萬美元,。奧巴馬團(tuán)隊(duì)則隨后聲稱，籌款幅度超過對手,。
共和黨在國會(huì)兩院領(lǐng)袖都已表態(tài)要繼續(xù)推動(dòng)推翻醫(yī)改議案,。眾議院已定于7月11日就徹底推翻醫(yī)改進(jìn)行投票。但由于參議院為民主黨控制,，這一議案難以在參議院獲得通過,。福捷認(rèn)為，經(jīng)高法裁決后,，奧巴馬醫(yī)改舉措短期內(nèi)將按部就班推行下去,，反對陣營只能等待大選結(jié)束、新總統(tǒng)上臺(tái)后再有實(shí)質(zhì)行動(dòng),。
他進(jìn)而指出,，兩黨競選陣營勢必就此充分制造話題，對選情造成一定影響,，但由于美國民眾對醫(yī)改的意見分裂情況從2009年至今變化不大,，這一判決甚至可能不會(huì)對選民在大選中選誰產(chǎn)生至關(guān)重要的影響,。
美國《華盛頓郵報(bào)》和ABC一項(xiàng)聯(lián)合民調(diào)或許可以佐證他的分析：52%受訪者認(rèn)為經(jīng)濟(jì)和就業(yè)當(dāng)仁不讓是今年大選決定性議題，而只有7%受訪者認(rèn)為醫(yī)改議題可左右大選,。
這意味著,，即便甚囂塵上的醫(yī)改糾紛在短期內(nèi)持續(xù)發(fā)酵，甚至貫穿大選周期,，大選議題還是不可避免回調(diào)向經(jīng)濟(jì)層面,。
共識(shí)：醫(yī)改勢在必行
盡管醫(yī)改議題政治化趨勢暫時(shí)無解，并在大選年加強(qiáng)共振,，但絕非只是競選議題,，而對美國民眾意義重大。無論對奧巴馬醫(yī)改方案支持與否,，現(xiàn)有醫(yī)療保險(xiǎn)體系非改不可是美國社會(huì)普遍共識(shí),。
美國醫(yī)保體制以由私營部門提供的醫(yī)保項(xiàng)目為主，以政府提供的保障和補(bǔ)助項(xiàng)目為輔,。整體而言,，美國這個(gè)頭號(hào)大國的醫(yī)保體系在發(fā)達(dá)國家中并不占優(yōu)。
從公平看,，據(jù)美國醫(yī)療和公眾服務(wù)部數(shù)據(jù),，2010年美國1.66億人通過雇主享有醫(yī)療保險(xiǎn)，4660萬人享有MEDICARE,，5360萬人享有MEDICAID,，而4720萬人沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)保覆蓋率為84.7%,。
奧巴馬政府稱，隨著其整體醫(yī)改法案落實(shí),，特別是“強(qiáng)制醫(yī)�,！睏l款于2014年正式生效，預(yù)計(jì)3000萬沒有醫(yī)保的人群可借此享受醫(yī)保覆蓋,。然而,，美聯(lián)社撰文分析，仍會(huì)有為數(shù)眾多“高不成,、低難就”的低收入群體難于享受到醫(yī)保覆蓋擴(kuò)大的實(shí)惠,，預(yù)計(jì)2600萬人仍將缺少醫(yī)保——日益龐大的非法移民群體還不在此列,，而這一群體正給美國醫(yī)療系統(tǒng)帶來日益增多的支出負(fù)擔(dān),。
從可承受角度看，在美國看過病的人恐怕都有切身體會(huì),，就一個(gè)字——“貴”,。美國2010年醫(yī)療總支出2.6萬億美元,，約占當(dāng)年國內(nèi)生產(chǎn)總值18%，折合人均8402美元,。
若在大型醫(yī)院就醫(yī),，不僅醫(yī)生出診費(fèi)動(dòng)輒數(shù)百，醫(yī)院還要收取費(fèi)用,，另須自行去獨(dú)立于醫(yī)院的藥房支付狗咬,。僅以筆者親身經(jīng)歷為例，為了角膜劃傷后遺癥而前往急診,，笑容可掬的醫(yī)生和護(hù)士前后出現(xiàn)不超過10分鐘,，兩個(gè)禮拜后陸續(xù)就寄來共700美元醫(yī)療費(fèi)用，另須支付藥費(fèi)近百美元,。由于筆者為駐外人員未購買醫(yī)保,，這些費(fèi)用不受當(dāng)?shù)蒯t(yī)保覆蓋。
不過,，“貴”字當(dāng)頭,，低收入群體也有其應(yīng)對招數(shù)。一來,，按照美國法律,，醫(yī)院不能因?yàn)椴∪藳]有保險(xiǎn)而拒絕施救，因此大批低收入者鉆急診的空子,，對整個(gè)醫(yī)療體系而言是一筆沉重負(fù)擔(dān),，而這種負(fù)擔(dān)歸根結(jié)底還是要攤派到其他受醫(yī)保人員的保險(xiǎn)費(fèi)用中。二來,，對醫(yī)院的“賴賬”情況較為嚴(yán)重,，目前有大約四分之一醫(yī)院的醫(yī)療開支未獲支付。
這也成為奧巴馬政府引用的一個(gè)論點(diǎn),，認(rèn)為隨著醫(yī)保覆蓋面增加,，上述負(fù)擔(dān)有望減輕，有利于促進(jìn)美國醫(yī)療體系輕裝上陣,，減少浪費(fèi),。
從效率看，美國龐大醫(yī)療支出并未收到匹配效果,。據(jù)經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織數(shù)據(jù),，2011年，美國醫(yī)療產(chǎn)業(yè)2.6萬億美元,，占美國GDP總量約18%,，在發(fā)達(dá)國家梯隊(duì)中穩(wěn)居第一，預(yù)計(jì)美國醫(yī)療支出及占比還將繼續(xù)提升。然而,，在各主要健康及醫(yī)療指標(biāo)當(dāng)中,，美國卻在發(fā)達(dá)國家中排名不高，甚至遠(yuǎn)居人后,。
美國醫(yī)改緊迫性日益凸顯,。一方面，隨著美國二戰(zhàn)后“嬰兒潮”一代陸續(xù)步入退休年齡,，勞動(dòng)人口與退休人口比例進(jìn)一步下降,，醫(yī)保需求更為緊迫。另一方面,，在經(jīng)濟(jì)復(fù)蘇持續(xù)乏力情況下,，美國醫(yī)療支出增速卻高于經(jīng)濟(jì)增速，埋下財(cái)政可持續(xù)性巨大隱憂,。
美國醫(yī)改出路在何方,？無論如何，這是美國政府及決策者未來繞不過去的難題,。