隨著醫(yī)保覆蓋面的全民擴(kuò)容,，醫(yī)�,；鹬Ц秹毫Τ掷m(xù)增大，各種違法違規(guī)套取醫(yī)�,；鸬默F(xiàn)象較為突出,，原有的醫(yī)保管理方式在適應(yīng)目前醫(yī)保基金結(jié)算和監(jiān)管等方面顯得乏力,。有鑒于此,，杭州、湛江等地建立并依托“醫(yī)�,；鹬悄芄芾砥脚_”,，創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管方式，遏制了騙保,、欺詐等多年根治不愈的醫(yī)保亂象,，同時對“過度醫(yī)療”、“大處方”等筑起了“規(guī)則篩查”大網(wǎng),，使醫(yī)保作為撬動公立醫(yī)院改革,、藥品流通體制改革的支點(diǎn)作用初顯,。
醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)容監(jiān)管面臨挑戰(zhàn)
隨著醫(yī)保覆蓋面的全民擴(kuò)容,，一方面醫(yī)�,；鹬С鰤毫υ龃螅硪环矫娓鞣N違法違規(guī)套取醫(yī)�,；鸬膯栴}較為突出,。記者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，原有的醫(yī)療保險管理手段在適應(yīng)目前醫(yī)�,；鸾Y(jié)算和監(jiān)管等方面顯得乏力,，醫(yī)保監(jiān)管方式亟待進(jìn)一步創(chuàng)新。
“目前醫(yī)保監(jiān)管的主要矛盾是能力與發(fā)展跟不上,�,！闭憬∪松鐝d醫(yī)保處處長胡長恩說，浙江省醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)與編制按500萬參保人數(shù)設(shè)置,，但截至去年,，浙江省歸屬人保部門的醫(yī)保參保人數(shù)達(dá)到近4000萬人。
醫(yī)保擴(kuò)容后城鎮(zhèn)參保人數(shù)趨于穩(wěn)定,，籌資增速明顯下降,，醫(yī)保基金支出壓力增大,。根據(jù)財政部公布的2013年社�,；痤A(yù)算編制情況，2013年全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)�,；鹗杖腩A(yù)計達(dá)6189億元,，同比增長11.2%，低于過去五年20%左右的平均增速,。
在醫(yī)�,；鹬С鰤毫θ赵龅那闆r下，一些地區(qū)不同程度存在著過度診療,、重復(fù)用藥等過度醫(yī)療服務(wù)行為,，以及冒名、虛假就醫(yī),、掛床,、分解住院、刷卡套現(xiàn),、倒賣藥品等醫(yī)保欺詐違規(guī)行為,。
復(fù)旦大學(xué)社保研究中心研究員封進(jìn)認(rèn)為，醫(yī)院和醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用是后付制,，醫(yī)生主導(dǎo)費(fèi)用有牟利沖動,，是當(dāng)下過度診療的主要原因。醫(yī)保覆蓋后，患者因?yàn)槟軋箐N,，也就會更多地去看病,。這些都會導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用支出不合理增長，給醫(yī)�,；饚盹L(fēng)險,。
對于侵蝕醫(yī)保基金安全的行為,，據(jù)一些業(yè)內(nèi)人士反映,，醫(yī)院方面主要表現(xiàn)為：要求病人辦理“假出院”手續(xù)或讓未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的病人出院，簡單機(jī)械地限制病人住院天數(shù),；限制慢性病人用藥,、不配備病人治療必需藥品；過度使用醫(yī)保范圍外的藥品,、診療項(xiàng)目,、服務(wù)設(shè)施；甚至通過各種方式要求參保人員自費(fèi)承擔(dān)醫(yī)保范圍內(nèi)的藥品等問題,。
在患者方面,，杭州、湛江等地醫(yī)保工作人員反映,，除有明顯作案意圖的騙保,、套保行為之外，還存在人為超量開藥,、“掛床住院”等多種方式,。甚至在部分地區(qū)還出現(xiàn)了個別農(nóng)民利用熟人、親戚關(guān)系借用他人的醫(yī)保證件,，偽造虛假醫(yī)療手續(xù)報銷,。
記者調(diào)研發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)地區(qū)還在沿用按項(xiàng)目付費(fèi)的后付制醫(yī)保支付方式,，最大的弊端在于無法約束醫(yī)療服務(wù)提供者誘導(dǎo)參保人購買服務(wù)的行為,，從而導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用居高不下。一些業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為,，當(dāng)前醫(yī)保覆蓋面不斷擴(kuò)大,，監(jiān)管機(jī)制卻沒有相應(yīng)跟進(jìn)完善，導(dǎo)致騙保,、套保者有恃無恐,、“灰色利益鏈”延伸固化，而醫(yī)保部門取證難度大,，執(zhí)法手段還是依靠現(xiàn)場檢查,。
構(gòu)建全新監(jiān)管體系構(gòu)筑“大網(wǎng)”規(guī)范診療
適應(yīng)癥審核、階梯用藥審核、用法用量審核,、重復(fù)用藥審核,、安全用藥審核、大型檢查陽性率,、抗生素合理應(yīng)用……一系列圍繞“處方即時審核”為中心的醫(yī)保監(jiān)管體制機(jī)制建設(shè),，正在杭州,、湛江等地悄然展開,，其抓手是全面推行“醫(yī)保基金智能管理系統(tǒng)”,。
這一系統(tǒng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳的全部醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)和明細(xì)項(xiàng)目數(shù)據(jù)進(jìn)行比對,、篩選，通過“報銷規(guī)則”的應(yīng)用,，排查不符合醫(yī)保支付規(guī)定,、需要人工進(jìn)一步核查的費(fèi)用明細(xì)；通過“臨床規(guī)則”的應(yīng)用,，協(xié)助排查日常診療和用藥的合理性選用問題,。
目前，杭州實(shí)施的規(guī)則為38個,，其中,，34個為“報銷規(guī)則”，4個為“臨床規(guī)則”,�,！皥箐N規(guī)則”主要是杭州市醫(yī)保政策、三大醫(yī)保報銷目錄,，諸如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險住院次均費(fèi)用,、平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用,、藥品費(fèi)用占總費(fèi)用的比例,、自費(fèi)費(fèi)用占總費(fèi)用比例、住院次均費(fèi)用的關(guān)鍵指標(biāo),。
杭州市醫(yī)保信息中心負(fù)責(zé)人說,，按照“報銷規(guī)則”，對于參保人員頻繁取藥,、提前取藥,、門診頻次異常等，超過限定療程,、醫(yī)用材料與治療項(xiàng)目不符合等現(xiàn)象,，系統(tǒng)都會發(fā)現(xiàn)。
“臨床規(guī)則”是以臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)來審核每一份治療方案。從藥品,、診療項(xiàng)目,、材料的適應(yīng)癥限制、性別年齡用藥,、診療用藥禁忌限制,、病種常規(guī)診療及用藥劑量限制等方面，進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控,。
杭州醫(yī)保部門負(fù)責(zé)人表示,，該系統(tǒng)借鑒了國際上尤其是美國、加拿大近30年的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和積累,，結(jié)合本地區(qū)醫(yī)保,、醫(yī)藥等政策，旨在通過提高醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的單據(jù)審核效率,。
“我們現(xiàn)在能做到對每一份處方進(jìn)行實(shí)時審核,。”杭州市醫(yī)保信息中心有關(guān)人士表示,，杭州試行的醫(yī)保智能審核系統(tǒng),，能對海量報銷單據(jù)進(jìn)行智能化的逐單審核，尤其是對相對復(fù)雜的住院醫(yī)療行為和隱蔽比較深的欺詐違規(guī)行為,，能夠快速便捷的識別和自動智能審核,，節(jié)約了大量的人力物力。
目前,，新監(jiān)管方式的效果已顯現(xiàn),。杭州市醫(yī)保局局長謝道溥說：“9個多月來，重復(fù)用藥的問題單據(jù)減少45.8%,，中藥飲片超量的問題單據(jù)減少81.5%,，說明新的審核系統(tǒng)起作用了，最終節(jié)約了醫(yī)�,；鹬С�,。”
杭州,、湛江醫(yī)保試圖構(gòu)建全新的監(jiān)管系統(tǒng),，動力來自于全國醫(yī)保“擴(kuò)面”后的監(jiān)管壓力,�,！拔覀兡茏龅綄γ恳环萏幏竭M(jìn)行實(shí)時審核和扣費(fèi)�,！焙贾菔嗅t(yī)保信息中心有關(guān)人士表示,，杭州試行的醫(yī)保智能審核系統(tǒng),，能對海量報銷單據(jù)進(jìn)行智能化的逐單審核，尤其是對相對復(fù)雜的住院醫(yī)療行為和隱蔽比較深的欺詐違規(guī)行為,，能夠快速便捷的識別和自動智能審核,，節(jié)約了大量人力物力。
成為撬動公立醫(yī)院與藥品流通體制改革支點(diǎn)
杭州,、湛江等地探索運(yùn)用新的醫(yī)保監(jiān)管方式,，提升了醫(yī)保基金使用效率和規(guī)范醫(yī)療服務(wù),，得到專家學(xué)者,、醫(yī)生和醫(yī)保人員的認(rèn)可。鄭州,、�,？�,、荊州,、武漢等地區(qū)也開始逐步試點(diǎn)實(shí)施。一些專家認(rèn)為,，此項(xiàng)試點(diǎn)作為撬動公立醫(yī)院改革,、藥品流通體制改革的支點(diǎn)作用明顯，具有在全國進(jìn)一步推廣的借鑒意義,。
一是,，強(qiáng)化醫(yī)保監(jiān)控引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動控制成本。杭州,、湛江,、海口等地的醫(yī)保部門的負(fù)責(zé)人表示,，正因?yàn)橛辛藢I(yè)和技術(shù)手段方式,，醫(yī)保部門可以有理有據(jù)地對醫(yī)院診療行為進(jìn)行規(guī)范與引導(dǎo)。
二是,，有助建立“談判”機(jī)制,，合理劃分醫(yī)保“蛋糕”,。使醫(yī)保公共預(yù)算制度更加“公開,、透明”，推動形成醫(yī)師協(xié)會,、醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)會的廣泛參與的“談判”機(jī)制,。
三是醫(yī)保對醫(yī)療數(shù)據(jù)信息進(jìn)行研發(fā)分析仍需強(qiáng)化。醫(yī)保經(jīng)辦部門人員通過運(yùn)用醫(yī)保的智能監(jiān)管系統(tǒng),，既提高審核效率,，又增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)經(jīng)驗(yàn)積累,、數(shù)據(jù)精細(xì)統(tǒng)計等專業(yè)化監(jiān)管能力，使智能化醫(yī)�,；鸨O(jiān)控管理落到實(shí)處,。
