不久前,，尤小姐因摔傷到北京一家公立醫(yī)院看骨科,。拿著醫(yī)生處方去劃價，她發(fā)現(xiàn)需繳費用竟達799元。
“摔個跟頭值八百,？”她查看費用明細：掛號費僅4.5元，拍X光片也不過100多元,，其余600多元全是藥費,。開出的藥，除了外用的正骨水,、跌打膏外,，大部分是昂貴的進口止疼藥。
“這是看病,，還是賣藥,？”尤小姐感慨道。
“看病貴”問題已呼吁多年,，為何仍未能有效解決,？醫(yī)療費用中藥品到底占了多大比例？藥品利潤究竟流向了何處,？公立醫(yī)院改革斬斷醫(yī)藥利益鏈需要開出怎樣一張“處方”,？
“醫(yī)”為何要靠“藥”來補
我國對公立醫(yī)療機構(gòu)用藥實行“順加15%的差價率作價”的藥品加成政策，始于1954年,。
“上個世紀80年代以前,，藥品加成政策并未造成不良影響，因為當時醫(yī)務(wù)人員工資由財政全額負擔,，他們的收入和醫(yī)院收入沒有直接關(guān)聯(lián),，醫(yī)院沒有分配收入的權(quán)力�,！北本┐髮W(xué)中國經(jīng)濟研究中心教授李玲說,，“80年代后期，公立醫(yī)療機構(gòu)引進了一些市場因素,。以藥補醫(yī)弊端逐步顯現(xiàn),，當前其負面影響日益突出,。”
多年來,，政府對衛(wèi)生事業(yè)投入相對不足,，以2008年為例，財政直接補助只占公立醫(yī)院收入的7%,；同時,，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格長期低于成本，且未能隨著經(jīng)濟社會發(fā)展的實際需要進行動態(tài)調(diào)整,。改革開放以后,，公立醫(yī)療機構(gòu)對藥品加成的依賴逐步增強。
醫(yī)院可以名正言順地賺到15%的藥品差價,，而一些有處方權(quán)的醫(yī)生可以私下從“醫(yī)藥代表”手中拿到回扣,。
一位不愿透露姓名的醫(yī)生告訴記者：“一些醫(yī)院對門診每月要開出多少錢的處方有明確要求，還要考核績效,。要不然,，醫(yī)院建設(shè)、人員獎金等錢從哪來,？”
“我受藥企資助參加過國際學(xué)術(shù)會議,。我承認這可能影響到我的處方�,！币晃会t(yī)生說,，“沒辦法，我們的醫(yī)院科研經(jīng)費有限,，無法提供這筆費用,�,！�
“以藥補醫(yī)”滋生“以藥腐醫(yī)”
“我國公立醫(yī)院的建設(shè),、發(fā)展及醫(yī)務(wù)人員的收入，很大程度上依靠藥品加成解決,，這在世界范圍內(nèi)都是獨有的,。”衛(wèi)生部部長陳竺說,，“以藥補醫(yī)”機制還逐步滋生出“以藥腐醫(yī)”機制,，損害了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德和社會形象。
一位“醫(yī)藥代表”講述了他的“攻關(guān)路徑”：在醫(yī)院藥事委員會開會前,，先“搞定”藥劑科,，然后找醫(yī)生填單，再拜訪幾位藥事委員會成員,。
“打通關(guān)系當然靠禮品和紅包,�,！彼f，“同一成分的藥品有多種劑型,、多家企業(yè)生產(chǎn),。如果不這么做，你的產(chǎn)品怎樣競爭進入醫(yī)院藥房呢,？”
當前,，“以藥補醫(yī)”已經(jīng)成為“看病貴”的重要成因。李玲介紹說,，醫(yī)院和醫(yī)生收入與藥品收入直接掛鉤,，直接刺激醫(yī)院賣貴藥、用貴藥,，催生大處方,、高價藥等現(xiàn)象。一些醫(yī)院藥品費用占醫(yī)療總費用的比重達到50%,，遠高于發(fā)達國家的10%至20%,；另一方面，“以藥補醫(yī)”易導(dǎo)致藥物的不規(guī)范,、不合理使用,，影響醫(yī)療安全質(zhì)量，惡化了醫(yī)患關(guān)系,。
“‘以藥補醫(yī)’還影響醫(yī)藥行業(yè)的健康發(fā)展,，導(dǎo)致醫(yī)藥企業(yè)反常的價格行為，加劇了藥品回扣等不正當競爭行為,，一定程度上造成了醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的亂象,。”李玲說,。
取消“以藥補醫(yī)”機制,，已成為深化醫(yī)改的必然要求。陳竺指出,，如果“以藥補醫(yī)”得不到徹底革除,，群眾醫(yī)藥費用的負擔就難以減輕。同時,，基層首診,、雙向轉(zhuǎn)診、防治結(jié)合,、急慢分治,、醫(yī)療機構(gòu)間分工協(xié)作的機制也難以形成。
如何斬斷醫(yī)藥間的利益鏈
我國正在全力推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,。據(jù)不完全統(tǒng)計,，全國已經(jīng)有19個省(區(qū),、市)600多家縣級醫(yī)院啟動了公立醫(yī)院綜合改革試點，浙江,、陜西,、甘肅、青海,、寧夏等省(自治區(qū))將在2012年實現(xiàn)縣級公立醫(yī)院綜合改革的全覆蓋,，其核心就是全面取消所有縣級公立醫(yī)院藥品加成。
取消藥品加成后,，醫(yī)院減少的收入拿什么來補,？陳竺說，主要通過調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費標準和增加政府投入等途徑予以補償,，并將醫(yī)保資金作為公立醫(yī)院主要收入來源,，實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。
在取消公立醫(yī)院藥品加成的同時,，一些地方正在推進支付方式改革,，就醫(yī)實行總額預(yù)付以及按項目、按病種,、按人頭等付費方式,。這樣一來，藥品就由醫(yī)院的創(chuàng)收手段變?yōu)樘峁┽t(yī)療服務(wù)的成本,，從而引導(dǎo)和促使醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員主動控制成本,。
“醫(yī)生是高技術(shù)含量、高風(fēng)險,、性命攸關(guān)的職業(yè),。可是,，作為資深醫(yī)生,，我的掛號費才7元錢�,！币晃桓敝魅吾t(yī)師說,，“所有醫(yī)療行為最后都要落實到每個醫(yī)生。要讓醫(yī)務(wù)人員擺脫對藥品收入的依賴,，消除藥品回扣等不正之風(fēng)和商業(yè)賄賂，必須通過建立符合醫(yī)務(wù)勞動特點和規(guī)律的薪酬制度,、績效考核與激勵分配機制,，解決好醫(yī)務(wù)人員的福利待遇、職業(yè)發(fā)展,、執(zhí)業(yè)環(huán)境等利益關(guān)切問題,�,！�
要徹底斬斷“醫(yī)”與“藥”之間的利益鏈，還可以借鑒日本,、美國等國家做法,，取消醫(yī)院門診藥房，給藥店一定的利潤空間,，讓患者帶著醫(yī)生處方去藥店買藥,，真正做到讓醫(yī)和藥從機構(gòu)和機制上“分家”。一些醫(yī)生和專家提出了另一思路,。
“這也會讓老百姓用藥更便捷,，特別是對需要長期服藥的老年慢病患者，可以不必時常去醫(yī)院藥房排長隊取藥了,�,！北本⿴煼洞髮W(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院院長張秀蘭說，現(xiàn)階段這樣做也會遇到一些困難,，例如,，剝離醫(yī)院藥房會帶來人員轉(zhuǎn)制等問題，由于城鄉(xiāng)差異農(nóng)村居民買藥可能不便,。藥店需要布點,、建立信息系統(tǒng)，并實現(xiàn)與醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)連通,。不能一蹴而就,，可以分步實施。
中華醫(yī)學(xué)會黨委書記饒克勤提出了更深層面的問題,。他說,，醫(yī)院進賬其實是小頭。一些藥品進入醫(yī)院時,，價格已經(jīng)是出廠價的十倍以上,。如果不減少流通環(huán)節(jié)，不打壓虛高定價,，難免會有一部分利潤被用于各種不合理“攻關(guān)”,。