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自2006年始,，青島市人民市政府連續(xù)三年把鎮(zhèn)(街)衛(wèi)生院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)列為市政府辦理的實(shí)事之一,，全市109家鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部進(jìn)行了新、改、擴(kuò)建,。修國華/攝 |
“多年前俺就因?yàn)槟貌怀?000塊錢手術(shù)費(fèi)而落下了病根,，現(xiàn)在俺們這些農(nóng)民住院都能報銷絕大部分,，真是做夢也想不到,。”日前，因?yàn)槲赋鲅睦厦∽∵M(jìn)即墨靈山鎮(zhèn)中心醫(yī)院的張開元感慨地說,。
近年來,，公立醫(yī)院改革成為社會各界最為關(guān)注的焦點(diǎn)之一�,！凹茨凶鳛榍鄭u市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市,，在分級診療、基本藥物零差率銷售,、支付方式改革,、醫(yī)患關(guān)系第三方保障等相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)行了有效的探索”。青島市衛(wèi)生局黨委書記,、局長曹勇向記者介紹,。
分級診療
——合理分配醫(yī)療資源緩解看病難
即墨市龍山街道辦事處的宋新明這些天有些咳嗽發(fā)燒，來到家里附近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,，不到半小時,，宋大姐就得到了有效的治療�,！巴瑯拥牟∫堑绞欣锏拇筢t(yī)院,，起碼得要半天時間�,！彼未蠼阏f,。
“實(shí)際上，60%到70%到大醫(yī)院就診的病人完全可以在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到有效診治,�,！奔茨行l(wèi)生局局長遲河德說，“分級診療就是緩解看病難問題的一個重要手段,�,！�
為引導(dǎo)群眾首診到基層，即墨市建立了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“守門員”制度,，除疑難,、危重急癥病人的搶救外，一般診療首先到各鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)就診,。6月30日起,，群眾到該市推行鎮(zhèn)村一體化的村衛(wèi)生室看門診都能夠現(xiàn)場結(jié)報30%，7月底前,，該市所有集體辦的村衛(wèi)生室都將納入新農(nóng)合門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。
除此之外,，該市還建立了雙向轉(zhuǎn)診制度,，一般常見病、多發(fā)病在基層首診，疑難,、危重急癥病人通過綠色通道轉(zhuǎn)診到市級醫(yī)院,；在市級醫(yī)院的康復(fù)期病人和需長期護(hù)理的病人轉(zhuǎn)回轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療。到今年底,，該市就將基本形成基層首診,、分級診療和雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療服務(wù)格局。
“對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平不滿意是群眾抵觸到基層就醫(yī)的‘病根兒’,�,！边t河德說，“去年以來,，從提升基層硬件水平入手,，我們市財政投入900余萬元為衛(wèi)生院配備了急救設(shè)備、呼吸機(jī),、麻醉機(jī),、除顫儀、彩超等一批急需的醫(yī)療設(shè)備,，還在統(tǒng)一規(guī)劃建設(shè)799處村衛(wèi)生室的基礎(chǔ)上,，新建40所城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和264個村衛(wèi)生室。年底村(居)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)覆蓋率將達(dá)到100%,，構(gòu)建起方便群眾就近看病的醫(yī)療服務(wù)圈,。”
談到更為重要的“軟件”建設(shè)力度,，遲河德更是用了“前所未有”四個字來形容：大學(xué)本科人才在市級醫(yī)院各科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)一年半后,，全部充實(shí)到到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，僅2005年以來該市就有260名大學(xué)本科以上人才進(jìn)入到衛(wèi)生隊(duì)伍,；市級醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部每人聯(lián)系兩家鎮(zhèn)級醫(yī)院,，科室主任掛職鎮(zhèn)級醫(yī)院副院長，將大醫(yī)院的管理理念直接“移植”到基層醫(yī)院,；醫(yī)生晉級除了要通過考試之外,，之前還必須到鎮(zhèn)衛(wèi)生院下鄉(xiāng)支農(nóng)鍛煉，鎮(zhèn)村級醫(yī)療人員還通過定期輪訓(xùn)等方式,，不斷提高技術(shù)水平,。
基層醫(yī)療條件改善，群眾更愿意到基層就診,，基層醫(yī)療隨之不斷完善,，老百姓看病就越來越便捷。在即墨,，已經(jīng)形成了這樣的良性循環(huán),�,！靶〔≡谏鐓^(qū)診治更方便、更便宜”,，這是記者在基層采訪過程中聽到最多的一句話,。去年，該市的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診人數(shù)增幅達(dá)到70.5%,，住院人數(shù)增幅達(dá)27.9%,，足可見人們對基層醫(yī)療“信任指數(shù)”的攀升。
“基藥”制度
——“零差率”售藥讓農(nóng)民看得起病
在即墨市豐城鎮(zhèn)衛(wèi)生院,，時大爺和老伴因?yàn)楦忻熬驮\,，醫(yī)生根據(jù)病情給兩人各開了兩個吊瓶進(jìn)行輸液治療，一共花去63.2元的藥費(fèi),，按85%的比例報銷后,，兩人僅花了9.5元�,！艾F(xiàn)在這政策太好了,。這在以前，俺倆每天要一百二三十元,，還真有點(diǎn)負(fù)擔(dān)不起,。”在該鎮(zhèn)衛(wèi)生院墻上掛著的基本藥物零售指導(dǎo)價格表上,，記者看到,，幾塊錢甚至幾毛錢的藥品占了很大一部分。
從去年3月29起,，即墨市在23家鎮(zhèn)級基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施了基本藥物制度,，將國家和省確定的523種基本藥物作為現(xiàn)階段使用的基本藥物，并按購進(jìn)價格實(shí)行零差率銷售,，取消藥品加成,，嚴(yán)禁再新購進(jìn)非基本藥物。據(jù)介紹,，實(shí)施基本藥物制度以來,，鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品平均降幅達(dá)58%，人均門診費(fèi)用下降45.3%,，住院均次費(fèi)用同比下降23.2%,，累計為群眾節(jié)約醫(yī)藥費(fèi)5700余萬元。從6月30日起,，該市村衛(wèi)生室也將全面實(shí)行藥品零差率銷售,。
基本藥物制度，正在扭轉(zhuǎn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的格局,。與基本制度相比,，即墨市的配套政策更具有指導(dǎo)意義,。
首先,，沒有了藥品差價收入,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性如何維護(hù)？即墨的做法是,，從市財政每月預(yù)撥525萬元用于基本藥物專項(xiàng)補(bǔ)助,，并且制定了較為科學(xué)的分配辦法：將衛(wèi)生院按照區(qū)位條件、服務(wù)人口及業(yè)務(wù)量分成三類,，分別給予50%,、60%、70%的基礎(chǔ)工資補(bǔ)助,；以工作量,、工作質(zhì)量和群眾滿意度為依據(jù)，對衛(wèi)生院和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行績效考核補(bǔ)助,�,！八幤方祪r帶來的直接效應(yīng)就是病患增多，基層醫(yī)院反而走出了“沒活干就發(fā)不出工資”的困境,。我們院去年的門診量增加了一倍多,。該市藍(lán)村鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長談到。
其次,，是否會出現(xiàn)“架上擺‘基藥’,，架下藏‘貴藥’”的現(xiàn)象？在該市靈山鎮(zhèn)衛(wèi)生院記者看到,，所有基本藥物目錄導(dǎo)入新型農(nóng)村合作醫(yī)療信息管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫,。院長劉振杰介紹說，如果使用別的藥物,，電腦里根本就無法輸入,，上級部門還在通過網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行監(jiān)督。同時,，該市還通過電子屏,、明白紙、公示欄等載體,，將基本藥物名稱,、規(guī)格、價格等進(jìn)行公示,。
從全國范圍來看,，農(nóng)民看病貴是基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)最突出的問題�,；诖�,，即墨市近年來大力推行新型農(nóng)村合作醫(yī)療,，不斷提高補(bǔ)助比例、擴(kuò)大補(bǔ)助范圍,、降低起付線,，相關(guān)工作一直走在全國前列。今年,，該市將參合農(nóng)民人均籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到250元,，一級定點(diǎn)醫(yī)院住院結(jié)報比例提高到75%，普通門診醫(yī)療費(fèi)結(jié)報30%,，實(shí)施基本藥物制度的鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院基本藥物住院報銷比例85%,。即墨市農(nóng)民參合率已連續(xù)五年穩(wěn)定在100%。
機(jī)制變革
——公立醫(yī)院改革進(jìn)入深水區(qū)
門診費(fèi)用實(shí)行總額預(yù)付制,，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況,，新農(nóng)合管理部門確定年補(bǔ)償總費(fèi)用，超支不補(bǔ),，結(jié)余留用,；住院實(shí)行次均費(fèi)用限制及單病種定額預(yù)付，超出“紅線”即受罰,。從今年4月1日起,，即墨市推行了新農(nóng)合支付方式改革，變醫(yī)院被動控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長為主動替市民看病省錢,。這項(xiàng)改革被遲河德稱為“醫(yī)院管理的革命性改變”,。
“實(shí)際上，這是將過度醫(yī)療風(fēng)險放到了醫(yī)院身上,。例如骨折治療用的鋼板,，從1000元到10000元的都有，在同等治療效果的情況下,，醫(yī)生當(dāng)然要選擇1000元的,。因?yàn)榻Y(jié)余可以留用，而超支只能自己補(bǔ)上,�,！边t河德舉例說，“如果醫(yī)生應(yīng)該用高檔藥卻用了便宜藥,，那他要承擔(dān)巨大的風(fēng)險,，因?yàn)槿绻阋怂幹尾缓茫�得用貴藥,，成本反而更高,，這樣就可以督促臨床醫(yī)生合理用藥�,！�
為了避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)為節(jié)省費(fèi)用在醫(yī)療行為中“偷工減料”,，即墨市新農(nóng)合管理中心每月根據(jù)單病種人次和定額付費(fèi)人次按定額結(jié)報標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算一次,，季度平衡一次，年終平衡結(jié)算,。結(jié)算時,，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用、自負(fù)比例,、住院轉(zhuǎn)診率,、平均床日,、醫(yī)藥比,、基本藥物使用率和住院人次增長率實(shí)行七項(xiàng)指標(biāo)控制。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須同時達(dá)到“七控”指標(biāo)要求,，才能按規(guī)定給予結(jié)算,，否則按規(guī)定扣減。
即墨市的深度醫(yī)療改革還體現(xiàn)在醫(yī)療行業(yè)風(fēng)險防范與控制機(jī)制上,。從2008年該市就開始探索完善“以風(fēng)險保險為載體的醫(yī)患關(guān)系第三方保障”,，即參考交強(qiáng)險模式，由醫(yī)院委托保險公司,，運(yùn)用醫(yī)學(xué),、法學(xué)、保險等手段,，提供醫(yī)患糾紛的處理,、醫(yī)療責(zé)任保險的投保與索賠服務(wù)，非醫(yī)療責(zé)任糾紛的理賠服務(wù)等,，一旦發(fā)生突發(fā)事件,，迅速啟動第三方社會聯(lián)動機(jī)制，及時化解醫(yī)患糾紛,。
“我們還在建立完善以‘一卡通’服務(wù)模式和以電子病歷為核心的公立醫(yī)院信息系統(tǒng),，并通過優(yōu)化市、鎮(zhèn),、村三級醫(yī)療衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò),，整合衛(wèi)生信息資源，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間,、與醫(yī)保(包括新農(nóng)合),、藥監(jiān)等部門之間的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)相互交換共享。特別是對于一些年齡較大的鄉(xiāng)醫(yī),，如果通過培訓(xùn)學(xué)習(xí)還過不了‘操作計算機(jī)’這個‘硬杠杠’,，就只能‘下崗’�,！边t河德說,。
目前,，即墨市在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革還在不斷探索中。即墨市委書記鄭明輝表示：“發(fā)展的目的是為了讓群眾共享成果,。堅持以百姓的需求為基準(zhǔn),，我們將不斷加大醫(yī)療衛(wèi)生的投入，繼續(xù)擴(kuò)大優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源,，靠機(jī)制創(chuàng)新,、制度完善解決醫(yī)療改革中存在的問題，切實(shí)把這項(xiàng)惠民工程辦實(shí)辦好,�,！�
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青島市“十二五”衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展總體目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)“四提高一降低”，即提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和水平,，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率,，提高社會公眾和醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)滿意度，提高人民群眾健康水平,，降低群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān),，解決城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡等問題。
青島市編制了全市城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)布局規(guī)劃,。其中,，鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)起步早，于2007年～2008年,，市,、區(qū)市投資1.5億元全部完成(109所)達(dá)標(biāo)建設(shè)改造任務(wù)。按照國家,、省規(guī)范布局規(guī)劃要求,，青島市在七區(qū)城區(qū)已有29處的基礎(chǔ)上，再規(guī)劃新增24處,，2010年已完成12處,，2011年完成其余12處。青島市在6000多個行政村(居),，規(guī)劃設(shè)置了4000多處村(居)衛(wèi)生室,，平均約1.25個村(居)設(shè)一處。青島市深入開展“衛(wèi)生強(qiáng)基”工程,，39家二級以上公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行了一體化管理,。青島市重點(diǎn)加強(qiáng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，健全農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生人員在崗培訓(xùn)制度,。制定優(yōu)惠政策,，鼓勵和吸引醫(yī)務(wù)人員到基層工作。
目前，青島市基本藥物制度已覆蓋全市,，藥品價格和診療費(fèi)用出現(xiàn)較大幅度下降,，群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)明顯減輕。青島市首先在膠南市探索利用信息化平臺監(jiān)控基本藥物制度的實(shí)施,，膠南市將基本藥物目錄內(nèi)藥品全部輸入新農(nóng)合系統(tǒng),，鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室電腦只顯示基本藥物目錄內(nèi)藥品，只有基本藥物目錄內(nèi)藥品才能進(jìn)入系統(tǒng)報銷,，強(qiáng)化了醫(yī)藥費(fèi)用控制和資金監(jiān)管,。青島市市南區(qū)將社區(qū)居民和全科醫(yī)生全部注入每個管理網(wǎng)格中，實(shí)現(xiàn)了服務(wù)對象和管理對象的定量,、定性,、定位，對社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥品等實(shí)行全過程管理,。青島市黃島區(qū)率先試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥房托管方式,，配送企業(yè)進(jìn)駐社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥房，實(shí)行委托經(jīng)營,。
在大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)協(xié)作體系構(gòu)建中，在強(qiáng)基層的同時,，青島市不斷提升大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平,。青島市按照國際醫(yī)院管理理念和標(biāo)準(zhǔn)，全力打造青島市市立醫(yī)院和青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2個高水平醫(yī)學(xué)中心和15個區(qū)域性醫(yī)療中心,。青島市實(shí)施高層次創(chuàng)新型人才和基礎(chǔ)實(shí)用型人才建設(shè)計劃,，實(shí)施衛(wèi)生學(xué)科建設(shè)工程，重點(diǎn)圍繞嚴(yán)重危害該市人民健康的惡性腫瘤,、心腦血管病,、高血壓、糖尿病,、痛風(fēng),、免疫風(fēng)濕病、哮喘病等常見病,、多發(fā)病,，開展早期診斷和防治研究，提高防治水平,。
青島市公立醫(yī)院改革試點(diǎn)已在即墨市全面啟動,，在“十二五”深化公立醫(yī)院改革中，青島市將通過制訂規(guī)劃,、加大投入,、創(chuàng)新機(jī)制、有效監(jiān)管、強(qiáng)化服務(wù)等手段,，加快推進(jìn)公立醫(yī)院改革,。青島市將積極探索衛(wèi)生全行業(yè)管理框架下的公立醫(yī)院管辦分開的有效模式，建立有激勵有約束的公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制,、多元辦醫(yī)的外部競爭機(jī)制,，推進(jìn)實(shí)施按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等支付制度改革,，推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè),，加強(qiáng)成本核算與控制，在二級以上醫(yī)院認(rèn)真落實(shí)規(guī)范服務(wù),、院務(wù)公開,、績效考核、優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范,、預(yù)約診療,、志愿者服務(wù)、出院病人隨訪,、臨床路徑實(shí)施,、新農(nóng)合病人優(yōu)惠治療、遠(yuǎn)程醫(yī)療會診等10項(xiàng)措施,，抓好醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用控制等,。
為了方便群眾就醫(yī)，青島市啟動了提高衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率為重點(diǎn)的,、以“2個核心1個平臺”為主要內(nèi)容的市民“一卡通”衛(wèi)生信息系統(tǒng),，即建設(shè)以居民健康檔案為核心的基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)、以電子病例為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng),，建設(shè)全市統(tǒng)一的互聯(lián)互通,、資源共享衛(wèi)生信息平臺，實(shí)現(xiàn)市民對健康信息的實(shí)時查詢,，全市各級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間診療信息和檢查結(jié)果互認(rèn)共享,，“先診療、后結(jié)算”模式的“一卡通”就醫(yī)服務(wù)等,。