不久前，尤小姐因摔傷到北京一家公立醫(yī)院看骨科,。拿著醫(yī)生處方去劃價(jià)，她發(fā)現(xiàn)需繳費(fèi)用竟達(dá)799元,。
“摔個(gè)跟頭值八百,？”她查看費(fèi)用明細(xì)：掛號費(fèi)僅4.5元,，拍X光片也不過100多元，其余600多元全是藥費(fèi),。開出的藥,，除了外用的正骨水、跌打膏外,，大部分是昂貴的進(jìn)口止疼藥,。
“這是看病，還是賣藥,？”尤小姐感慨道,。
“看病貴”問題已呼吁多年，為何仍未能有效解決,？醫(yī)療費(fèi)用中藥品到底占了多大比例,？藥品利潤究竟流向了何處？公立醫(yī)院改革斬?cái)噌t(yī)藥利益鏈需要開出怎樣一張“處方”,？
“醫(yī)”為何要靠“藥”來補(bǔ)
我國對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥實(shí)行“順加15%的差價(jià)率作價(jià)”的藥品加成政策,，始于1954年。
“上個(gè)世紀(jì)80年代以前,，藥品加成政策并未造成不良影響,，因?yàn)楫?dāng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員工資由財(cái)政全額負(fù)擔(dān)，他們的收入和醫(yī)院收入沒有直接關(guān)聯(lián),，醫(yī)院沒有分配收入的權(quán)力,。”北京大學(xué)中國經(jīng)濟(jì)研究中心教授李玲說,，“80年代后期,，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)了一些市場因素。以藥補(bǔ)醫(yī)弊端逐步顯現(xiàn),，當(dāng)前其負(fù)面影響日益突出,。”
多年來,，政府對衛(wèi)生事業(yè)投入相對不足,，以2008年為例，財(cái)政直接補(bǔ)助只占公立醫(yī)院收入的7%,；同時(shí),，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格長期低于成本，且未能隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的實(shí)際需要進(jìn)行動態(tài)調(diào)整,。改革開放以后,，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對藥品加成的依賴逐步增強(qiáng),。
醫(yī)院可以名正言順地賺到15%的藥品差價(jià)，而一些有處方權(quán)的醫(yī)生可以私下從“醫(yī)藥代表”手中拿到回扣,。
一位不愿透露姓名的醫(yī)生告訴記者：“一些醫(yī)院對門診每月要開出多少錢的處方有明確要求,，還要考核績效,。要不然,，醫(yī)院建設(shè)、人員獎金等錢從哪來,？”
“我受藥企資助參加過國際學(xué)術(shù)會議,。我承認(rèn)這可能影響到我的處方�,！币晃会t(yī)生說,，“沒辦法，我們的醫(yī)院科研經(jīng)費(fèi)有限,，無法提供這筆費(fèi)用,。”
“以藥補(bǔ)醫(yī)”滋生“以藥腐醫(yī)”
“我國公立醫(yī)院的建設(shè),、發(fā)展及醫(yī)務(wù)人員的收入,，很大程度上依靠藥品加成解決，這在世界范圍內(nèi)都是獨(dú)有的,�,！毙l(wèi)生部部長陳竺說，“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制還逐步滋生出“以藥腐醫(yī)”機(jī)制,，損害了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德和社會形象,。
一位“醫(yī)藥代表”講述了他的“攻關(guān)路徑”：在醫(yī)院藥事委員會開會前，先“搞定”藥劑科,，然后找醫(yī)生填單,，再拜訪幾位藥事委員會成員。
“打通關(guān)系當(dāng)然靠禮品和紅包,�,！彼f，“同一成分的藥品有多種劑型,、多家企業(yè)生產(chǎn),。如果不這么做，你的產(chǎn)品怎樣競爭進(jìn)入醫(yī)院藥房呢,？”
當(dāng)前,，“以藥補(bǔ)醫(yī)”已經(jīng)成為“看病貴”的重要成因。李玲介紹說,，醫(yī)院和醫(yī)生收入與藥品收入直接掛鉤,，直接刺激醫(yī)院賣貴藥,、用貴藥，催生大處方,、高價(jià)藥等現(xiàn)象,。一些醫(yī)院藥品費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比重達(dá)到50%，遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家的10%至20%,；另一方面,，“以藥補(bǔ)醫(yī)”易導(dǎo)致藥物的不規(guī)范、不合理使用,，影響醫(yī)療安全質(zhì)量,，惡化了醫(yī)患關(guān)系。
“‘以藥補(bǔ)醫(yī)’還影響醫(yī)藥行業(yè)的健康發(fā)展,，導(dǎo)致醫(yī)藥企業(yè)反常的價(jià)格行為,，加劇了藥品回扣等不正當(dāng)競爭行為，一定程度上造成了醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的亂象,�,！崩盍嵴f。
取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制,，已成為深化醫(yī)改的必然要求,。陳竺指出，如果“以藥補(bǔ)醫(yī)”得不到徹底革除,，群眾醫(yī)藥費(fèi)用的負(fù)擔(dān)就難以減輕,。同時(shí)，基層首診,、雙向轉(zhuǎn)診,、防治結(jié)合、急慢分治,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)間分工協(xié)作的機(jī)制也難以形成,。
如何斬?cái)噌t(yī)藥間的利益鏈
我國正在全力推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),，全國已經(jīng)有19個(gè)省(區(qū),、市)600多家縣級醫(yī)院啟動了公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)，浙江,、陜西,、甘肅、青海,、寧夏等省(自治區(qū))將在2012年實(shí)現(xiàn)縣級公立醫(yī)院綜合改革的全覆蓋,，其核心就是全面取消所有縣級公立醫(yī)院藥品加成。
取消藥品加成后，醫(yī)院減少的收入拿什么來補(bǔ),？陳竺說,，主要通過調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償，并將醫(yī)保資金作為公立醫(yī)院主要收入來源,，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展,。
在取消公立醫(yī)院藥品加成的同時(shí)，一些地方正在推進(jìn)支付方式改革,，就醫(yī)實(shí)行總額預(yù)付以及按項(xiàng)目,、按病種、按人頭等付費(fèi)方式,。這樣一來,，藥品就由醫(yī)院的創(chuàng)收手段變?yōu)樘峁┽t(yī)療服務(wù)的成本，從而引導(dǎo)和促使醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員主動控制成本,。
“醫(yī)生是高技術(shù)含量、高風(fēng)險(xiǎn),、性命攸關(guān)的職業(yè),。可是,，作為資深醫(yī)生,，我的掛號費(fèi)才7元錢�,！币晃桓敝魅吾t(yī)師說,，“所有醫(yī)療行為最后都要落實(shí)到每個(gè)醫(yī)生。要讓醫(yī)務(wù)人員擺脫對藥品收入的依賴,，消除藥品回扣等不正之風(fēng)和商業(yè)賄賂,，必須通過建立符合醫(yī)務(wù)勞動特點(diǎn)和規(guī)律的薪酬制度、績效考核與激勵分配機(jī)制,，解決好醫(yī)務(wù)人員的福利待遇,、職業(yè)發(fā)展、執(zhí)業(yè)環(huán)境等利益關(guān)切問題,�,！�
要徹底斬?cái)唷搬t(yī)”與“藥”之間的利益鏈，還可以借鑒日本,、美國等國家做法,，取消醫(yī)院門診藥房，給藥店一定的利潤空間,，讓患者帶著醫(yī)生處方去藥店買藥,，真正做到讓醫(yī)和藥從機(jī)構(gòu)和機(jī)制上“分家”。一些醫(yī)生和專家提出了另一思路。
“這也會讓老百姓用藥更便捷,，特別是對需要長期服藥的老年慢病患者,，可以不必時(shí)常去醫(yī)院藥房排長隊(duì)取藥了�,！北本⿴煼洞髮W(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院院長張秀蘭說,，現(xiàn)階段這樣做也會遇到一些困難，例如,，剝離醫(yī)院藥房會帶來人員轉(zhuǎn)制等問題,，由于城鄉(xiāng)差異農(nóng)村居民買藥可能不便。藥店需要布點(diǎn),、建立信息系統(tǒng),，并實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)連通。不能一蹴而就,，可以分步實(shí)施,。
中華醫(yī)學(xué)會黨委書記饒克勤提出了更深層面的問題。他說,，醫(yī)院進(jìn)賬其實(shí)是小頭,。一些藥品進(jìn)入醫(yī)院時(shí)，價(jià)格已經(jīng)是出廠價(jià)的十倍以上,。如果不減少流通環(huán)節(jié),，不打壓虛高定價(jià)，難免會有一部分利潤被用于各種不合理“攻關(guān)”,。