湘潭是湖南老工業(yè)城市,。在醫(yī)保基金運轉(zhuǎn)壓力的倒逼之下,湘潭在湖南率先啟動醫(yī)保支付制度改革,先后推出醫(yī)保醫(yī)療費用專家評審,、總額控制結(jié)算辦法,、醫(yī)保醫(yī)師管理等醫(yī)保管理政策,打出整治過度醫(yī)療的組合拳,并初步形成醫(yī)、患,、保“三方共贏”的格局(5月17日長沙新聞網(wǎng)),。
過度醫(yī)療,是指過度檢查,、過度治療、過度用藥等行為,不僅違背醫(yī)學(xué)規(guī)范,也會帶來巨大的資源浪費和就醫(yī)負擔(dān),。作為時下看病貴最主要的表現(xiàn)形式,過度醫(yī)療早為人所詬病并成為久治不愈的頑疾,比如濫用心臟支架和濫用抗生素,還有“人均一年輸8瓶液”的大治療等,。2014年,中國社會科學(xué)院研究生院及社會科學(xué)文獻出版社共同編寫的《醫(yī)改藍皮書:中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革報告(2014-2015)》顯示,醫(yī)改多年來,政府醫(yī)療衛(wèi)生支出每年增加超過20%。不過從統(tǒng)計數(shù)據(jù)看,政府對醫(yī)療衛(wèi)生的巨大投入并未減輕個人的直接負擔(dān),個人絕對衛(wèi)生支出仍在逐年上漲,。
遏制過度醫(yī)療行為,讓醫(yī)療負擔(dān)回歸常態(tài)和合理,是當(dāng)前亟待解決的問題,也是醫(yī)改必須突破的難題,。為此很多地方進行了不同的嘗試,但效果都差強人意。湘潭市向過度醫(yī)療行為打出組合拳后,收到的效果可謂立竿見影,實現(xiàn)了醫(yī)保住院費用增長速度與住院次均費用“雙下降”,作為最重要的檢驗指標,這一成績的取得殊為難得,。因而,解剖“湘潭經(jīng)驗”,從中找到規(guī)律性的東西,無論對鞏固當(dāng)?shù)蒯t(yī)改成果,還是指導(dǎo)其他地方的醫(yī)療改革都大有裨益,。
其實,遏制過度醫(yī)療行為說難也難,說不難也不難,關(guān)鍵在于要剝離利益關(guān)聯(lián),對其實行有效的監(jiān)督。囿于醫(yī)療本身的專業(yè)性,監(jiān)管層要對其成本實行控制并不容易,就需要第三方機構(gòu)的介入和參與把關(guān),才能讓監(jiān)督更具有效力,。否則沒有成本的控制與核實,政府的投入再多也會被醫(yī)療的逐利性所蠶食,并最終轉(zhuǎn)嫁成患者的就醫(yī)負擔(dān),。相反,有了精細化的成本控制和總額限制之后,“用專業(yè)控制專業(yè)”才會讓醫(yī)療逐利的沖動被控制。
“湘潭模式”是一套政策組合拳,包括醫(yī)保醫(yī)療費用專家評審,、總額控制結(jié)算辦法,、醫(yī)保醫(yī)師管理等綜合性政策,其中總額控制、病種控制和醫(yī)師管理在其他地方已成為常態(tài),然而醫(yī)療費用專家評審,卻體現(xiàn)了“第三方監(jiān)督”的作用,給過度醫(yī)療安裝了一道最有效的“防護欄”,。眾所周知,對于是否屬于過度醫(yī)療,非專業(yè)的監(jiān)管部門并不能作出明確的判斷,什么項目該檢查,、什么不能檢查、治療方案是否合理,、有無違背常規(guī)指南,都需要進行專業(yè)審查之后作出專業(yè)評判,。否則監(jiān)管如果“睜眼瞎”,過度醫(yī)療行為就會有恃無恐。
在一些醫(yī)保制度比較成熟的國家,第三方力量控制醫(yī)療費用已成常態(tài),。通常情況下,以患者,、醫(yī)療協(xié)會或者醫(yī)保機構(gòu),在進行醫(yī)療服務(wù)買單之前,會組織專業(yè)組織、人員對醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)進行鑒定,確定其提供服務(wù)和收取費用的合理性,避免過度醫(yī)療的成本轉(zhuǎn)嫁給自己,。湘潭啟動“背對背”評審制度以后,既可以解決“外行管理內(nèi)行”的業(yè)務(wù)困境,又可以砍斷利益尋租的鏈條,對醫(yī)療負擔(dān)實現(xiàn)嚴格的把關(guān),。
同時,再輔以總額控制結(jié)算、醫(yī)保醫(yī)師管理等措施,一方面既可以做到從總額上控制醫(yī)療費用的過度增長,為內(nèi)部挖潛創(chuàng)造條件,并以此倒逼醫(yī)療機構(gòu)在提高資金效率上下功夫;另一方面又可以在醫(yī)生資源常態(tài)化管理的基礎(chǔ)上,不斷提升其從業(yè)道德和業(yè)務(wù)能力,提高其主動性和積極性,為全面遏制過度醫(yī)療,奠定堅實基礎(chǔ),。
