5月17日,，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)意見(jiàn)》)在中國(guó)政府網(wǎng)發(fā)布,，引起廣泛關(guān)注。
目前分布在我國(guó)各地的約6800家城市公立醫(yī)院,，是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體,。“這些公立醫(yī)院的改革是醫(yī)改中最難啃的‘硬骨頭’,�,！眹�(guó)務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人接受記者采訪時(shí)表示。
這項(xiàng)改革的難點(diǎn)具體是什么?在推進(jìn)醫(yī)改的過(guò)程中,，醫(yī)院,、醫(yī)護(hù)人員和普通百姓又能獲得怎樣的益處?這位負(fù)責(zé)人對(duì)此作出解讀。
目標(biāo)一：破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制 以藥補(bǔ)醫(yī)是突破口
在我國(guó),，城市公立醫(yī)院在基本醫(yī)療服務(wù)提供,、急危重癥和疑難病癥診療、培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生人才等方面,，發(fā)揮著重要的,、不可替代的作用，是能否解決群眾看病難,、看病貴問(wèn)題的主戰(zhàn)場(chǎng),。
這位負(fù)責(zé)人指出，由于城市公立醫(yī)院改革涉及管理體制,、運(yùn)行機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、人事分配制度等諸多方面,，既需要公立醫(yī)院內(nèi)部綜合改革,，又需要外部改革配合支持，還要與醫(yī)保制度,、藥品供應(yīng)保障,、基層綜合改革等工作緊密銜接，是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程,。
為探索改革路徑,，2010年，國(guó)家在17個(gè)城市啟動(dòng)公立醫(yī)院改革試點(diǎn),，2014年試點(diǎn)城市擴(kuò)大到34個(gè),。這些試點(diǎn)城市陸續(xù)作了一些有益的探索。
“在這輪改革中,，破除公立醫(yī)院的逐利機(jī)制是基本目標(biāo)之一,。”他強(qiáng)調(diào),，不論怎么改革,，公平可及、群眾受益始終是出發(fā)點(diǎn),。破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制的抓手在那里?這位負(fù)責(zé)人指出,，破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制是扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院逐利行為的突破口，也是深化城市公立醫(yī)院改革必須要解決的首要問(wèn)題,�,！笆紫缺仨毴∠幤芳映桑瑢⒐⑨t(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi),、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道,，并同步實(shí)行綜合改革�,！�
改革藥品采購(gòu)機(jī)制是切斷以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制利益鏈的重要環(huán)節(jié),。當(dāng)前藥品和耗材費(fèi)用虛高是加重群眾看病負(fù)擔(dān)和醫(yī)院運(yùn)行成本的重要因素。這位負(fù)責(zé)人表示,，國(guó)際和國(guó)內(nèi)的實(shí)踐充分證明,，實(shí)行“招采合一、量?jī)r(jià)掛鉤,、雙信封制”的集中招標(biāo)采購(gòu)辦法,，有利于切斷以藥補(bǔ)醫(yī)利益鏈條，有利于降低藥品虛高價(jià)格,�,！疤貏e是通過(guò)降低藥品和耗材虛高價(jià)格,，能夠有效擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的空間，為破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制,、建立新的運(yùn)行機(jī)制奠定基礎(chǔ),。”
這位負(fù)責(zé)人表示,，試點(diǎn)城市要在2015年制定出臺(tái)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革方案,，原則是既要體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，又要兼顧患者和醫(yī)保的承受能力,�,！罢{(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不僅僅補(bǔ)償取消藥品加成所造成的損失，而且也是補(bǔ)償新機(jī)制的運(yùn)行成本,。因此,，要進(jìn)行詳細(xì)測(cè)算、統(tǒng)籌考慮,�,！�
目前，我國(guó)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師近300萬(wàn)人,，如何調(diào)動(dòng)他們的積極性?他表示,，人事分配制度改革的核心就是要將堅(jiān)持公益性和調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性統(tǒng)一起來(lái)，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度,�,！肮⑨t(yī)院改革就是既要打破‘大鍋飯’，又要堅(jiān)決切斷醫(yī)務(wù)人員收入和藥品,、檢查,、耗材等收入之間的掛鉤機(jī)制，通過(guò)科學(xué)的薪酬制度和相配套的激勵(lì)機(jī)制,，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員更好地為百姓服務(wù),。”
這位負(fù)責(zé)人還指出,，政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政補(bǔ)貼以及公立醫(yī)院運(yùn)用信息化手段加強(qiáng)精細(xì)化管理也很重要,。
目標(biāo)二：改變大醫(yī)院人滿(mǎn)為患、基層醫(yī)院門(mén)庭冷落的現(xiàn)狀
這位負(fù)責(zé)人談到這次改革的另一個(gè)目標(biāo)：要構(gòu)建一個(gè)布局合理,、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系,，引導(dǎo)形成合理有序的分級(jí)診療和就醫(yī)格局，讓群眾更好地獲得安全,、有效,、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),。
他指出,，目前公立醫(yī)院資源的分布不均衡,，各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各自為戰(zhàn)的現(xiàn)象突出。如何引導(dǎo)大醫(yī)院醫(yī)療資源“下沉”,、提高基層醫(yī)院醫(yī)療水平,，引導(dǎo)形成一個(gè)合理的就醫(yī)格局是一個(gè)重要問(wèn)題。他介紹,，分級(jí)診療服務(wù)模式是一個(gè)很好的辦法�,？梢园凑諊�(guó)家有關(guān)政策要求,，在試點(diǎn)城市構(gòu)建基層首診、雙向轉(zhuǎn)診,、急慢分治,、上下聯(lián)動(dòng)的診療模式。
落實(shí)基層首診是分級(jí)診療的基礎(chǔ),。他介紹,，要逐步讓城市公立醫(yī)院通過(guò)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和全科醫(yī)生預(yù)約掛號(hào)和轉(zhuǎn)診服務(wù)號(hào)源，上級(jí)醫(yī)院對(duì)經(jīng)基層和全科醫(yī)生預(yù)約或轉(zhuǎn)診的患者提供優(yōu)先接診,、優(yōu)先檢查,、優(yōu)先住院等服務(wù)�,！暗�2015年底,，預(yù)約轉(zhuǎn)診占公立醫(yī)院門(mén)診就診量的比例要提高到20%以上，減少三級(jí)醫(yī)院普通門(mén)診就診人次,�,！�
根據(jù)《指導(dǎo)意見(jiàn)》，這位負(fù)責(zé)人還表示,，各地要制定常見(jiàn)病種出入院標(biāo)準(zhǔn)和雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn),，實(shí)現(xiàn)不同級(jí)別和類(lèi)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間有序轉(zhuǎn)診，重點(diǎn)暢通患者向下轉(zhuǎn)診渠道,，鼓勵(lì)上級(jí)醫(yī)院出具治療方案,，在下級(jí)醫(yī)院或基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施治療;推進(jìn)急慢分治格局的形成，在醫(yī)院,、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和慢性病長(zhǎng)期照護(hù)機(jī)構(gòu)之間,，建立起科學(xué)合理的分工協(xié)作機(jī)制等等。
分級(jí)診療工作一旦順利推進(jìn),，百姓會(huì)逐漸根據(jù)自己的需要理性選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診,。為此，這位負(fù)責(zé)人強(qiáng)調(diào),，要用醫(yī)保政策來(lái)推動(dòng)分級(jí)診療工作;到2015年底前,，試點(diǎn)城市要結(jié)合分級(jí)診療工作推進(jìn)情況,，明確促進(jìn)分級(jí)診療的醫(yī)保支付政策，對(duì)沒(méi)有按照轉(zhuǎn)診程序就醫(yī)的,，降低醫(yī)保支付比例或按規(guī)定不予支付;完善不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保差異化支付政策;適當(dāng)拉開(kāi)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線(xiàn)和支付比例差距,，對(duì)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線(xiàn)。
《指導(dǎo)意見(jiàn)》明確,，2015年試點(diǎn)城市將增加到100個(gè),，2017年所有地級(jí)以上城市都將全面推開(kāi)公立醫(yī)院改革。這位負(fù)責(zé)人表示,，要堅(jiān)持改革聯(lián)動(dòng)原則,，推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保,、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革,，強(qiáng)化公立醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作和上下聯(lián)動(dòng)，與社會(huì)辦醫(yī)協(xié)調(diào)發(fā)展,，避免出現(xiàn)改革“孤島”;要堅(jiān)持分類(lèi)指導(dǎo)原則,，針對(duì)不同地區(qū)、不同層級(jí)的公立醫(yī)院,，在醫(yī)保支付,、價(jià)格調(diào)整、績(jī)效考評(píng)等方面進(jìn)行差別化的指導(dǎo),。
