�,。玻埃保蹦晔轻t(yī)改攻堅年,，需要進一步厘清改革思路，增進改革共識,，加大財政投入力度，完善政策補償機制,，重點控制費用的不合理增長,，解決群眾“看病貴”問題,。
公立醫(yī)院是體現(xiàn)衛(wèi)生事業(yè)公益性的重要載體，是群眾看病就醫(yī)的主要場所,，也是此次醫(yī)改的重要“戰(zhàn)場”。２０１１年是完成醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革三年任務的攻堅之年,，更是公立醫(yī)院改革試點提速的關鍵一年,。在這改革攻堅時期,，需要進一步厘清改革思路,，增進改革共識，把握好實施路徑,，抓好改革重點,，以加快完善財政投入政策和補償機制為抓手，統(tǒng)籌推進公立醫(yī)院體制機制綜合改革。
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改革思路：上下聯(lián)動，外加壓力,，內(nèi)增活力,，重塑激勵 |
公立醫(yī)院改革是我國醫(yī)改中公認的難點,，其長期性,、復雜性和艱巨性不容低估，也因此被視為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深水區(qū),。２０１１年的改革任務就是要加快統(tǒng)一認識,，增進共識，將改革思路和政策細化到具體政策舉措和操作規(guī)程上,，貫徹到具體的改革實踐中,。
一是上下聯(lián)動。核心內(nèi)容是要把公立醫(yī)院改革與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構改革統(tǒng)籌考慮,。建立公立醫(yī)院與基層衛(wèi)生機構之間長期穩(wěn)定的分工協(xié)作機制,，加強縣級醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的支持。采取簽訂長期合作協(xié)議等多種形式,，綜合運用醫(yī)保支付,、醫(yī)藥服務價格調(diào)整,、財政投入等政策，鼓勵大醫(yī)院醫(yī)生到基層出診,，逐步形成基層首診、分級醫(yī)療,、雙向轉(zhuǎn)診的格局,。
二是要外加壓力。沒要壓力就沒有改革進步的動力,。強化區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,，新增醫(yī)療資源應優(yōu)先考慮社會資本，鼓勵社會力量辦醫(yī),，使民營醫(yī)院在稅收,、醫(yī)保定點等方面享受與公立醫(yī)院同等的“國民待遇”，促進醫(yī)療服務的有序競爭,，以形成對公立醫(yī)院的“倒逼”機制,，促使改革必須推進，不改革就沒有發(fā)展,，不改革就要被淘汰,。
三要內(nèi)增活力。加快事業(yè)單位改革步伐,，落實醫(yī)院的獨立法人自主地位,，賦予公立醫(yī)院人事管理權和收入分配權，加快內(nèi)部用人制度,、收入分配制度改革,，形成“能上能下、能進能出”的用人機制和“能者多勞,、多勞多得”的分配機制,，激發(fā)醫(yī)療機構強化內(nèi)部管理，合理控制醫(yī)療服務成本,，提高服務效率和質(zhì)量的“內(nèi)生增長”之路,。
四要重塑激勵，強化動力,。公立醫(yī)院運行最大的弊端是利益相關方缺乏正向的激勵機制：醫(yī)生“行醫(yī)”的價值得不到充分體現(xiàn),，只能靠以藥加成養(yǎng)醫(yī)，甚至走上開大處方,、吃藥品回扣等畸形道路上,，使得國家財政、醫(yī)�,；鸷突颊邽榇吮池摿瞬缓侠淼母哳~費用,。很顯然,，這是一個各方皆輸?shù)牟┺母窬帧Ｒ虼�,，必須多管齊下,，重塑激勵機制，正視并保障醫(yī)務人員的合理利益,，滿足其“經(jīng)濟人”與“社會人”的雙重需求,。
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改革路徑：整體設計，綜合改革,，統(tǒng)籌推進 |
公立醫(yī)院改革是一項復雜的系統(tǒng)工程,，涉及醫(yī)療衛(wèi)生服務供給方、需求方,、管理方,、保障方等各方利益的再調(diào)整，涉及管理體制,、治理結(jié)構,、人事和分配制度、付費機制,、監(jiān)管機制等諸多方面,。攻克公立醫(yī)院改革堡壘，必須要在體制機制綜合改革等重點難點問題上狠下功夫,，取得突破,。單一環(huán)節(jié)的改革難以奏效，單就某方面“頭痛醫(yī)頭,、腳痛醫(yī)腳”,，不但無助于從根源上解決公立醫(yī)院體制機制存在的問題，而且相關成本的轉(zhuǎn)嫁將進一步加大政府和社會的負擔,，加劇“看病難,、看病貴”的問題。推進公立醫(yī)院改革,，需要打破舊有的利益格局,，建立職能邊界清晰、權利責任明確,、激勵約束有效的新的機制,。公立醫(yī)院改革的重點不是單一方面的單兵突進，而是體制機制的綜合改革,。
因此,，在改革路徑的把握上，必須整體設計,，綜合改革,，協(xié)同推進,。綜合改革的核心內(nèi)容是要以“管辦分開、政事分開,、醫(yī)藥分開,、營利性和非營利性分開”為指導思想，深化公立醫(yī)院管理體制改革,，完善公立醫(yī)院法人治理機制,，改革補償機制，實施醫(yī)療機構分類管理制度,。進行以人事管理和收入分配、績效考核,、優(yōu)質(zhì)護理服務,、支付方式、調(diào)整醫(yī)療服務價格,、實施臨床路徑,、推進信息化建設等為重點的綜合改革試點。
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財政投入：加大力度,，明確重點,，創(chuàng)新機制 |
政府既要加大投入力度，更需要在明確投入重點,、創(chuàng)新投入機制,、優(yōu)化投入方式上下功夫。
一是加大資金投入支持,。２０１０年,，中央財政補助地方醫(yī)療衛(wèi)生的１２１７億元專款中,，安排推進公立醫(yī)院改革試點３．２億元,。今年，各級政府要加大公立醫(yī)院改革投入,，落實公立醫(yī)院財政補助政策,，積極支持建立公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作機制、公立醫(yī)院體制機制綜合改革,、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和醫(yī)院信息化建設,。
二是明確重點，清晰厘定財政補助公立醫(yī)院的項目范圍,。根據(jù)醫(yī)改方案,，財政對于公立醫(yī)院的投入職責，主要涵蓋六個方面：一是支持公立醫(yī)院的基本建設費用,，二是支持公立醫(yī)院的大型設備購置費用,，三是支持公立醫(yī)院的重點學科發(fā)展費用,，四是支持公立醫(yī)院符合國家規(guī)定的離退休人員費用，五是對公立醫(yī)院的政策性虧損給予補償,，六是對公立醫(yī)院承擔的公共衛(wèi)生任務給予專項補助,，如政府指定的緊急救治、援外,、支農(nóng),、支邊等公共服務經(jīng)費。另外,，政府還將支持公立醫(yī)院管理體制,、運行機制和監(jiān)管機制的改革，積極探索政事分開,、管辦分開,、醫(yī)藥分開的多種實現(xiàn)形式，支持公立醫(yī)院逐步取消藥品加成,。
三是創(chuàng)新投入機制,，優(yōu)化投入方式。政府衛(wèi)生投入的績效很大程度上取決于衛(wèi)生投入效率,，而效率又在很大程度上取決于投入方式和管理機制,。因此，為提高資金使用效率,，應遵從“成本—效益”原則,，切實轉(zhuǎn)變衛(wèi)生投入方式。一方面,，要大力推廣政府購買服務,，直接補助需方等多種形式，變“養(yǎng)人辦事”為“辦事養(yǎng)人”,，提高政府投入的效率,；另一方面，對公立醫(yī)院主要以服務量和工作績效的考核情況來進行補償,，體現(xiàn)促進效率和獎懲分明的激勵性原則,。新的機制要著力引導醫(yī)院和醫(yī)務人員應主要通過增加服務數(shù)量、改善服務質(zhì)量,、合理降低患者醫(yī)藥費用負擔來獲得合理的報酬,，實行“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”,。要加強和優(yōu)化考核,，主要考核醫(yī)療衛(wèi)生機構的任務完成情況，并以產(chǎn)出性和結(jié)果性考核指標為主,，在此基礎上核定政府應給予的投入補助,。
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補償新機制：一個取消,，一個增設，一個調(diào)整 |
在完善補償機制方面,，核心是要改革以藥補醫(yī)機制,。總體要求是要圍繞“一個取消,、一個增設,、一個調(diào)整”，建立公立醫(yī)院費用補償?shù)男聶C制,，即逐步取消藥品加成,，對公立醫(yī)院由此而減少的合理收入，采取增設藥事服務費,、調(diào)整部分技術服務收費標準等措施,，通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補償。
一是穩(wěn)妥地增設藥事服務費,。藥事成本的科學核算，涉及到藥房直接成本核算和間接成本的分攤,，再確定簡便易行的收取方法,。藥事服務費納入基本醫(yī)療保障支付范圍，同時鼓勵以收付費制度改革為切入點解決以藥補醫(yī)問題,。在增設藥事服務費的過程中,，應配套建立相應的監(jiān)管制度，避免分解處方等“上有政策,、下有對策”的問題,，并要防止
“增設藥事服務費”
成為“取消藥品加成”的變相替換。
二是合理調(diào)整醫(yī)療服務價格,。按照總量控制,、結(jié)構調(diào)整的原則，合理調(diào)整體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的醫(yī)療服務價格,；政府出資購置的公立醫(yī)院大型設備按扣除折舊后的成本制定檢查價格,；植（介）入類醫(yī)用耗材實行集中招標采購，以�,。▍^(qū),、市）為單位逐步推開；加強醫(yī)用耗材的價格管理,。所有醫(yī)療機構都要采取適當方式公示藥品,、醫(yī)用耗材價格和醫(yī)療服務收費標準。研究制定改革醫(yī)療服務收費方式的指導意見,，開展按病種等收費方式改革試點,，探索有利于控制費用,、公開透明、方便操作的醫(yī)療服務收費方式,。
在落實經(jīng)常性運行經(jīng)費的補償機制外,，政府還應對公立醫(yī)院基本建設和大型設備購置、重點學科發(fā)展,、符合國家規(guī)定的離退休人員費用,、歷史債務化解和政策性虧損等方面安排專項補貼和給予投入保障。
公立醫(yī)院是群眾“看病貴”問題反映最為強烈的矛盾集合點,。因此,，必須要把控制費用的不合理增長放在公立醫(yī)院改革的突出位置。２０１１年全國衛(wèi)生工作會議特別強調(diào),，在公立醫(yī)院改革試點中,，要把控制費用作為今年的一項重要任務，重點控制不合理用藥,、不合理檢查以及一些重點�,？漆t(yī)療費用較快上漲的現(xiàn)象。
具體手段包括：探索多種基本醫(yī)療保障付費方式改革,，大力推行按人頭付費,、按病種付費、總額預付等多種支付方式,；探索由基本醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與公立醫(yī)院通過談判方式確定服務范圍,、支付方式、支付標準和服務質(zhì)量要求,；嚴格考核基本醫(yī)療保障藥品目錄備藥率,、使用率及自費藥品控制率等指標；盡快在公立醫(yī)院實施基本藥物制度,，完善藥品集中招標采購辦法,，推進一般醫(yī)用耗材集中招標采購，在保證質(zhì)量的情況下降低采購成本和采購價格,；強化醫(yī)院財務管理,，實施成本核算與控制，提高資源利用效率,；加強醫(yī)藥費用的監(jiān)管控制,，將相關費用增長率和藥費占比等指標，納入公立醫(yī)院目標管理責任制和績效考核范圍,。